Классификация агнозий по А. Р. Лурия.

Тактильная Агнозия (астереогноз)

При тактильной агнозии утрачивается способность узнать предъявленные предметы на ощупь при отсутствии отчетливых дефектов элементарных видов чувствительности (поверхностной и глубокой), а также определить качественную характеристику материала, из которого эти предметы сделаны.Различают два основных типа тактильной агнозии: тактильная предметная агнозия и тактильная агнозия текстуры объекта.а)

Тактильная предметная агнозия - при ощупывании с закрытыми глазами больные не узнают величину и форму предмета (ключа, расчески, монеты и т. д.), затрудняются в определении функционального назначения объекта. Особенно трудным является восприятие предметов с учетом трех мерной характеристики - не только по признакам длины и ширины предмета, но и по его толщине (игрушечные модели мебели, посуды; объемные геометрические фигуры). Нередко при ощупывании возникают тактильные парагнозии, например, ощупывая ключ, больной приходит к выводу, что это карандаш. Тактильное опознание предмета несколько облегчается при ограничении выбора.

Тактильная агнозия текстуры объекта - наблюдается либо вместе с тактильной предметной агнозией, либо в виде самостоятельного расстройства тактильного гнозиса. Нарушается способность определить путем ощупывания качество материала, из которого сделан предмет, его текстуру (дерево, металл, пластмасса, стекло и т. д.), характер поверхности предмета (шероховатость, гладкость), плотность объекта и т. д.. В качестве одной из форм тактильной агнозии рассматривается также "дермолексия" - своеобразное расстройство по типу тактильной алексии, когда больные затрудняются в узнавании букв и особенно цифр, рисунок которых воспроизведен тонким предметом на коже испытуемого. Нарушения тактильного гнозиса наиболее часто двусторонние, возникают при поражении средних и верхних отделов задней центральной извилины. Существуют также данные о возможности возникновения астереогноза при поражениях в области надкраевой извилины теменной доли и мозолистого тела. В последнем случае преобладает левосторонний дефект.

4. Предметная зрительная агнозия; агнозия на цвета. Симультанная и оптико-моторная агнозии. Локализация очагов поражения.

Предметная Агнозия

Нарушается зрительное узнавание отдельных предметов и их изображений при сохранном или умеренных расстройствах периферического зрения. Опознание предметов посредством тактильной чувствительности остается сохранным. В ряде случаев отмечается слабость оптических представлений - больные не в состоянии представить себе, как выглядит тот или иной объект (например, кофейник, Кремль, троллейбус). Предметная агнозия может иметь различную степень выраженности - от максимальной (агнозия реальных предметов) до минимальной (трудности опознания контурных изображений в зашумленных условиях или при наложении друг на друга). Возникает при поражении 2-й и 3-й затылочных извилин чаще левого полушария, а в некоторых случаях - при поражении обеих затылочных долей. Как правило, наличие развернутой предметной агнозии свидетельствует о двустороннем поражении затылочных систем. При поражении левого полушария больной перечисляет отдельные детали изображения, в то время как патологический процесс в правом полушарии приводит к полному отсутствию акта идентификации, хотя больной и может ответить на вопрос об отношении данного предмета к "живому - неживому", "опасному - неопасному", "теплому - холодному", "большому - маленькому", "голому - пушистому" и т.д. При правополушарных предметных агнозиях обычно более замедлен процесс идентификации объектов, но оценка схематических изображений при этом более точна по сравнению с реалистическими. Некоторые авторы указывают на роль в возникновении предметной агнозии патологии височных долей (преимущественно задне-височные поражения в базальных и конвекситальных отделах), но в их наблюдениях нет указаний на полную интактность затылочных долей.

 

Цветовая Агнозия

Утрачивается способность классифицировать цвета, подбирать одинаковые цвета или оттенки одного и того же цвета (особенно - коричневый, фиолетовый, оранжевый, пастельные тона). Они проявляются трудностями в дифференцировке смешанных. Кроме того, можно отметить нарушение узнавания цвета в реальном предмете - затруднения в задачах соотнести тот или иной цвет с определенным объектом (сказать, какого цвета трава, помидор, снег). Элементарные формы цветного зрения при этом не нарушаются - больные могут различать основные цвета, предъявляемые на отдельных карточках. Возникает преимущественно при поражении левой затылочной доли и прилегающих к ней областей. Вместе с тем имеются данные о вовлечении в процесс при этой форме агнозии левой теменно-височной области.

 

Симультанная агнозия

Обычно при симультанной агнозии нарушается возможность узнать и понять содержание сюжетной картины в целом. Правильно опознавая отдельные объекты и их детали на картине, больные не могут установить связи между ними, узнать смысл сюжета. Рассматривая серии картин, объединенных единым последовательно развивающимся сюжетом, больные не могут дать характеристику этому сюжету в динамике. В ряде случаев симптоматика симультанной ангозии сочетается с нарушением чтения слов при сохранности чтения отдельных букв.

Считается, что симультанная агнозия возникает при поражении передних отделов левой затылочной области (у правшей).

 

Оптико-моторная Агнозия (синдром Балинта)

Больной не в состоянии произвольно направить взор в нужном направлении, фиксировать взором заданную точку. Расстраивается также способность видеть одновременно более одного объекта или детали объекта. Воспринимается только один предмет, точнее, обрабатывается только одна оперативная единица зрительной информации, являющаяся в данный момент объектом внимания пациента. Например, в задании "поставить точку в центре круга" обнаруживается несостоятельность больного, так как требуется одновременное восприятие во взаимосвязи трех объектов: контура круга, центра его площади и кончика карандаша. Вольной же "видит" только один из них. Обычно нарушено движение глаз (атаксия взора). Р. Балинт, который впервые описал этот синдром, обозначил его как "психический паралич взора". Выделены 3 основных признака синдрома Балинта: психический паралич взора, оптическая атаксия, нарушение зрительного внимания. Вызывается двусторонним поражением затылочных долей.

 

5. Сущность агнозии индивидуальных различий; агнозия на лица, роль правого полушария.

Расстройства речи

Все виды речевых нарушений, рассматриваемых в клинико-педагогической классификации, можно разделить на 2 больших типа:

 

1. нарушения фонационного (голосообразующего) оформления произносительной стороны речи;
2. структурно-семантического системного нарушения речи.

Дизартрия — неясная, глухая, смазанная речь с носовым оттенком. Наиболее тяжелые формы дизартрии носят название анартрии, т. е. полной невозможности произносительной речи. Существует несколько видов дизартрии:

• псевдобульбарная дизартрия (повышенный мышечный тонус, ограниченность движения губ, языка, слюнотечение, речь смазанная);
• подкорковая дизартрия (характеризуется непроизвольно меняющимся мышечным тонусом в артикуляционной мускулатуре);
• мозжечковая дизартрия (имеет выраженную асинхронность артикуляции, голосообразования и дыхания, а также нарушения темпа и плавности речи).

Дизартрия нередко наблюдается у детей, страдающих церебральным параличом.

 

Заикание — это нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. Расстройство, как правило, развивается в возрасте 2–5 лет, когда происходит значительное усложнение фразовой речи, связанное с интенсивным формированием мышления, и ребенок начинает задавать много вопросов познавательного характера

Заикание подразделяется на невротическое и неврозоподобное. Причинам возникновения невротического заикания могут быть острые (шоковые и субшоковые) или подострые психические травмы — испуг, внезапное волнение, разлука с родителями, изменение привычного стереотипа: помещение в дошкольное детское учреждение, конфликтные отношения в семье, неправильное воспитание.

 

Принципы диагностики афазий

1. Глобальная (тотальная) афазия

Этиология. Окклюзия внутренней сонной артерии или средней мозговой артерии, снабжающей доминантное полушарие (реже кровоизлияние, травма или опухоль), приводящая к обширному поражению лобной, теменной и верхней части височной долей.

Клинические проявления. Нарушаются все стороны понимания и продукции речи. Больной не может читать, писать и повторять слова, наблюдается ухудшение слухового восприятия. Речь сведена к минимуму и замедлена. Обычно наблюдаются гемиплегия, потеря чувствительности на половине тела и гомонимная гемианопсия.

 

1. Афазия Брока (моторная или замедленная афазия)

Этиология. Поражение коры затрагивает нижнюю фронтальную извилину (зону Брока) доминантного полушария, хотя кортикальные и субкортикальные зоны вдоль и вверх от латеральной (сильвиевой) борозды и островка также могут быть изменены. Моторная афазия обычно возникает в результате нарушений кровообращения в бассейне верхней фронтальной ветви средней мозговой артерии, реже изза опухоли, абсцесса, метастазов, субдуральной гематомы, энцефалита.

Клинические проявления. Речь редкая, медленная, с усилием, амелодичная, бедно артикулированная и в телеграфном стиле. У большинства больных имеются серьезные нарушения письменной речи. Понимание письменной и устной речи относительно сохранено. Больной осознает свой недостаток и явно фрустрирован. В случае обширных поражений могут развиваться спастический гемипарез и девиация глаз в сторону поражения. Чаще наблюдаются менее выраженные контралатеральные проявления слабости мышц лица и рук. Редко обнаруживается потеря чувствительности, зрительные поля остаются интактными. Обычным явлением бывает щечноязычная апраксия, в связи с чем у больных возникают трудности в имитационных движениях языка и губ, а также в выполнении этих движений по команде. Апраксия, затрагивающая ипсилатеральную кисть, может возникать изза вовлечения в процесс волокон мозолистого тела.

 

1. Афазия Вернике (сенсорная или беглая афазия)

Этиология. Эмболическая окклюзия нижних ветвей средней мозговой артерии доминантного полушария (реже кровоизлияние, опухоль, энцефалит, абсцесс) с поражением коры, располагающейся у задней части латеральной (сильвиевой) борозды.

Клинические проявления. Несмотря на то, что речь больного звучит грамматически правильно, мелодично и без усилия («бегло»), ее трудно понять изза путаницы в использовании слов, нарушения структуры предложения и применения временных форм, наличия неологизмов и парафазии. Особенно сильно нарушается понимание письменной и устной речи (чтение, письмо и повторение). Создается впечатление, что больной не осознает своих речевых недостатков. Сопутствующие клинические симптомы могут включать нарушения чувствительности, связанные с поражением теменной доли, и гомонимную гемианопсию. Двигательные расстройства редки.

 

1. Инструментальные исследования при афазии

КТ-сканирование или МРТ обычно определяют локализацию и природу поражения головного мозга. Ангиография помогает в точном определении специфических сосудистых синдромов.

12. Понятие функциональная асимметрия полушарий. Основные различия в стратегиях работы левого и правого полушарий; интегративная деятельность мозга.

Функциональная Асимметрия Полушарий Мозга – психофизиологическая предрасположенность левого и правого полушарий человеческого мозга по-своему воспринимать действительность и тем самым существенно усложнять индивидуальное мироотношение, накладывать особый отпечаток на деятельность религиозного, художественного, философского, нравственного и правового сознания.

Функциональные особенности левого полушария:

 

1. ведает логическим мышлением, знаковым восприятием действительности, аналитическим расчленением целого на элементы;
2. позволяет выявлять бинарные оппозиции: свет – тьма, черное – белое, добро – зло и т. д.;
3. от него исходят установки на активное изменение действительности, на внешнее преодоление ее противоречий и целеустремленное самоутверждение;
4. отвечает за эгоцентрические реакции индивидуального «я», за осознание им своей уникальности и самоценности;
5. ориентировано на будущее, строит футуристические прогнозы и рациональные модели возможных инноваций;
6. обеспечивает способности к интеллектуальным изысканиям.

Функциональные особенности правого полушария:

 

1. отвечает за образное мышление, за целостное восприятие объектов; позволяет одномоментно охватывать все имеющиеся в предмете связи;
2. не склонно к жестким противопоставлениям противоположностей, поскольку всегда замечает в них, кроме различий, еще и сходные черты; замечает не только полюса, но и весь спектр переходных состояний и промежуточных свойств;
3. от него исходят установки на созерцательное мироотношение, на адаптивное реагирование в отношении внешних раздражителей и внутреннее преодоление противоречивости сущего;
4. обеспечивает тяготение индивида не к эгоцентрическому, а к корпоративному жизневосприятию, к саморастворению «я в «мы»;
5. ориентировано на прошлое, на сохранение связей между ним и настоящим, на демонстрацию консервативных пристрастий, включающих уважительное отношение к традициям и обычаям старины;
6.  «курирует» наклонности к занятиям художественно-эстетической деятельностью. Данная функциональная асимметрия своеобразно проявилась в становлении двух типов нормативно-ценностного сознания – западного и восточного.

13. Синдром расщепленного мозга.

Синдром расщепленного мозга – совокупность нарушений психической деятельности, возникающих при перерезке комиссуральных нервных волокон, ведущих из одного полушария мозга в другое. Операцию комиссуротомии раньше назначали пациентам с тяжелыми формами эпилепсии, но в последние годы отказались от нее. Множество подобных случаев проанализировали Ф. Сперри и М. Газзанига. В результате перерезки мозолистого тела и др. комиссур возникает эффект конкуренции сознаний, т. е. одно полушарие не ведает, что происходит в другом. Напр., если пациенту с комиссуротомией без зрительного контроля дать на ощупывание предмет в левую руку, он не может назвать его, но может нарисовать. Если же предмет предъявляется в правую руку, наблюдается противоположный эффект – пациент может назвать его, но не может нарисовать.

14. Комплексный теменной синдром Герстмана.

Синдром Герстмана (синдром Герстмана-Шильдера, синдром угловой извилины) — неврологическое расстройство, которое характеризуется набором симптомов, указывающих на наличие поражения определённой области мозга. Назван в честь австрийского невролога Йозефа Герстмана.

Синдром Герстмана характеризуется пятью основными признаками:

1. Дисграфия / аграфия: затруднения в способности писать;

2. Дискалькулия / акалькулия: трудности в изучении или понимании математики;

3. Пальцевая агнозия: неспособность отличать пальцы рук;

4. Право-левая дезориентация.

 

Данное расстройство часто связывается с повреждениями в доминантном по речевой функции (обычно левом) полушарии головного мозга, в частности в угловой и надкраевой извилинах в месте соединения височной и теменной долей. Угловая извилина обычно участвует в переводе письменных визуальных образов и слов в значащую информацию, происходящем, например, в процессе чтения.

 

Первыми характерными симптомами синдрома являются сбой в памяти, далее развиваются прогрессирующая форма мозжечковой атаксии, признаки, схожая с паркинсонизмом. В завершении течения патологии к этим симптомам могут добавиться и приступы психоза, депрессивное состояние и резкая потеря в весе. Чаще всего проявляют себя мозжечковые нарушения, и в зависимости от локализации в головном мозге очага поражения, у пациента развивается паралич взора или же развитие глухоты, проблемы со зрением и слепота.

 

Основные проявления:

 

o пациент не способен правильно определять и различать между собой, где правая, а где левая сторона, условно делить собственное тело по вертикали и относить органы и системы к соответствующей стороне;

o у пациента наблюдается отсутствие расстройства в координации движений рук, сохраняется соответствующий уровень интеллекта, но при этом он полностью теряет способность писать;

o пациент не способен проводить элементарные математические операции – сложение и вычитание простых чисел;

o при синдроме Герстманна пациент не способен понимать и воспринимать написанные им слова и предложения – подобное состояние в медицине врачи называют алексией, для пациента написанное им – просто рисунок, так сказать каракули.

 

 

15. Определение и механизмы афазии.

 (Внизу есть табличка афазий по Лурии)

Афазия – расстройство ранее сформированной речевой деятельности, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться собственной речью и/или понимать обращенную речь. Проявления афазии зависят от формы нарушения речи; специфическими речевыми симптомами афазии являются речевые эмболы, парафазии, персеверации, контаминации, логорея, алексия, аграфия, акалькулия и др. Больные с афазией нуждаются в обследовании неврологического статуса, психических процессов и речевой функции. При афазии проводится лечение основного заболевания и специальное восстановительное обучение.

Механизмы афазии

Причинами афазии являются разнообразные органические нарушения речевых зон головного мозга в период уже сформировавшейся речи. При афазии наблюдаются повреждения в лобных, теменных, затылочных и височных долях коры головного мозга.

Причинами афазии являются:

o травмы головного мозга;

o воспалительные процессы мозга;

o опухоли мозга;

o сосудистые заболевания и нарушения мозгового кровообращения (инсульт).

Каждый этиологический фактор имеет свои особенности развития, и синдром, вызванный тем или другим фактором, может быть различным в разных стадиях течения основного заболевания. Так, при афазии, вызванной ростом опухоли – в отдаленный период – появляются различные симптомы, нередко корковые. Это может привести к нарушению интеллектуально-мнестических процессов и другим изменениям психики больных, не свойственным афазии, вызванной строго очаговым поражением мозга.

При сосудистом заболевании афазия может быть различной в зависимости от характера инсульта (геморрагического или ишемического), распространенности атеросклеротического процесса. Афазия, вызванная травмой головного мозга, характеризуется тем, что она более всего связана с очаговым поражением мозга. Ей часто свойственно хорошее обратное развитие, т.к. травматические поражения обычно встречаются у молодых людей с сохранными мозговыми сосудами и большими компенсаторными возможностями.

Итак, формы афазии, тяжесть дефекта и характер его протекания зависят от следующих факторов:

обширность очага поражения и его локализация;

характер нарушения мозгового кровообращения;

16. Классификация афазий Вернике‑Лихтгейма.

Классификация афазий Вернике-Лихтгейма выделяет (1) корковые (обусловленные поражением коркового центра речи), (2) транскортикальные (обусловленные перерывом связи между корковым центром речи и гипотетическим центром понятий) и (3) субкортикальные формы моторной и сенсорной афазии:
• корковая моторная афазия Брока (аналогична по проявлениям моторной афазии по классификации А.Р. Лурии);
• транскортикальная моторная афазия (по сути близка к динамической афазии);
• субкортикальная моторная афазия (близка к афферентной моторной афазии);
• корковая сенсорная афазия Вернике (соответствует акустико-гностической форме афазии по классификации А.Р. Лурии);
• транскортикальная сенсорная афазия (близка к акустико-мнестической афазии);
• субкортикальная сенсорная афазия (не имеет аналога в классификации А.Р. Лурии), при данной форме афазии имеет место грубое нарушение узнавания речевых звуков, полное непонимание речи окружающих при сохранности слуха на неречевые раздражители.

 

Афазии по Лурии:

 

17. Классификация афазий Лурия. (+ таблица сверху)

А. Р. Лурия различает шесть форм афазий: акустико-гностическая и акустико-мнестическая афазии, возникающие при поражении височных отделов коры головного мозга, семантическая афазия и афферентная моторная афазия, возникающие при поражении нижних теменных отделов коры головного мозга, эфферентная моторная афазия и динамическая афазия, возникающие при поражении премоторных и заднелобных отделов коры головного мозга (слева у правшей).

1. Акустико-гностическая сенсорная афазия

Нарушение понимания: на раннем этапе после инсульта или травмы при сенсорной афазии наблюдается полная утрата понимания речи: чужая речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства. Они могут быть возбуждены, подвижны, многоречивы. На более поздних этапах и при менее выраженных расстройствах наблюдается лишь частичное непонимание речи, подмена точного восприятия слова догадками: различные слова звучат для такого человека одинаково.

Нарушение экспрессивной речи: в связи с нарушением фонематического восприятия слышимой речи при акустико-гностической сенсорной афазии расстраивается слуховой контроль за своей речью. В результате этого в речи возникает множество литеральных и вербальных парафазии. На раннем этапе после инсульта или травмы речь больного может быть абсолютно непонятной для окружающих, так как она состоит из случайного набора звуков, слогов и словосочетаний, что получило название «жаргонафазии» или «речевой окрошки».

Нарушение чтения и письма: при чтении в речи человека с сенсорной афазией появляется множество литеральных парафазии, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, в связи с чем осложняется и понимание прочитанного. Однако чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии, так как оно осуществляется путем привлечения оптического и кинестетического контроля. Письменная речь при акустико-гностической афазии в отличие от чтения нарушается в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха.

Эфферентная моторная афазия

Линейная, временная организация движения осуществляется премоторными зонами коры головного мозга. Образуются синтагматические цепочки звуков и слогов в слове, слов в предложении, подчиненных жесткому закону соподчинения: в слове дом обязателен лишь такой, а не иной порядок звуков, в предложении прилагательное или предлог не могут стоять перед глаголом или наречием и т. п. Эффективная моторная афазия возникает при поражении передних ветвей левой средней мозговой артерии. Она сопровождается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы.

Нарушение экспрессивной речи: при грубой эфферентной моторной афазии на раннем этапе после нарушения мозгового кровообращения может полностью отсутствовать собственная речь. Апраксин артикуляционного аппарата при этой форме афазии проявляется не в трудностях повторения отдельных звуков, а в утрате способности повторить серию звуков или слогов. Больной многократно повторяет их, при просьбе повторить две серии звуков или слогов персеверирует звуки из предыдущего звукового или слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте звукопроизношения. Это самый тяжелый вариант эфферентной моторной афазии. При нем полностью отсутствует функция называния, а при подсказке первого слога слова происходит либо автоматизированное его заканчивание, либо соскальзывание на другое слово, начинающееся с того же слога, например, называя предметные картинки, больной, получив слоговую подсказку.

Нарушение чтения и письма: при эфферентной моторной афазии наблюдается выраженная аграфия: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. В более тяжелых случаях при правильном повторении слова невозможна не только его запись, но и складывание из уже выбранных букв разрезной азбуки. Возникает безуспешная перестановка букв слова, даже очень короткого, с трудом находится нужный порядок букв. Нередко больные не могут найти нужную букву, правильно произнося весь звуковой состав слова. В более легких случаях больные могут записать слово со слуха, пропуская гласные и согласные в стечениях согласных, переставляя буквы и слоги; например, слово комната записывается как «кмата», «комата», окно — как «нко», «онко», «коно», «нок» и т. п. Часты персеверации букв из предыдущих слов, персеверации одного и того же слога.

Нарушение понимания: в основе расстройства понимания при эфферентной моторной афазии лежит инертность протекания всех видов речевой деятельности, нарушения так называемого «чувства языка» и предикативной функции внутренней речи. При грубой эфферентной афазии персеверации проявляются уже при выполнении простых инструкций. Показ отдельных частей тела может быть доступен, если между произносимыми словами сделаны большие паузы. Однако при незначительном убыстрении темпа заданий по показу картинок или частей тела либо лица возникают персеверации. Несколько лучше, но все же с большим трудом больные показывают при повторных просьбах предметные картинки. Вторично нарушается слухоречевая память, затруднен показ серии предметных картинок, при показывании из 10 3 или 4 рисунков персеверируются предыдущие задания.

Динамическая афазия

Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов левого доминантного по речи полушария, т. е. отделов третьего функционального блока — блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности. Основным речевым дефектом при этой форме афазии является трудность, а иногда и полная невозможность активного развертывания высказывания. При динамической афазии правильно произносятся отдельные звуки, повторяются без артикуляторных трудностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи все же оказывается нарушенной. При грубой выраженности расстройства отмечается не только речевая, но и общая аспонтанность, безынициативность, возникает выраженная эхолалия, а иногда и эхопраксия, когда как бы механически повторяются за собеседником не только произнесенные им слова, вопросы, но и движения.

Нарушение экспрессивной речи: существует несколько вариантов динамической афазии, характеризующихся разной степенью нарушения коммуникативной функции, от полного отсутствия экспрессивной речи до некоторой степени нарушения речевой коммуникации. В основе динамической афазии лежит нарушение внутреннего программирования высказывания, проявляющегося в трудностях его планирования при составлении отдельных фраз. Больные нуждаются в постоянной стимуляции речи. Их речь отличается примитивностью синтаксической структуры, наличием речевых шаблонов, при этом не наблюдается аграмматизма. Центральным звеном при динамической афазии является нарушение спонтанного развернутого высказывания. При пересказе по сюжетной картинке произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяются основные смысловые звенья.

Нарушение понимания речи: при поражении премоторных систем нарушается не только процесс развертывания речевого замысла, но и свертывания речевых структур, необходимых для понимания смысла текста. При легкой степени динамической афазии понимание элементарной ситуативной речи, особенно предъявляемой в несколько замедленном темпе, с паузами между инструкциями, остается сохранным. Однако при убыстрении предъявляемых заданий, при показе предметных картинок, частей лица могут наблюдаться персеверации, трудности быстрого нахождения предмета, возникает псевдоотчужденность смысла слова.

 

18. Акустико-гностическая афазия: общая характеристика и первичный дефект.

Основу дефекта акустико-гностической афазии составляет нарушение слухового гнозиса. Больной не дифференцирует на слух сходные по звучанию фонемы (расстраивается фонематический анализ). В результате этого искажается и нарушается понимание смысла отдельных слов и предложений. Выраженность этих на­рушений может быть различной. В наиболее тяжелых случаях обращенная речь вообще не воспринимается и кажется речью на иностранном языке. Эта форма возникает при поражении задней части верхней височной извилины левого полушария. Тесные связи между сенсорными и моторными центрами обусловливают не­которые нарушения при сенсорной афазии и моторной речи. Устная (моторная, экспрессивная) речь больных характеризуется нарушениями структуры слов, их смысловой значимости, повторениями отдельных слов.

Первичным дефектом при сенсорной афазии является нарушение способности, которую принято считать прямо зависящей от состояния фонетического слуха. Она состоит в дифференциации смыслоразличительных признаков звуков речи, принятых в данном конкретном языке. Расстройства фонематического слуха обусловливают, согласно нейропсихо-логической концепции афазии, грубые нарушения импрессивной речи — понимания. Появляется феномен «отчуждения смысла слова», который характеризуется «расслоением» звуковой оболочки слова и его предметной отнесенности. Звуки речи теряют для больного свое стабильное звучание и каждый раз воспринимаются искаженно, смешиваются между собой по тем или иным параметрам. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции) как результат «погони за ускользающим шумом», замены одних слов Другими, одних звуков — другими: вербальные и литеральные парафазии.

Нарушение понимания: на раннем этапе после инсульта или травмы при сенсорной афазии наблюдается полная утрата понимания речи: чужая речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков.

Нарушение экспрессивной речи: в связи с нарушением фонематического восприятия слышимой речи при акустико-гностической сенсорной афазии расстраивается слуховой контроль за своей речью. В результате этого в речи возникает множество литеральных и вербальных парафазии

Нарушение чтения и письма: при чтении в речи человека с сенсорной афазией появляется множество литеральных парафазии, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, в связи с чем осложняется и понимание прочитанного.

19. Нарушение экспрессивной речи, чтения и письма при акустико-гностической афазии.

Нарушение экспрессивной речи: в связи с нарушением фонематического восприятия слышимой речи при акустико-гностической сенсорной афазии расстраивается слуховой контроль за своей речью. В результате этого в речи возникает множество литеральных и вербальных парафазии. На раннем этапе после инсульта или травмы речь больного может быть абсолютно непонятной для окружающих, так как она состоит из случайного набора звуков, слогов и словосочетаний, что получило название «жаргонафазии» или «речевой окрошки».

Нарушение чтения и письма: при чтении в речи человека с сенсорной афазией появляется множество литеральных парафазии, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, в связи с чем осложняется и понимание прочитанного. Однако чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии, так как оно осуществляется путем привлечения оптического и кинестетического контроля. Письменная речь при акустико-гностической афазии в отличие от чтения нарушается в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха.

20. Афферентная моторная афазия: общая характеристика и первичный дефект.

Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов постцентральной зоны левого доминантного (у правшей) полушария на уровне вторичных полей коры.

Первичный дефект — афферентная артикуляторная апраксия. Главным проявлением этой апраксии является распад обобщенных артикуляторных поз звуков речи — артикулем. Это приводит к неспособности воспроизводить звуки речи — артикулировать их. В результате речь больного либо отсутствует, либо резко ограничена в объеме. Часто звуки речи воспроизводятся искаженно, особенно если они близки по способу и месту образования, те, которые произносятся одним и тем же органом, например, губами, кончиком или корнем языка. Звуки, более далекие по своим артикуляционным укладам, больные путают реже.

Наиболее характерными симптомами при афферентной моторной афазии являются либо полная неспособность артикулировать, либо поиски артикуляции, когда больной производит как бы беспорядочные движения языком, губами, прежде чем произнести тот или иной звук. Поиски артикуляции отдельного звука (артикулемы) чаще заканчиваются неуспешно, т.е. произносится неправильный звук, но даже если удается найти правильную артикулему, речь не выглядит нормативной, т.к. постоянно прерывается паузами, разрывающими ее течение.

Вторичные, системные нарушения речевой деятельности при афферентной моторной афазии проявляются в том, что расстроенными оказываются другие стороны речевой функции.

21. Афферентная моторная афазия: системный дефект, нарушение чтения и письма.

Афферентная кинестетическая моторная афазия возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной, или Роландовой, борозды.

Вторичные, системные нарушения речевой деятельности при афферентной моторной афазии проявляются в том, что расстроенными оказываются другие стороны речевой функции.

Нередко афферентная артикуляционная апраксия сочетается с еще более элементарным расстройством произносительной стороны речи, а именно оральной апраксией. Она состоит в невоз­можности воспроизводить произвольные движения органами, расположенными в оральной полости («оральн