Понятие “афазия”. Классификация афазий

Системное расстройство различных форм речевой деятельности, возникающее при локальных поражениях коры и “ближайшей подкорки” левого полушария (у правшей) называется афазией. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры свой речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата и элементарных форм слуха. Лурия выделяет семь форм афазий. Первые пять связаны с выпадением афферентных (слухового, зрительного, кинестетического) звеньев речевой функциональной системы, остальные две - с выпадением эфферентного звена.

 

1. Сенсорная афазия. - Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария (у правшей) - 41-го, 42-го и 22-го полей (зоны Вернике). Артикуляция и оральные позы при сенсорной афазии сохранны, основа - нарушение фонематического слуха. В грубых случаях больные вообще не различают фонемы и не понимают обращенную к ним речь, отсутствует активная спонтанная устная речь. В менее грубых - не понимают зашумленную или быструю речь, т.е. речь в усложненных условиях, при параллельно 2 говорящих не расчленяют 2 потока речи, воспринимают слитно. В устной речи часто встречаются литеральные парафазии (замена звуков), реже - вербальные (замена целых слов). Резко затрудняется письмо под диктовку (при сохранном списывании), повторение услышанных слов, чтение (из-за невозможности контроля за правильностью своей речи).
2. Акустико-мнестическая афазия. - Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области - 21-е и частично 37-е поля. Фонематический слух остается сохранным, больной понимает обращенную речь, но не способен запомнить даже небольшой речевой материал - грубое нарушение слухоречевой памяти. Резкое снижение объема слухоречевой памяти (до 2 - 3 слов) приводит к вторичному непониманию длинных фраз и вообще устной речи. Затруднен поиск слов в активной устной речи, часты вербальные парафазии, речь этих больных скудна. Характерны повышения ретроактивного торможения (запоминания последних слов ряда), проактивного торможения (запоминания первых слов ряда), реминисценции. Больные с сенсорной и акустико-мнестической афазией компенсируют нарушения в речи, активно используя интонации, жестикуляцию, пытаясь с их помощью передать содержание высказывания.
3. Оптико-мнестическая афазия - Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задне-нижних отделов височной области, нижних отделов 21-го и 37-го полей. В этом случае больные не способны правильно называть предметы, пытаются дать им словесное описание, охарактеризовать функциональное назначение при том, что называние действий происходит относительно легко. При этом нарушении распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связь между зрительным образом предметов и их наименованием. С нарушением зрительных образов связана невозможность нарисовать даже элементарные объекты (при сохранности графических движений). При поражении коры затылочных областей могут возникать литеральная либо вербальная оптические алексии. При поражении правого полушария возникает односторонняя (левосторонняя) оптическая алексия, когда больной игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефекта; правосторонняя алексия встречается гораздо реже.
4. Афферентная моторная афазия - Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей), 40-го поля. Эта форма афазии связана с нарушением кинестетической речевой афферентации, поступления ощущений от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. Возникают нарушения произношения слов вследствие трудности различения близких артикулем (по типу литеральных парафазий). Больные не только неправильно произносят близкие артикулемы, но и неправильно воспринимают их, что ведет к вторичному нарушению функций слуховой системы. Нередко у этих больных нарушается и неречевой оральный праксис, но иногда афферентная моторная афазия может протекать на фоне полностью сохранного орального праксиса. При повторении близких в артикуляционном отношении гласных, согласных, при произнесении сложных слов больные фиксируют свои ошибки, но не могут исправить, их рот как бы не подчиняется волевым усилиям. Вследствие кинестетического дефекта вторично нарушаются письмо (как самостоятельное, так и под диктовку), причем затруднение артикуляции обычно ухудшает написание слов; при чтении привычные слова произносятся правильно, а сложные слова произносятся неверно, с литеральными заменами.
5. Семантическая афазия - Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТРО - области стыка теменных, височных и затылочных областей мозга (37-го и частично 39-го полей слева). При семантической афазии распадаются некоторые, строго определенные семантические категории, нарушается понимание грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные или “квазипространственные” отношения, - предлогов, слов с суффиксами, выражающими пространственные отношения, сравнительных отношений, конструкций родительного падежа, временных конструкций, выражений с логическими инверсиями, выражения с далеко разведенными логически связанными словами, предложения с переходящими глаголами, значение которых определяется контекстом или предлогом. Семантическая афазия часто связана с акалькулией, связанной с анализом пространственных отношений, выраженных в числе. В единый синдром с семантической афазией входят нарушения наглядно-образного мышления и конструктивного праксиса, что связано в выпадением пространственного фактора при поражении зоны ТРО.
6. Моторная эфферентная афазия - Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области - полей 44 и частично 45-го - зоны Брока. При полном разрушении зоны Брока больной не может произнести ни слова, лишь нечленораздельные звуки. Иногда в устной речи больного остается одно слово или словосочетание (эмбол), которое используется больным, как замена всех остальных слов (в сопровождении жестикуляции, с различной интонацией). При этом больной в определенной степени понимает обращенную к нему речь. При менее грубых поражениях звуковой анализ слова и возможность артикулировать различные звуки речи сохранны, однако страдает двигательная организация речевого акта («кинетическая мелодия»). Центральный дефект - затрудненность переключения с одного движения на другое, вследствие которого у больного возникают речевые персерверации в активной спонтанной речи, повторной речи и письме. Как результат возникает вторичное нарушение понимания речи и чтения.
7. Динамическая афазия - Динамическая афазия возникает при поражении областей, расположенных вблизи от зоны Брока - 9, 10 и 46-е поля. Речевая адинамия, или дефект речевой инициативы, проявляется в бедности речи больных, отсутствии самостоятельных высказываний, односложности в ответах на вопросы. Динамическая афазия протекает на фоне сохранности речевой моторики и понимания устной речи. В основе этой формы афазии лежит нарушение сукцессивной организации речевого высказывания - больные не могут составить даже простейшую фразу, не могут развернуто ответить даже на элементарные вопросы. Большие затруднения больные испытывают при продуцировании заданных ассоциаций; плохо актуализируют слова, обозначающие действие, причем глаголы актуализируются труднее, чем существительные (в отличие от оптико-мнестической афазии). Динамическая афазия связана прежде всего с нарушениями структуры внутренней речи - распад предикативной структуры, а отсюда - нарушения структуры внешней речи, разнообразные аграмматизмы.

Принципы диагностики афазий

1. Глобальная (тотальная) афазия

Этиология. Окклюзия внутренней сонной артерии или средней мозговой артерии, снабжающей доминантное полушарие (реже кровоизлияние, травма или опухоль), приводящая к обширному поражению лобной, теменной и верхней части височной долей.

Клинические проявления. Нарушаются все стороны понимания и продукции речи. Больной не может читать, писать и повторять слова, наблюдается ухудшение слухового восприятия. Речь сведена к минимуму и замедлена. Обычно наблюдаются гемиплегия, потеря чувствительности на половине тела и гомонимная гемианопсия.

 

1. Афазия Брока (моторная или замедленная афазия)

Этиология. Поражение коры затрагивает нижнюю фронтальную извилину (зону Брока) доминантного полушария, хотя кортикальные и субкортикальные зоны вдоль и вверх от латеральной (сильвиевой) борозды и островка также могут быть изменены. Моторная афазия обычно возникает в результате нарушений кровообращения в бассейне верхней фронтальной ветви средней мозговой артерии, реже изза опухоли, абсцесса, метастазов, субдуральной гематомы, энцефалита.

Клинические проявления. Речь редкая, медленная, с усилием, амелодичная, бедно артикулированная и в телеграфном стиле. У большинства больных имеются серьезные нарушения письменной речи. Понимание письменной и устной речи относительно сохранено. Больной осознает свой недостаток и явно фрустрирован. В случае обширных поражений могут развиваться спастический гемипарез и девиация глаз в сторону поражения. Чаще наблюдаются менее выраженные контралатеральные проявления слабости мышц лица и рук. Редко обнаруживается потеря чувствительности, зрительные поля остаются интактными. Обычным явлением бывает щечноязычная апраксия, в связи с чем у больных возникают трудности в имитационных движениях языка и губ, а также в выполнении этих движений по команде. Апраксия, затрагивающая ипсилатеральную кисть, может возникать изза вовлечения в процесс волокон мозолистого тела.

 

1. Афазия Вернике (сенсорная или беглая афазия)

Этиология. Эмболическая окклюзия нижних ветвей средней мозговой артерии доминантного полушария (реже кровоизлияние, опухоль, энцефалит, абсцесс) с поражением коры, располагающейся у задней части латеральной (сильвиевой) борозды.

Клинические проявления. Несмотря на то, что речь больного звучит грамматически правильно, мелодично и без усилия («бегло»), ее трудно понять изза путаницы в использовании слов, нарушения структуры предложения и применения временных форм, наличия неологизмов и парафазии. Особенно сильно нарушается понимание письменной и устной речи (чтение, письмо и повторение). Создается впечатление, что больной не осознает своих речевых недостатков. Сопутствующие клинические симптомы могут включать нарушения чувствительности, связанные с поражением теменной доли, и гомонимную гемианопсию. Двигательные расстройства редки.

 

1. Инструментальные исследования при афазии

КТ-сканирование или МРТ обычно определяют локализацию и природу поражения головного мозга. Ангиография помогает в точном определении специфических сосудистых синдромов.

12. Понятие функциональная асимметрия полушарий. Основные различия в стратегиях работы левого и правого полушарий; интегративная деятельность мозга.

Функциональная Асимметрия Полушарий Мозга – психофизиологическая предрасположенность левого и правого полушарий человеческого мозга по-своему воспринимать действительность и тем самым существенно усложнять индивидуальное мироотношение, накладывать особый отпечаток на деятельность религиозного, художественного, философского, нравственного и правового сознания.

Функциональные особенности левого полушария:

 

1. ведает логическим мышлением, знаковым восприятием действительности, аналитическим расчленением целого на элементы;
2. позволяет выявлять бинарные оппозиции: свет – тьма, черное – белое, добро – зло и т. д.;
3. от него исходят установки на активное изменение действительности, на внешнее преодоление ее противоречий и целеустремленное самоутверждение;
4. отвечает за эгоцентрические реакции индивидуального «я», за осознание им своей уникальности и самоценности;
5. ориентировано на будущее, строит футуристические прогнозы и рациональные модели возможных инноваций;
6. обеспечивает способности к интеллектуальным изысканиям.

Функциональные особенности правого полушария:

 

1. отвечает за образное мышление, за целостное восприятие объектов; позволяет одномоментно охватывать все имеющиеся в предмете связи;
2. не склонно к жестким противопоставлениям противоположностей, поскольку всегда замечает в них, кроме различий, еще и сходные черты; замечает не только полюса, но и весь спектр переходных состояний и промежуточных свойств;
3. от него исходят установки на созерцательное мироотношение, на адаптивное реагирование в отношении внешних раздражителей и внутреннее преодоление противоречивости сущего;
4. обеспечивает тяготение индивида не к эгоцентрическому, а к корпоративному жизневосприятию, к саморастворению «я в «мы»;
5. ориентировано на прошлое, на сохранение связей между ним и настоящим, на демонстрацию консервативных пристрастий, включающих уважительное отношение к традициям и обычаям старины;
6.  «курирует» наклонности к занятиям художественно-эстетической деятельностью. Данная функциональная асимметрия своеобразно проявилась в становлении двух типов нормативно-ценностного сознания – западного и восточного.

13. Синдром расщепленного мозга.

Синдром расщепленного мозга – совокупность нарушений психической деятельности, возникающих при перерезке комиссуральных нервных волокон, ведущих из одного полушария мозга в другое. Операцию комиссуротомии раньше назначали пациентам с тяжелыми формами эпилепсии, но в последние годы отказались от нее. Множество подобных случаев проанализировали Ф. Сперри и М. Газзанига. В результате перерезки мозолистого тела и др. комиссур возникает эффект конкуренции сознаний, т. е. одно полушарие не ведает, что происходит в другом. Напр., если пациенту с комиссуротомией без зрительного контроля дать на ощупывание предмет в левую руку, он не может назвать его, но может нарисовать. Если же предмет предъявляется в правую руку, наблюдается противоположный эффект – пациент может назвать его, но не может нарисовать.

14. Комплексный теменной синдром Герстмана.

Синдром Герстмана (синдром Герстмана-Шильдера, синдром угловой извилины) — неврологическое расстройство, которое характеризуется набором симптомов, указывающих на наличие поражения определённой области мозга. Назван в честь австрийского невролога Йозефа Герстмана.

Синдром Герстмана характеризуется пятью основными признаками:

1. Дисграфия / аграфия: затруднения в способности писать;

2. Дискалькулия / акалькулия: трудности в изучении или понимании математики;

3. Пальцевая агнозия: неспособность отличать пальцы рук;

4. Право-левая дезориентация.

 

Данное расстройство часто связывается с повреждениями в доминантном по речевой функции (обычно левом) полушарии головного мозга, в частности в угловой и надкраевой извилинах в месте соединения височной и теменной долей. Угловая извилина обычно участвует в переводе письменных визуальных образов и слов в значащую информацию, происходящем, например, в процессе чтения.

 

Первыми характерными симптомами синдрома являются сбой в памяти, далее развиваются прогрессирующая форма мозжечковой атаксии, признаки, схожая с паркинсонизмом. В завершении течения патологии к этим симптомам могут добавиться и приступы психоза, депрессивное состояние и резкая потеря в весе. Чаще всего проявляют себя мозжечковые нарушения, и в зависимости от локализации в головном мозге очага поражения, у пациента развивается паралич взора или же развитие глухоты, проблемы со зрением и слепота.

 

Основные проявления:

 

o пациент не способен правильно определять и различать между собой, где правая, а где левая сторона, условно делить собственное тело по вертикали и относить органы и системы к соответствующей стороне;

o у пациента наблюдается отсутствие расстройства в координации движений рук, сохраняется соответствующий уровень интеллекта, но при этом он полностью теряет способность писать;

o пациент не способен проводить элементарные математические операции – сложение и вычитание простых чисел;

o при синдроме Герстманна пациент не способен понимать и воспринимать написанные им слова и предложения – подобное состояние в медицине врачи называют алексией, для пациента написанное им – просто рисунок, так сказать каракули.

 

 

15. Определение и механизмы афазии.

 (Внизу есть табличка афазий по Лурии)

Афазия – расстройство ранее сформированной речевой деятельности, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться собственной речью и/или понимать обращенную речь. Проявления афазии зависят от формы нарушения речи; специфическими речевыми симптомами афазии являются речевые эмболы, парафазии, персеверации, контаминации, логорея, алексия, аграфия, акалькулия и др. Больные с афазией нуждаются в обследовании неврологического статуса, психических процессов и речевой функции. При афазии проводится лечение основного заболевания и специальное восстановительное обучение.

Механизмы афазии

Причинами афазии являются разнообразные органические нарушения речевых зон головного мозга в период уже сформировавшейся речи. При афазии наблюдаются повреждения в лобных, теменных, затылочных и височных долях коры головного мозга.

Причинами афазии являются:

o травмы головного мозга;

o воспалительные процессы мозга;

o опухоли мозга;

o сосудистые заболевания и нарушения мозгового кровообращения (инсульт).

Каждый этиологический фактор имеет свои особенности развития, и синдром, вызванный тем или другим фактором, может быть различным в разных стадиях течения основного заболевания. Так, при афазии, вызванной ростом опухоли – в отдаленный период – появляются различные симптомы, нередко корковые. Это может привести к нарушению интеллектуально-мнестических процессов и другим изменениям психики больных, не свойственным афазии, вызванной строго очаговым поражением мозга.

При сосудистом заболевании афазия может быть различной в зависимости от характера инсульта (геморрагического или ишемического), распространенности атеросклеротического процесса. Афазия, вызванная травмой головного мозга, характеризуется тем, что она более всего связана с очаговым поражением мозга. Ей часто свойственно хорошее обратное развитие, т.к. травматические поражения обычно встречаются у молодых людей с сохранными мозговыми сосудами и большими компенсаторными возможностями.

Итак, формы афазии, тяжесть дефекта и характер его протекания зависят от следующих факторов:

обширность очага поражения и его локализация;

характер нарушения мозгового кровообращения;

16. Классификация афазий Вернике‑Лихтгейма.

Классификация афазий Вернике-Лихтгейма выделяет (1) корковые (обусловленные поражением коркового центра речи), (2) транскортикальные (обусловленные перерывом связи между корковым центром речи и гипотетическим центром понятий) и (3) субкортикальные формы моторной и сенсорной афазии:
• корковая моторная афазия Брока (аналогична по проявлениям моторной афазии по классификации А.Р. Лурии);
• транскортикальная моторная афазия (по сути близка к динамической афазии);
• субкортикальная моторная афазия (близка к афферентной моторной афазии);
• корковая сенсорная афазия Вернике (соответствует акустико-гностической форме афазии по классификации А.Р. Лурии);
• транскортикальная сенсорная афазия (близка к акустико-мнестической афазии);
• субкортикальная сенсорная афазия (не имеет аналога в классификации А.Р. Лурии), при данной форме афазии имеет место грубое нарушение узнавания речевых звуков, полное непонимание речи окружающих при сохранности слуха на неречевые раздражители.

 

Афазии по Лурии:

 

17. Классификация афазий Лурия. (+ таблица сверху)

А. Р. Лурия различает шесть форм афазий: акустико-гностическая и акустико-мнестическая афазии, возникающие при поражении височных отделов коры головного мозга, семантическая афазия и афферентная моторная афазия, возникающие при поражении нижних теменных отделов коры головного мозга, эфферентная моторная афазия и динамическая афазия, возникающие при поражении премоторных и заднелобных отделов коры головного мозга (слева у правшей).

1. Акустико-гностическая сенсорная афазия

Нарушение понимания: на раннем этапе после инсульта или травмы при сенсорной афазии наблюдается полная утрата понимания речи: чужая речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства. Они могут быть возбуждены, подвижны, многоречивы. На более поздних этапах и при менее выраженных расстройствах наблюдается лишь частичное непонимание речи, подмена точного восприятия слова догадками: различные слова звучат для такого человека одинаково.

Нарушение экспрессивной речи: в связи с нарушением фонематического восприятия слышимой речи при акустико-гностической сенсорной афазии расстраивается слуховой контроль за своей речью. В результате этого в речи возникает множество литеральных и вербальных парафазии. На раннем этапе после инсульта или травмы речь больного может быть абсолютно непонятной для окружающих, так как она состоит из случайного набора звуков, слогов и словосочетаний, что получило название «жаргонафазии» или «речевой окрошки».

Нарушение чтения и письма: при чтении в речи человека с сенсорной афазией появляется множество литеральных парафазии, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, в связи с чем осложняется и понимание прочитанного. Однако чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии, так как оно осуществляется путем привлечения оптического и кинестетического контроля. Письменная речь при акустико-гностической афазии в отличие от чтения нарушается в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха.