Структурированная групповая терапия.

Обзор моделей профилактики срыва Роусона и др.(1993) особенно полезен потому, что в последние несколько лет финансовые ограничения, возросшая стоимость медицинского обслуживания и попытки страховых провайдеров сократить затраты оказали глубокое влияние на лечение зависимостей. Четырёх — шести недельная госпитализация больше не является стандартной формой лечения. Всё чаще лечение предлагается в виде дневного стационара и амбулаторных программ. Комплексные программы, применявшиеся обычно в условиях стационара на базе наркологических отделений больниц, сейчас адаптированы для амбулаторного лечения. Групповая терапия остаётся ключевым компонентом в этом адаптированном варианте, и большая часто того, что ранее применялось в больницах, теперь используется в структуре амбулаторных программ.

Несмотря на резкую перемену терапевтического климата, понимание специфических требований, предъявляемых стационарной формой лечения к групповой терапии, все еще остаётся важным. Будь то группа, проводимая в условиях закрытого отделения стационара, или часть дневной программы за его пределами, институциональные условия ее проведения будут в любом случае оказывать существенное влияние на то, с чем ведущему придётся столкнуться в процессе групповой терапии.

Многие из трудностей и препятствий, которые придется преодолевать ведущему группы, как части структурированной терапевтической программы, будут теми же, что и трудности, исторически возникавшие в условиях клиники, где групповая терапия была частью стационарной программы лечения. Ялом написал превосходную книгу по стационарной групповой психотерапии, в которой исследовал специальные методы адаптации, необходимые для его модели групповой терапии, когда ведущий должен вести группу в «институциональной обстановке». В отличие от стационарных психиатрических отделений, которые, по мнению Ялома, менее чувствительны и восприимчивы к мощному и проверенному воздействию групповой психотерапии, в отделениях по лечению алкогольной и наркотической зависимости (A&D) она исторически принималась тепло и с энтузиазмом, как ключевая и неотъемлемая часть лечения наркоманов и алкоголиков. Но и несмотря на такое положительное восприятие групповой психотерапии, её применение в структурированной лечебной программе имеет ряд весьма существенных сложностей для ведущего группы. Рекомендации Ялома приобретают особенно важное значение при осмыслении и обобщении их для применения во всех формах работы в больничных условиях.

Как указывает Ялом, цели, структура и методы применения групповой терапии в условиях стационара не всегда последовательны и чётко определены. Это одинаково справедливо как для A&D, так и для стационарных психиатрических групп. Неразбериха, существующая вокруг применения групповой терапии, является одной из причин непризнания ее эффективности многими руководителями медицинских учреждений. Современные формы групповой терапии, разработанные на базе адаптированных теоретических моделей, заимствованных из практики амбулаторной работы с непсихотическими пациентами, обычно не применимы к популяции стационара. Стационарная групповая психотерапия (как с психиатрическими, так и с зависимыми пациентами) требует, чтобы специальные условия, сопутствующие стационарному лечению, были оценены и приняты во внимание ещё до того, как ведущий непосредственно приступит к непростым задачам лечения. Ялом предлагает некоторые необходимые рекомендации, которые следует учесть для успешной стационарной групповой психотерапии. Они будут рассмотрены несколько ниже в этой главе. Прежде всего, необходимо будет оценить специальные параметры и обстоятельства, в которые попадают вновь поступившие в больницу наркоманы и алкоголики, так как именно они определяют пределы применимости групповой терапии для данной категории больных.

Несмотря на до сих пор продолжающиеся жаркие дискуссии по поводу обоснованности и значения концепции болезни, ведущие групп пытаются дать определение болезни и структурировать её лечение в формате групповой терапии. Для разработки эффективной модели стационарной групповой терапии необходим поэтапный подход, определяющий преобладание тех или иных проблем и необходимость тех или иных дополнительных терапевтических мероприятий в зависимости от этапа лечения. Обычно не все поступающие на лечение алкоголики и наркоманы нуждаются в детоксикации, тем не менее, это общепринятый первый шаг при госпитализации. Дискуссия вокруг того, какие критерии надо использовать для определения необходимости проведения медицинской детоксикации, не входит в круг целей данной книги. Поэтому достаточно будет заметить, что больные, требующие детоксикации, должны быть исключены из групповой терапии до тех пор, пока они не будут стабильны с медицинской точки зрения. Знакомство с этой темой и понимание симптомов прогрессирующего абстинентного синдрома должно быть обязательным для ведущего группы на всех этапах лечения алкогольной и наркотической зависимости.

Рекомендации Ялома для стационарных групп

Существует ряд трудностей, с которыми сталкиваются ведущие групп. Они должны бороться не только с сопротивлением и нарушенными когнитивными способностями пациента, но также и с трудностями, характерными для особых условий любого стационара. Как пишет Ялом, «для эффективного руководства группой требуется ряд специальных навыков. Тренинги по индивидуальной и амбулаторной групповой психотерапии не являются достаточной клинической подготовкой для группового терапевта стационара. Палата неотложной медицинской помощи представляет собой радикально специфические условия, требующие соответствующих радикальных изменений в технике групповой терапии» (1983, с.36). Методы работы и задачи группового терапевта, приведённые в Главах 4 и 5, необходимо изменить так, чтобы они удовлетворяли требованиям стационара.

Ялом (1983) приводит различные факторы, которые будут препятствовать попыткам ведущего проводить эффективную групповую терапию:

1. Значительный оборот пациентов. Средний срок пребывания длится от 4 до 6 недель. Некоторые пациенты находятся в стационаре всего лишь несколько дней. Почти на каждой группе появляется новый пациент.

2. Некоторые пациенты посещают группу всего один-два раза. Нет времени работать над завершением. Поскольку на каждом занятии кто-то завершает терапию, сосредоточение на этом поглощало бы все время группы.

3. Большая гетерогенность психопатологии: пациенты с неврозами, характерологическими отклонениями, химическими зависимостями, подростковыми проблемами, серьезными эмоциональными расстройствами, нервной анорексией, а иногда и с психозами — все эти категории могут присутствовать на одном занятии.

4. Все пациенты находятся в состоянии острого дискомфорта, они больше стремятся выйти из абстинентного синдрома или острого отчаяния, чем прийти к личностному росту и самопониманию. Как только пациент минует острый кризис, он часто больше всего хочет скорейшей выписки.

5. Присутствие в группе большого числа немотивированных пациентов: они могут быть психологически очень простыми и наивными, они могут не желать оставаться в стационаре, не соглашаться, что нуждаются в терапии, часто они не платят за лечение и не любопытны самим себе.

6. У терапевта нет времени на подготовку или скрининг пациентов.

7. Часто терапевт не контролирует состав группы.

8. Нет постоянства ведущего. Многие из них работают посменно и обычно не могут присутствовать на каждом занятии группы.

9. Пациенты видят своего терапевта в разных ролях в течении дня.

10. Групповая терапия — лишь один из видов лечения, в которых участвует пациент; некоторые из этих других видов лечения он проходит с другими пациентами из своей группы, часто их проводит тот же терапевт, что и ведущий группу.

11. Часто практически нет смысла в сплочении группы, недостаточно времени для того, чтобы участники научились заботиться и доверять друг другу.Нет времени для постепенного понимания тонких межличностных паттернов или для их «проработки», нет возможности сосредоточиться на переносе того, чему научились здесь, на ситуацию дома (с. 50-51).

Учитывая эти трудности, ведущему группы придется приспособиться к тому, чтобы работать в стационаре. Самой важной задачей для него будет постановка адекватных и реалистичных целей, которых можно достигнуть в рамках ситуации, времени и состава отделения. Отсутствие поставленных целей приведёт терапевта, членов группы и группу в целом к бесцельному барахтанию. Если цели нереальны или чрезмерно амбициозны, это будет вести к постоянному нарастанию разочарования ведущих и, в конце концов, приведет к тому, что они признают себя или групповую терапию безнадёжно неэффективными. Постановка целей всегда предполагает два разных, но параллельных процесса. Ясные цели должны быть выработаны с каждым членом группы с учетом срока его трезвости и владения межличностными инструментами, необходимыми для обеспечения выздоровления. Подразумеваемые цели, основанные на оценке ведущим потребностей конкретного индивида в отношении группового процесса, также должны контролироваться ведущим. Он или она должны четко понимать, кого из членов группы необходимо поддержать, кого из них конфрон- тировать, кого ободрить, а кого оставить в покое на время сессии.

Данная ситуация осложняется тем, что цели групповой терапии не всегда идентичны целям клиники или лечебного учреждения. К сожалению, руководители медицинских учреждений и реабилитационных программ не всегда поддерживают групповую психотерапию. Они не способны оценить ее потенциал как мощного инструмента выздоровления больных. В некоторых случаях наркологическое отделение может быть настолько жестко замкнуто на АА и концепцию болезни, что они будут считать все формы психотерапии противопоказанными для лечения алкоголиков и наркоманов. Естественно, что групповая терапия, проводимая как слишком усердными ведущими, провокативными и способствующими слишком сильной регрессии слишком рано, так и ведущими, которые не в состоянии адекватно понять концепцию болезни, и, как следствие, недооценивают важность оценки уровня когнитивной отсталости и необходимости воздержания до того, как станет возможным интроспективное самопонимание, могут иметь вредное влияние на вновь поступившего пациента. Вот почему цели ведущего должны быть реалистичными и созвучными целям лечебного учреждения. Если группа проводится в соответствии с предписанной процедурой, тщательно учитывающей особые обстоятельства поступившего пациента, тогда терапевтическая группа не будет противоречить АА и концепции болезни. Группа может быть направлена на решение тех проблем лечения пациента, которые упускают АА и концепция болезни.

Концепция болезни и АА намного эффективнее в том, чтобы помочь пациенту достичь трезвости и поддерживать ее. Поскольку это первый и самый важный шаг пациента на пути к выздоровлению, этой цели и должно отдать приоритет. Групповая терапия, если она способствует слишком большой тревоге или интроспекции, или поощряет веру в то, что контролируемое потребление алкоголя или наркотика возможно, будет только мешать процессу выздоровления. Групповая психотерапия наиболее эффективна, если достигает двух целей. Во-первых, помогая членам группы избегать стресса и справляться с ним, она играет жизненно важную роль в снижении вероятности срыва. Во-вторых, и это самое важное, согласно Ялому, первостепенная цель стационарной терапевтической группы состоит в том, чтобы вовлечь пациента в процесс терапии. Это двойной терапевтический процесс, который Ялом называет горизонтальным (многоаспектная лечебная программа в стационаре, включающая групповую терапию, лекции, собрания АА и т.д.) и продольным (пост-стационарний лечебный курс, включающий группы реабилитации, собрания АА и т.д.).

Горизонтальный процесс

Групповая терапия на начальных стадиях лечения наркоманов и алкоголиков наиболее эффективна, благодаря своей способности успешно бороться с чувством изоляции, стыда и ненависти к самим себе. Через идентификацию с другими членами группы аддикты узнают, что они не одиноки в своём несчастье и не уникальны в своей склонности к самоотравлению и к поведению, грубому и неуважительному по отношению как к самим себе, так и к другим. Универсальность как целительный процесс позволяет наркоманам и алкоголикам узнать, что они имеют общность и связь с другими — теми, с кем они идентифицируются. Тесная связь и доверие к другим членам группы, понимающим и принимающим их недостатки, приводит к выходу из изоляции и отчуждения — двух глубоко укоренившихся состояний, которые в большой степени способствовали употреблению ими алкоголя и наркотиков. Концепция болезни помещает их трудности в ограниченные, управляемые рамки, облегчая их чувство вины и поднимая самоуважение. От одного до двух месяцев структурированного воздержания позволяет им очиститься когнитивно, эмоционально и физически. Часто впервые за многие годы алкоголики и наркоманы обретают надежду и приходят к пониманию своего состояния и направления, в котором необходимо прилагать усилия.

Продольный процесс

Насколько бы важным ни был горизонтальный процесс для выздоровления алкоголиков и наркоманов, их госпитализация и стационарное лечение будут эффективны лишь в сочетании с продолжительной реабилитацией. Амбулаторная групповая терапия и постоянное посещение собраний АА являются двумя важными составляющими продольного процесса. Поэтому одна из самых важных целей стационарной групповой терапии — адекватное, комфортное и эффективное введение в групповую терапию как таковую. Подобный опыт увеличивает вероятность того, что стационарный пациент будет участвовать в реабилитационной группе. Если наркоманы и алкоголики усвоят, что разговоры помогают, и группу можно использовать для определения своих важных проблемных зон, постоянная реабилитационная или амбулаторная группа будет для них гораздо более привлекательной.

Состав стационарных групп

Ялом различает две базовые стратегии комплектации стационарных терапевтических групп: командный подход и уровневый подход. При командном подходе пациенты назначаются в разные группы произвольно, обычно в порядке их поступления в стационар. Уровневый подход требует, чтобы пациенты распределялись в группы в соответствии с уровнем функционирования. Более серьёзно больные будут помещены в одну группу, а пациенты с более высоким уровнем функционирования — в другую. Оба подхода имеют как положительные, так и отрицательные последствия. Чтобы получить преимущества от обоих подходов, Ялом советует проводить командную группу каждый день, а уровневую — через день. Поскольку рекомендации Ялома касаются исключительно психиатрических больных, они должны быть модифицированы, прежде чем смогут быть обобщены для применения к пациентам-аддиктам. Поскольку большинство наркоманов и алкоголиков имеют одинаковый уровень эго-функционирования, рекомендации Ялома не вполне уместны для данного контингента. В редких случаях в отделение поступают пациенты с гораздо более серьезными психическими проблемами, и их симптомы, несколько приглушенные употреблением наркотиков или алкоголя, становятся очевидными при воздержании. Для таких пациентов может быть необходим перевод в психиатрические отделения. Большинство химически зависимых пациентов будут в состоянии войти в группу одного уровня, и обычно редко возникает необходимость в группах более низкого или более высокого уровней.

Брике (Brix, 1983) предлагает свой вариант этого двухэтапного формата для стационарных химически зависимых пациентов, который перекликается с предложениями Ялома. Его рекомендации относятся к формату, требующему двухступенчатого опыта. Первая стадия — это группа активного лидера. Вторая стадия ставит во главу угла то, что Брике называет «группо-центрированный подход». Он пишет:

«Когда самые серьезные последствия интоксикации будут сняты до такой степени, что пациент будет уже достаточно понятливым и внимательным, он будет введен в нашу так называемую группу «А», которая собирается 5 дней в неделю на 45-минутные сессии. Моя цель в данной группе — сориентировать пациента на комплексную программу лечения и, в особенности, помочь ему начать осознавать, что значит быть членом терапевтической группы безотносительно к теме группы или ее формату. Из-за значительной неровности когнитивного функционирования пациентов на этой стадии лечения, я очень гибок в своём подходе — иногда серьёзном, иногда эксцентричном, но обычно достаточно активном. По прошествии 7-10 дней большинство наших пациентов переводятся в более группо-центрированную «группу В». Этот переход представляется практически всем нашим пациентам символом статуса, а персоналу — знаком их прогресса». (1983, с.254-255)

Брике считает, что для того, чтобы стационарный пациент мог успешно учавствовать в группо-центрированной группе, он должен быть в состоянии справляться с фрустрацией и тревогой, порождаемыми подобным форматом. Он пишет:

«Формат психотерапевтических групп возникает как следствие убеждения в том, что (1) группо-центрированный групповой опыт, даже если и очень непродолжительный, не менее, а возможно, и более ценен, чем любой иной групповой опыт, возможный для многих алкоголиков; и (2) польза для пациентов существеннее, если они сначала были подготовлены участием в группе активного лидера» (с. 254).

После пребывания этих пациентов в течение 7-10 дней в группе «А», Брике переводит их в группо-центрированную группу «В». О своем переводе они уведомляются днем раньше следующим письменным сообщением:

«До конца вашего лечения вы будете участвовать в психотерапевтической группе «В». Формат группы «В» предполагает то обстоятельство, что вы хотите лучше понять себя и свои чувства. Для членов группы не является необычным временами испытывать тревогу и сомнение, когда на какое-то время их обуревают сильные чувства. Все это является частью терапевтического процесса в группе. Для того, чтобы извлечь из этого максимум пользы для себя, единственное, что вы должны сделать, это честно и откровенно высказать все, что вы думаете и чувствуете по отношению к группе и вашим товарищам по группе. Вас просят быть готовыми к тому, чтобы оставаться в группе в течение 1-1,5-часовой сессии без перерыва» (Brix, 1983, с. 255).

Подобный формат, с акцентом на подготовительных инструкциях для вступления в групповую терапию, выполняет для ведущих две важные задачи. Он позволяет подготовить людей к участию в психотерапевтических группах и обеспечивает необходимую структуру для их ведения. И хотя соображения Брикса по поводу формата группы «В» остаются спорными, в связи с ее недостаточной структурированностью для впервые поступающих на лечение алкоголиков и наркоманов, его обоснование перехода из группы «А» в группу «В» заслуживает серьёзного рассмотрения, как представляющее ряд преимуществ для лечения. Брике приводит следующие достоинства формата группы «В»:

«На мой взгляд, существует как минимум четыре неоспоримых обстоятельства, по которым группо-центрированная групповая терапия должна быть включена в программу лечения алкоголизма. (1) этот формат имеет тенденцию предохранять от чрезмерного использования терапевтом конфронтации, (2) уменьшается опасность того, что интервенции терапевта будут основаны на контрпереносе, (3) несколько увеличивается вероятность того, что будет иметь место терапевтическое использование явлений переноса, и (4) большая вероятность того, что пациенты станут оказывать лечебный эффект друг на друга». (1983, с. 256)

Из-за недостаточной продолжительности, большой текучести состава и других трудностей, на которые указывает Ялом, существует достаточно много возражений против «группо-центрированного» формата Брикса, по крайне мере, в том виде, в котором он его преподносит (1983). А вот его предложения по поводу двухуровневого подхода и способа осуществления перехода из группы «А» в группу «В» действительно высоко эффективны. Если бы ведущий группы следовал его рекомендациям, то формат группы «В» был бы более полезным при условии интеграции в него стратегий Ялома.

Стратегии и техники лидерства Ялома

Эффективное руководство стационарной психотерапевтической группой в соответствии с рекомендациями Ялома требует от ведущего большой активности и обеспечения структуры для группы. Как говорит Ялом, «Групповая психотерапия в стационаре — не место для пассивного, вялого терапевта. Не место это и для недирективного лидера!» (1983, с. 107). Быстрый оборот популяции больных и краткое время их пребывания в больнице мешает ведущему работать в стиле более пассивного и менее структурированного руководства. Поэтому ведущий группы должен думать о жизни группы, как длящейся всего одну сессию. Это реализуется в позицию, исходя из которой ведущий должен выполнить как можно больше групповой работы для максимально возможного количества пациентов в рамках одной группы. Чтобы добиться этого, необходим активный и директивный лидер.

Для ведущего группы в отделении стационара существуют следующие четыре основные задачи:

1. Ведущий группы должен быть активным и эффективным, он не должен позволять группе тратить время зря.

2. Ведущий должен обеспечить безопасность как основной приоритет в группе.

3. Для стационарных групп необходимы поддерживающие лидеры.

4. Ведущий должен быть директивным и обеспечивать структуру.