Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Техника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ? Влияние общества на человека Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления	Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ Лечение при локальных поражениях ⇐ ПредыдущаяСтр 57 из 59Следующая ⇒ Необходимо широкое иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции от границы опухоли: 0,5 см для меланомы in situ; 1 см при толщине опухоли 1-2 мм; 2 см при толщине опухоли более 2 мм. При локализации узловой меланомы на пальцах кистей или стоп необходимо провести экзартикуляпию пальцев, иногда с частью плюсневых или пястных костей. Ампутация конечности при меланоме кожи нецелесообразна. Не рекомендуют рутинное выполнение избирательной лимфадепэктомии или проведение лучевой терапии на регионарные лимфатические узлы. Стандартная адъювантная терапия для пациентов с высоким риском рецидива заболевания пока детально не разработана. Иммунотерапия высокими дозами интерферона приводит только к значимому увеличению безрецидивной выживаемости, но не общей выживаемости больных. Целесообразность адъювантной иммунотерапии другими цитокинами (в том числе ИЛ-2), вакцинотерапии и иммунохимиотерапии пока не доказана (практикуют исключительно в рамках клинических испытаний). Вопрос о целесообразности лучевой терапии рассматривают при неадекватной резекции краёв опухоли и невозможности выполнения повторной резекции у больных меланомой кожи головы и шеи. Лечение локально-регионарных поражений Радикальную лимфодиссекцию при поражении регионарных лимфатических узлов выполняют всем больным меланомой. При выявлении транзиторных метастазов или нерезектабельных формах опухоли конечности используют изолированную регионарную перфузионную терапию с включением мелфалана и фактора некроза опухоли. После регрессии опухоли иногда появляется возможность провести радикальное расширенное хирургическое вмешательство. В качестве альтернативы можно использовать лучевую терапию. Адъювантная иммунотерапия с использованием ИЛ-2, вакцинотерапия и иммунохимиотерапия рекомендуются только в рамках научных исследований в крупных онкологических центрах. Лечение отдалённых метастазов Показания к операции при меланоме с отдалёнными метастазами: • Облегчение симптомов, связанных с ростом опухоли (например, желудочно-кишечная непроходимость, вызванная метастазированием в брюшную полость и др.). • Удаление солитарного метастаза (при условии, что отсутствуют признаки поражения других органов). • «Циторедуктивные» операции, выполняемые с целью уменьшить опухолевую массу в попытке восстановить чувствительность опухоли к химиоили иммунотерапии. • Необходимость получения клеток опухоли для приготовления аутологичных вакцин. Паллиативную химиотерапию отдельными препаратами (дакарбазином, темозоломидом, фотемустином и др.) проводят больным с хорошим соматическим статусом. В остальных случаях ограничиваются поддерживающим лечением. Вопрос о проведении паллиативной лучевой терапии рассматривают при наличии симптомов поражения головного мозга или локализованного поражения костей. Дальнейшее наблюдение Осмотры рекомендуют проводить каждые 3 мес в течение первых 2 лет и далее каждые 6—12 мес. Обследование обычно включает: • локальный контроль (при каждом посещении); • пальпацию всех доступных групп лимфатических узлов (при каждом посещении); • рентгенографию органов грудной клетки (1 раз в год, при метастатической форме меланомы — 1 раз в 6 мес). • УЗИ брюшной полости (1 раз в 6 мес при Tib, T2—4 и метастатической меланоме). Прогноз Толщина опухоли, глубина инвазии, изъязвление, сателлиты, локализация и радикальность лечения имеют определяющее прогностическое значение. • Самыми неблагоприятными в плане метастазирования и рецидивов считают меланомы верхней части спины, заднелатеральной верхней области плеча, области шеи сбоку и сзади, а также затылочной области. • Неблагоприятный прогноз отмечается при сателлитных очагах и метастазировании. После радикального лечения поверхностных меланом (менее 1,5 мм инвазии) 5-летняя и 10-летняя выживаемость достигает 95%. При поражении лимфатических узлов 5-летняя выживаемость не превышает 40%. В целом при I —II уровне инвазии 5-летняя выживаемость составляет 95-100%, при III уровне — 80%, при IV уровне — 60-70%, при V уровне — 30—50%. Профилактика Необходимо выявлять лиц с повышенным риском развития рака и меланомы кожи. В группе риска рекомендуют: • ограничить пребывание на солнце, применять солнцезащитные кремы; • не допускать травм пигментных пятен; • удалять невусы в зонах, подверженных травме (трение одежды, бретелей, обуви); • внимательное наблюдение за невусами, особенно на подошве, стопе, в ногтевом ложе; • устранение профессиональных вредностей; своевременное лечение предраковых заболеваний кожи.Конец формы Конец формы   Лекция 8 Рак щитовидной железы" РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Заболеваемость раком щитовидной железы в России имеет выраженную тенденцию к росту, средний годовой прирост составляет 8.7%. На долю рака щитовидной железы среди всех злокачественных опухолей приходится 0.5 – 1.0%. Рак щитовидной железы примерно в 5 раз чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Наиболее многочисленной группой заболевших являются лица в возрасте 40-50 лет. К факторам, способствующим возникновению рака щитовидной железы, относят: · Ионизирующее излучение Прием антитиреоидных препаратов, йодную недостаточность, Гормональные нарушения (повышенный уровень тиреоидных гормонов гипофиза)  Генетические факторы    Гистологическая классификация рака щитовидной железы представлена в таблице 1. Таблица 1 Гистологическая классификация рака щитовидной железы  Источник развития Гистологическая структура
	Доброкачественные	Злокачественные
А - клетки (фолликулярные)	Фолликулярная аденома Папиллярная аденома	Фолликулярная аденокарцинома Папиллярная аденокарцинома
	Трабекулярная аденома	Не дифференцированный рак
В-клетки (клетки Ашкинази)	Фолликулярная аденома Папиллярная аденома	Фолликулярная аденокарцинома Папиллярная аденокарцинома
	Трабекулярная аденома	Не дифференцированный рак
С-клетки (парафолликулярные)	Солидная аденома	Солидный рак с амилоидозом (медуллярный)
Метаплазированный эпителий		Плоскоклеточный рак
Неэпителиальные клетки	Фиброма,лейомиома, гемангиома, и др.	Лимфосаркома, ретикулосаркома, саркома, фибросаркома гемангиперицитома
Не классифицируемые опухоли

Скорость появления и развития симптомов зависит от степени дифференцировки опухоли. Так, высокодифференцированный папиллярный рак может развиваться в тканях щитовидной железы в течение 5-10 лет, а недифференцированный анапластический рак развивается и приводит к летальному исходу при отсутствии лечения в течение 6-12 мес.

Исходя из вышесказанного, обратим внимание на классификацию опухолей щитовидной железы по системе ТNМ.

Т1 – опухоль 2 см ограничена тканью щитовидной железы

Т2 – опухоль до 4 см ограниченная тканью щитовидной железы

Т3 - опухоль более 4 см ограниченная тканью щитовидной железы или опухоль любого размера с минимальной инвазией в прилежащие мышцы.

Т4 - опухоль любого размера с инвазией в магистральные сосуды шеи, трахею, возвратный нерв, пищевод и т.д.

N0 – нет регионарных метастазов

N1 - метастазы в регионарных лимфоузлах

N1а - метастазы в лимфоузлах на стороне поражения.

N1в - метастазы двухсторонние, или на противоположной стороне или в медиастинальных лимфоузлах.

М0 – нет отдаленных метастазов

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Очень интересна группировка по стадиям для высокодифференцированных раков - папиллярного (ПР), фолликулярного (ФР) и медуллярного (МР)(таблица 2).

Таблица 2 Стадии высокодифференцированных раков щитовидной железы

Внимательно изучив группировку по стадиям отмечаем, что для ПР и ФР у пациентов до 45 лет, при отсутствии отдаленных метастазов любого размера опухоль с любым количеством регионарных метастазов в лимфатические узлы это всего лишь первая стадия, а при наличии отдаленных метастазов - 2 стадия опухолевого процесса (левая колонка), т.е. данная группа может и должна быть излечена от опухоли. Для пациентов старше 45 лет для ПР и ФР, а также и для МР в любом возрасте группировка по стадиям принимает обычный вид (правая колонка).

Отметим, что наличие недифференцированного анапластического рака щитовидной железы любого размера всегда означает 4 стадию заболевания.

Клиника

Функциональные нарушения щитовидной железы при раке наблюдаются редко. Больные высокодифференцированным раком щитовидной железы жалуются на наличие опухоли шеи, чувство нехватки воздуха и дискомфорта при глотании. Опухоль увеличивается медленно, годами. С момента появления опухоли до первого обращения больного к врачу проходит 2-6 лет. У таких больных переднебоковая поверхность шеи деформирована. В щитовидной железе пальпируется плотный, безболезненный, с четкими контурами и гладкой поверхностью узел. Подобные узлы можно видеть и пальпировать по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, над ключицей. Щитовидная железа долго остается подвижной. Признаки сдавления трахеи, пищевода, возвратных нервов возникают редко, выражены они не ярко, нарастают медленно.

При низкодифференцированных формах рака щитовидной железы больные могут предъявлять жалобы на опухолевидную припухлость шеи, изменение голоса, затрудненное дыхание и прием пищи. Опухоль быстро увеличивается. Больные обращаются за медицинской помощью через 2-4 месяца с момента начала заболевания. При осмотре область щитовидной железы выбухает, отмечается ассиметрия шеи. В щитовидной железе пальпируется плотный, безболезненный, с нечеткими границами и бугристой поверхностью инфильтрат.

Диагностика

Рак щитовидной железы является визуальной формой и должен быть диагностирован на ранних сроках.

Необходимо при первичном осмотре пациента выполнить мануальное обследование и при выявлении узла направить в специализированную клинику на обследование.

Учитывая отсутствие специфических симптомов на ранних стадиях опухолевого процесса, диагностика заболевания является довольно сложной и должна проводиться по возможности в специализированных учреждениях. На первичном приеме надо выявить узел пальпаторно или при наличии увеличенной уплотненной щитовидной железы направить пациента на УЗИ.

Окончательной целью обследования больного с узловыми образованиями в щитовидной железе является решение вопроса - нуждается ли пациент в хирургической операции или можно рекомендовать консервативное лечение и динамическое наблюдение? Поэтому одним из главных вопросов нужно считать подтверждение или исключение у больного с зобом злокачественной опухоли.

Данные анамнеза и физикального исследования, которые заставляют задуматься о возможном злокачественном новообразовании щитовидной железы: возраст - моложе 20 и старше 60 лет - повышает вероятность того, что пальпируемый узел окажется раком; пол - у мужчин вероятность рака щитовидной железы в имеющемся узле вдвое превышает таковую у женщин; опухолевые заболевания гениталий и молочных желез; наследственное предрасположение к опухолям или дисфункциям желез внутренней секреции (особенно важно для медуллярного рака МР, синдром Сипла); наличие аденомы или аденоматоза щитовидной железы, особенно рецидивирующих; узел ЩЖ, сопровождающийся дисфагией или хрипотой; фактор облучения шеи в детском и юношеском возрасте (этот фактор также повышает риск развития банального узлового зоба), шейная лимфоаденопатия. У детей 40- 80% рака щитовидной железы протекает в скрытой форме, когда вначале выявляются увеличенные лимфоузлы с метастазами рака щитовидной железы, и только в результате полного обследования выявляется первичная опухоль. Иногда первичную опухоль находят только в результате тщательного гистологического исследования удаленной ткани щитовидной железы.

Какое необходимо выполнить обследование?

· Осмотр с пальпацией

· УЗИ щитовидной железы

· Пункционную аспирационную биопсию под контролем ультразвука. Достоверность исследования близка к 90%. В затруднительных случаях показана троакарная биопсия.

· Исследование гормонального статуса, уровень ТТГ, Т3, Т4, кальцитонина, тиреоглобулина

· Сцинтиграфию

· УЗИ брюшной полости и рентгенографию грудной клетки, КТ.

Пальпация ЩЖ, вне зависимости от техники, выполняется тщательно и не должна быть формальна. Опыт показывает, что у части студентов отсутствуют навыки пальпации щитовидной железы. В первую очередь надо найти щитовидный хрящ гортани по достоверному признаку - вырезке. Ниже располагается перстневидный хрящ (у женщин он более выражен, чем щитовидный). Сразу под ним на трахее пальпируется перешеек щитовидной железы и рядом с перешейком доли щитовидной железы. При низком расположении гортани, и, соответственно, щитовидной железы при глотательном движении гортань с трахеей поднимается вверх вместе с прикрепленным к трахее перешейком и долями. Пальпация не будет полноценной без обследования лимфатических узлов вдоль кивательных мышц на всем протяжении и надключичных областей с обеих сторон. Плотные, неправильной формы, не смещаемые узлы наиболее опасны в отношении возможного рака.

Очень информативным является исследование УЗИ щитовидной железы. Оптимальными для исследования ЩЖ служат датчики с частотой 7,5 и 10 МГц. На что нужно обращать внимание: гипоэхогенность, наличие микрокальцинатов (макрокальцинаты свидетельствуют скорее не о злокачественном характере узла, а о длительности существования крупного узла), отсутствие по периферии ограничительного ободка, гипо - и аваскулярность очаговых изменений, дорзальное ослабление сигнала, солитарность, локализация узла в перешейке. Наиболее достоверными признаками злокачественности, из выше перечисленных, является гипоэхогенность узла и наличие в нем микрокальцината (данные признаки характерны для папиллярного рака).

УЗИ является достаточно чувствительным методом, однако с его помощью не представляется возможным определить, является ли узел злокачественной опухолью или нет. Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать клинического диагноза.

Пункционная аспирационная биопсия проводится под контролем ультразвука для выполнения цитологического исследования. Достоверность исследования колеблется от 34 до 98%. Такие различия объясняются тем, что для полноценного цитологического исследования необходимы следующие условия: специалист, который выполняет пункцию под контролем УЗИ, достаточное количество полученного материала, соблюдение правильной техники изготовления мазков, высоко квалифицированный врач - цитолог, на последнем этапе опытный врач – клиницист, который трактует заключение цитолога и сопоставляет с клиническими данными.

При несоблюдении данных условий диагностическая ценность исследования снижается. Вот какие заключения можно получить в результате цитологического исследования: доброкачественный характер образования в щитовидной железе (коллоидный узел, тиреоидиты). При активных формах тиреоидита возможна гиперплазия и атипия тиреоидного эпителия различной степени тяжести. Это связано с выраженной стимуляцией ТТГ.

Проводят исследование гормонального статуса, определяют уровень ТТГ, Т3, Т4, кальцитонина, тиреоглобулина. Хотя данные исследования не является специфичным в отношении выявления опухоли щитовидной железы, они помогают объективно оценить гормональный статус и правильно проводить консервативное лечение и наблюдение узлового зоба.

Тиреоглобулин - на дооперационном этапе информативность минимальная, а после выполнения тиреоидэктомии позволяет четко выявить наличие рецидива. Кальцитонин - данный анализ является опухолевым маркером медуллярного рака щитовидной железы, его повышение говорит о наличии медуллярного рака - первичного процесса, рецидива или метастатического процесса.

Изотопное сканирование. Показанием к проведению изотопного сканирования может быть ассиметричное увеличение одной из долей, неравномерное увеличение обеих долей железы и особенно подозрение на загрудинное расположение узлового зоба и наличие аберрантной ткани. После оценки накопления изотопа – «горячие», «теплые» и «холодные» узлы – выполняются УЗИ и пункционная биопсия. Данное обследование является ценным для выявления отдаленных метастазов папиллярного и фолликулярного раков ЩЖ.

Для дополнения предоперационного обследования необходимо УЗИ брюшной полости и рентгенография грудной клетки, лучше КТ, особенно это касается детей, у которых отдаленное метастазирование в легкие встречается гораздо чаще, а обычная рентгенография грудной клетки имеет меньшую чувствительность.

Начало формы

Конец формы

Лечение