Особенности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе

Первая помощь при отморожениях в скрытом периоде сводится к скорейшему восстановлению температуры и кровообращения в пораженных тканях, защите этого в первую очередь проводят мероприятия по согреванию пострадавшего. Мокрую одежду в утепленном помещении снимают и заменяют сухим. Особую осторожность следует проявлять при снятии примерзшей к телу обуви и одежды, чтобы не взывать механического повреждения отмороженных участков тела. Пострадавшего обогревают всеми доступными методами: с помощью грелок, теплых одеял, мешков-конвертов, дают горячую пищу и питье.

Восстанавливают кровообращение в отмороженных участках путем растирания их ватой со спиртом или сухими руками, сочетая с осторожным массажем этой области.

Активное согревание отмороженной конечности в теплой воде, сочетая его с активными движениями в пострадавшей конечности ПРИЗНАНО НЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНЫМ!!! После такого отогревания оттаивают прежде всего периферические и поверхностные участки тканей. В них восстанавливается обмен веществ, а кровотока нет, т.к. глубжележащие сосуды не проходимы. В результате начинаются сильные боли ишемического характера и быстро развиваются некрозы замерзших участков.

 Принципиально новая методика отогревания уже много лет применяется с хорошими результатами. По этой методике на отмороженные поверхности накладывается термоизоляционная повязка (вата, марля и т.п.) а отогревание производится всего организма (теплое помещение, горячая пища, чай и т.п.) При таком отогревании в первую очередь восстанавливается проходимость сосудов и только потом оттаивают ткани, в которых восстанавливается кровоснабжение, что препятствует их некротическим изменениям.                             Не следует смазывать отмороженную поверхность настойкой йода, красящими веществами, а также жирами и мазями. Это затрудняет местное наблюдение за кожей и обработку отмороженной поверхности

Транспортировка. Пострадавшего лучше транспортировать в обогреваемом транспорте.

Принципы лечения.

Врачебная помощь чаще оказывает в реактивном периоде и сводится к наложению спиртовых или спиртоглицериновых, асептических повязок, иммобилизации конечности, введению столбнячного анатоксина и антибиотиков.

Пострадавших с отморожениями 1 степени и ограниченными отморожениями 2 степени лечат в команде выздоравливающих (амбулаторное лечение). Лица с отморожением 2-4 степени, способные к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, подлежат направлению в госпиталь для легкораненых (стационарное лечение).

 Пострадавших с тяжелыми формами отморожений 3-4 степени эвакуируют в общехирургические госпитали (специализированные ожоговые центры).

В скрытом периоде основная задача заключается в том, чтобы прекратить патогенное действие низких температур, поэтому лечение носит неотложный характер и сводится к сочетанию местного и общего согревания. Поскольку в этот период неизвестна ни глубина, ни распространенность отморожения, операции и местные методы лечения не применяются. Чаще всего после отогревания применяют спиртовые и сухие асептические утепленные повязки.

Хорошие результаты в скрытом периоде дают футлярные новокаиновые блокады конечностей по Вишневскому, способствующие восстановлению кровообращения и нормализации трофики.

В реактивном периоде применяют сочетание местного лечения и оперативных вмешательств. Это возможно на этапе специализированной медицинской помощи. Каких-либо средств, ускоряющих секвестрацию омертвевших тканей, не существует. На гранулирующие поверхности накладывают мазевые повязки (в том числе маслянобальзамическую повязку по Вишневскому), стимулирующие регенерацию и ускоряющие эпителизацию.

 Отношение к пузырям должно быть щадящим, если они не загрязнены и не повреждены.

В качестве патогенетической терапии в ранние периоды применяют внутривенно или внутриартериально спазмолитические средства в сочетании с антикоагулянтами и низкомолекулярными кровезаменителями.

В комплекс консервативного лечения отморожения включают тепловые процедуры, начиная от грелок и водяных ванн до физиотерапевтических процедур (электросветовые ванны, д*арсонваль, индуктотерапия, электрофорез, ультрафиолетовое облучение, парафин и др.) в сочетании с лечебной физкультурой и массажем.

При отморожении 4 степени, и иногда и при отморожении 3 степени основным методом лечения является оперативный. Наиболее частыми хирургическими вмешательствами являются некротомия и некрэктомия. В ряде случаев некротомия предшествует некрэктомии, так как она позволяет предотвратить влажную гангрену или перевести ее в сухую и таким образом предупредить тяжелые осложнения.

Некрэктомию производят несколько отступя от демаркационной линии. Иногда при отморожении 4 степени с целью сохранения конечности или сохранения более длинной культи при ампутации предварительно применяют тангенциальную остеонекрэктомию (по плоскости). После выявления границ омертвения и образования струпа при удовлетворительном состоянии и отсутствии местных острых воспалительных явлений делают экзартикуляцию или ампутацию в пределах нормальных тканей, но, соблюдая принцип Пирогова, заключающийся в том, что ампутацию нужно производить так низко, как это возможно, сообразуясь с распространенностью процесса и необходимостью образования функционально полноценной культи.

Первичные ампутации при отморожениях противопоказаны. Экстренные ампутации проводят лишь в связи с тяжелыми осложнениями (анаэробная инфекция, сепсис и др.). При необходимости в целях укорочения сроков лечения раневую или гранулирующую поверхность закрывают местными тканями, свободным кожным лоскутом или лоскутом на питающей ножке. При развитии гнойно-воспалительных процессов в отмороженном участке и интоксикации их лечат по общим правилам гнойной хирургии.

Осложнения отморожения бывают местными и общими.

- Местные осложнения встречаются наиболее часто: лимфадениты, лимфагиты, абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление, тромбофлебиты, невриты, остеомиелиты и др., которые лечат в соответствии с общепринятыми методами в хирургии.

- Общие осложнения: сепсис, столбняк, анаэробная инфекция и др. все эти осложнения приводят к высоком летальности.

После отморожения 1-2 степени могут наблюдаться явления эндартериита и ознобления, а при 3 степени - рубцовые изменения кожных покровов.

Летальные исходы в скрытом периоде отморожения следует рассматривать как исход замерзания. Если смерть при отморожении наступает в реактивном периоде, то она, как правило, связана с инфекционными раневыми осложнениями (сепсис, анаэробная инфекция, столбняк и др.).