Продолжающееся признаваемое употребление алкоголя и наркотиков

После неоднократных срывов члена группы необходимо оценить на предмет дальнейшего дополнительного лечения. Если проблемой является зависимость от алкоголя, должен быть выписан Антабус (дисульфирам). Кроме того, необходимо рассмотреть возможность стационарного лечения. Дополнительная индивидуальная терапия или более частое посещение собраний АА также могут быть способами корректировки лечения пациента. Если член группы решает, что он не хочет соглашаться с требованием абстиненции, или открыто признаёт, что он хочет продолжать принимать алкоголь или наркотики, необходимо вежливо, но твёрдо объяснить ему, что группа предназначена только для тех, кто хочет отказаться от наркотиков или алкоголя. Скажите ему, что он может получить направление к другому терапевту, который сможет заниматься с ним на индивидуальной основе, и что он в любое время в будущем сможет вернуться в группу, если решит изменить своё отношение. Ни при каких условиях ведущий не должен пытаться соединить в одной группе активно употребляющего наркомана или алкоголика с выздоравливающими участниками.

Ванничелли указывает на важность серьёзного группового контракта для предотвращения возможных ошибок, ассоциируемых с каждой из этих проблемных областей. Она пишет:

«Эффективное решение последних четырёх проблем (одновременное членство в других группах, общение с посторонними, пациенты, которые пьют, и употребление алкоголя как фокус группы) требует наличия чёткого лечебного контракта, определяющего требования к членам группы (и то, что они, в свою очередь, могут ожидать от лечения). В идеале чёткий договор с пациентом должен быть составлен во время предварительного интервью, на котором пациент знакомится с каждым из основных правил. Правила должны включать следующее: (1) минимальный срок пребывания в группе (например, мы ожидаем, что члены обязуются посещать группу не меньше трёх месяцев); (2) требование посещать группу регулярно и вовремя, и заблаговременно сообщать об объективной необходимости опоздания или отсутствия (с указанием, должен ли будет пациент оплачивать пропущенные занятия); (3) необходимость заблаговременного уведомления группы о намерении пациента оставить её; (4) обязательство полного воздержания и готовность рассказывать о своих страхах перед выпивкой или действительных срывах, если таковые произойдут; (5) обязательство рассказывать о других важных проблемах в жизни пациента, которые вызывают сложности в общении с другими или делают невозможной полноценную жизнь; (6) обязательство говорить о происходящем в самой группе как способ лучшего понимания собственной межличностной динамики; (7) особенности ограничений, касающихся контактов между членами группы за её пределами (или требование выносить на группу значимые события, происходящие за её пределами, или и то, и другое); и (8) характер и степень обмена информацией между ведущими группы и посторонними». (1982, с. 36-37).

Заключительные рекомендации для групповой терапии в условиях стационара

В отличие от большинства других форм современной групповой терапии, стационарная групповая терапия больных, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, предполагает управление тремя различными факторами, влияющими на лечебный процесс. Во-первых, это неврологические нарушения, наблюдаемые обычно у большинства находящихся на лечении алкоголиков и наркоманов. Во-вторых, это более типичные проблемы управления медицинским учреждением, с которыми сталкиваются все ведущие групп в стационарном отделении. Как замечает Ялом, эти сложности становятся ещё более проблематичными из-за специфических условий, сопутствующих стационарному лечению. В-третьих, в силу того, что групповая терапия — это подсистема в рамках более крупной больничной системы, ведущий группы должен быть в состоянии справляться с общими сложностями, обязательно возникающими всякий раз, когда подструктура должна существовать в рамках большей структуры. В частности, проблема обычно возникает у тех ведущих, которые оказываются частью лечебной команды. Обычные принципы терапевтической группы компрометируются особой динамикой командного подхода к лечению. Все эти три различных фактора — неврологические нарушения, управление клиникой и командный подход к лечению — должны быть сведены вместе в едином, взаимодополняющем усилии для предоставления ведущим действительно положительного лечебного опыта членам его группы. Цели группы и лечение в стационарном отделении должны быть приспособлены к этим обстоятельствам. А именно, терапевтическая группа должна быть частью общего лечения пациента. Если терапевтическая группа не соответствует целям остальной программы стационарного лечения, шансы пациента на успешное выздоровление будут существенно ниже. Mueller, Suffer, и Pregaman (1982), кратко определяют восемь важнейших целей, которые должны быть достигнуты пациентами во время их пребывания в стационаре.

1. Пациент должен определить место, занимаемое алкоголем и наркотиками в его жизни, что означает осознание потерь, которые он понёс из-за пьянства (т.е. семья, работа, финансы, здоровье, самоуважение, правовые и духовные вопросы).

2. Индивидуально разработать лечебный план, что означает оказание помощи каждому пациенту в определении индивидуальных целей лечения.

3. Пациент должен осознать, что быть алкоголиком или наркоманом — значит, никогда больше не иметь возможности принимать алкоголь или наркотик.

4. Пациент должен узнать альтернативы пьянству и определить, что ему необходимо, чтобы оставаться трезвым (т.е. посещать АА, амбулаторные группы и т.п.)

5. По возможности, привлечь к лечению систему социально-эмоциональной поддержки пациента — семью, друзей, спонсора от АА, работодателя.

6. Обеспечить такой опыт лечения, в котором пациент ощущал бы свою ценность как для персонала, так и для других пациентов через взаимодействие, принятие и «разрешение» испытывать и выражать чувства.

7. Предоставить алкоголику и наркоману информацию об алкоголизме и наркозависимости как о болезни.

8. Обеспечить трезвую окружающую среду, в которой лечение может быть эффективным. Это потребует как привлечения АА, так и проведения амбулаторных групп. В частности, опыт стационарной групповой терапии позволит сделать пациента более восприимчивым к продолжительной амбулаторной групповой терапии.

Задача ведущих состоит в том, чтобы привести членов группы к каждой из этих целей. Berger (1983) подчёркивает эту последовательность:

«Во-первых, терапевт должен постоянно укреплять стремление пациента к трезвости через раскрытие того вреда, который оказывал алкоголь на его жизнь, используя принцип «здесь и сейчас» и избегая ловушки копания вместе с пациентом в причинах, побудивших его к употреблению. Терапевт должен мягко конфронтировать защиты пациента (такие, как отрицание, проекция и грандиозность) и помогать ему принимать ответственность за свои действия, в том числе и за алкоголизм. Кроме того, терапевт может столкнуться с фантазиями пациента о том, что однажды он сможет вернуться к социально приемлемому потреблению спиртного.

Во-вторых, терапевт должен помочь пациенту научиться приспосабливаться к жизни без алкоголя. Он должен приобрести способность заполнять своё время конструктивно, с тем, чтобы алкоголь более не занимал центрального места в его жизни. Одновременно терапевт может повысить вероятность того, что алкоголик будет сохранять трезвость, через проведение семейных образовательных семинаров, побуждая его посещать встречи АА и разумно использовать дисуль- фирам, чтобы свести к минимуму вероятность спонтанного срыва», (стр.1043)

В продолжение данного процесса, должны быть отсечены все поддерживающие системы, способствовавшие употреблению пациентом спиртного или наркотиков. В отличие от большинства современных и традиционных форм групповой терапии, здесь алкоголики и наркоманы на начальных стадиях лечения не побуждаются к интроспективному взгляду внутрь себя для усиления самопонимания. Скорее, их побуждают с помощью конфронтаций и пересмотра своей жизни посмотреть на свои неудачи, чтобы сопровождающая их первичная боль усилилась. Это требует, чтобы ведущий не застревал на детальной проработке не имеющих к этому прямого отношения внутренних конфликтов. Нельзя позволять алкоголикам и наркоманам избегать того парадокса, что их употребление алкоголя и наркотиков — и есть проблема. В конце концов, они вынуждены будут принять ответственность за это. Тем не менее, они должны осознать, что внутри них самих нет той силы, что смогла бы противостоять их желанию выпить. Короче говоря, они не могут употреблять алкоголь и наркотики, но и не могут в одиночку прекратить их употребление. Подобное положение ввергает алкоголиков и наркоманов в пучину безнадёжности и во власть их старых систем поддержки. В этот момент они требуют помощи, руководства и контроля из внешнего по отношению к ним источника. Парадоксально, но у них нет иной альтернативы. Это обстоятельство противостоит их огромному эгоцентризму и изоляции. В конечном итоге, на встречах АА и в терапевтической группе они должны усвоить, что те, с кем они могут идентифицироваться, и являются новым источником надежды и силы.

Глава 11. Проблемы поздней стадии лечения

На поздних стадиях лечения зависимых лиц доминируют две явно выраженные темы, тесно связанные между собой и переплетающиеся на протяжении всех фаз процесса. Прежде всего, это необходимость гарантировать абстиненцию при одновременно стоящей задаче вызвать у аддиктивного пациента характерологическое изменение. По мере прогресса лечения, когда пациент становится способным все больше увеличивать временную дистанцию между настоящим моментом и последним приемом вещества, все большее и большее внимание должно направляться на те ведущие характерологические черты, которые главенствуют в личности наркоманов и алкоголиков. В двенадцатишаговом сообществе эти две темы часто объединяются в рубрику «профилактики срыва и устранения дефектов характера». Члены АА и других двенадцатишаговых программ давно распознали и интуитивно поняли то, что для достижения и поддержания здоровой трезвости необходимо смягчение, модификация или устранение тех личностных характеристик, которые несовместимы с выздоровлением. С точки зрения АА, устранение недостатков характера является жизненно важным, если наркоман или алкоголик хочет когда-либо достичь единственной подлинной цели выздоровления, а именно — спокойствия, ясности и безмятежности. Избавление от зависимости требует гораздо большего, нежели просто прекращения употребления алкоголя или наркотиков. Оно требует «проработать ступени программы» или же использовать какую-нибудь другую жизнеспособную альтернативу, чтобы индивид мог изменить основу своего характера. До тех пор, пока это не выполнено, они останутся столь же жалкими, какими были, когда пили или принимали наркотики. В таких случаях рецидив неизбежен; алкоголик или наркоман оказывается бомбой с часовым механизмом, до поры-до времени пребывая в ожидании. «Трезвость со стиснутыми зубами» оставляет человека злым, неудовлетворенным и жалким. АА рассматривают такого индивида как не изменившегося по сути «сухого пьяницу», лишь бросившего прием химикатов, но не претерпевшего личностных изменений. АА прекрасно отдают себе отчет в парадоксальности дилеммы: абстиненция и длительное выздоровление не могут поддерживаться без «устранения дефектов характера», а дефекты характера не могут быть устранены или видоизменены без предварительного достижения абстиненции. На этой стадии лечения алкоголиков или наркоманов групповая психотерапия становится гораздо менее ограниченной, менее подчиненной жестко структурированным лечебным подходам, нежели это было на ранних и средних фазах лечения. Ранее забота о смягчении тревожности, регрессии и враждебности полностью главенствовала в поведении ведущего, поскольку процесс выздоровления и эмоциональная стабильность зависимого индивида были еще весьма хрупки. Необходимо было постоянно взвешивать целесообразность применения всякой интервенции и любого технического приема, размышляя, не спровоцируют ли действия терапевта возврата зависимых пациентов к старым способам решения проблем, если они получат слишком скорую или слишком интенсивную эмоциональную стимуляцию. Вместо этого акцент должен был делаться на адаптации алкоголиков или аддик- тов к культуре двенадцатишагового сообщества выздоровления и на их признание себя алкоголиками или наркоманами. В то время как забота о срыве всегда, с самого начала лечения, доминирует в стратегии лечебного процесса, ее фокус изменяется во время поздних фаз выздоровления, когда индивиды достигают большей трезвости, стабильности и абстиненции. Алкоголики или аддикты больше не предохраняются от того, чтобы чувствовать слишком многое, или слишком быстро открываться своим эмоциям (т.е., препоручай, живи одним днем и т.п.); они вынуждены осознать то, что если они не будут фактически заниматься теми эмоциональными темами и конфликтами, что властвуют над их жизнью, то подвергнут себя опасности рецидива.

Длительное лечение алкоголиков или наркоманов в конечном счете требует лечения характера. Будь то личностное расстройство или более мягкая манифестация глубоко укорененного, привычного паттерна дисфункционального поведения, во многом сформированного химическим воздействием на тело и мозг пациента, эта часть его или ее жизни должна подвергнуться решительной атаке. По этой причине групповая терапия становится еще более критичным компонентом процесса исцеления. Как выяснено многими исследователями и клиницистами, групповая терапия оказывается предпочтительной формой для лечения не только зависимостей, но и расстройств характера (Alonso и Rutan, 1993; Klein и др., 1991, Leszcz, 1989). Адаптация техник к долговременному лечению доминирует в групповом подходе на этой фазе выздоровления. Как знает любой хорошо обученный клиницист, характерологические нарушения не поддаются быстрым изменениям и не подвластны краткосрочным стратегиям. Подобным же образом профилактика рецидива признается пожизненным процессом, и чрезмерная самоуверенность может быть предупредительным сигналом о том, что старые нарциссические паттерны — гордыня и вера в собственную неповторимую особость — возвращаются. Члены АА, к примеру, давно признали, что от «У меня с этим все в ажуре» до «Я могу пропустить иногда рюмашечку» и до «Я не могу быть алкоголиком, потому что я другой», а затем до «Я особенный и уникальный, не такой, как они» — очень небольшой шаг. Смирение и принятие себя со всеми своими недостатками — вот противоядие аддиктивному образу жизни, тем верованиям и установкам, которые подчиняют себе активного алкоголика или наркомана. Успешное длительное лечение зависимости требует поддержания тонкого баланса между в основном защитным характером химически зависимого человека (грандиозностью, нарциссизмом и обсессивно-компульсивными чертами) и чувством стыда и бесполезности, которому подчинена его внутренняя эмоциональная жизнь. Ведущий должен всегда точно осознавать то, что потенциально до рецидива недалеко всякий раз, когда алкоголик или аддикт качнется слишком сильно в сторону того или иного полюса (грандиозности и стыда). Когда зависимые индивиды чувствуют себя слишком хорошо или слишком плохо, потенциальный срыв критически близок, а равновесие максимально хрупко. Искусство долгосрочного лечения аддиктов заключается в способности терапевта помогать им поддерживать изменчивый и тонкий баланс между этими двумя крайними позициями.

Смена парадигмы

Долгосрочное лечение химически зависимого человека в группе требует изменения парадигмы, отхода от типично медицинской модели и более традиционных форм индивидуальной и групповой терапии, часто применяемых при лечении неаддиктивных пациентов. По мере преодоления раскола в психиатрии связь между патологией характера и аддикцией все лучше понимается и все чаще идентифицируется. Сейчас все шире принимается мнение, что традиционные подходы к лечению как зависимости, так и патологии характера должны быть изменены, если мы хотим, чтобы пациенты успешно излечивались. Интерпретация и разрешение переноса, долго бывшие двумя краеугольными камнями психодинамической терапии, теперь видятся сами по себе неадекватными инструментами для излечения патологии характера и аддикции. Открывается все больше и больше свидетельств того, что для изменения характерологической патологии пациенты должны интернализировать и интроецировать новые реалии, включая интернализацию нынешних отношений — в актуальном окружении и на нынешней стадии зрелости. Большая часть индивидуальных переносов возбуждает в этих пациентах сильные чувства объектного голода, зависимости и враждебности. Поэтому групповой формат, где эти чувства могут быть рассеяны посредством удовлетворения, получаемого от частичных объектов (part-object gratification), и поддержки, обеспечивает необходимую поддерживающую среду для разрешения трансферентных искажений и интернализации здоровых и более зрелых, приносящих удовлетворение отношений.

Алонсо и Рутан (1993) являются наиболее признанными авторитетами групповой психотерапии, четко сформулировавшими причины того, почему групповая терапия является предпочтительной для случаев патологии характера. Следуя за Лео Стоуном (1961) в критике «трупной модели» как классического стереотипа аналитика, они указали, как такая позиция «оказывается неспособной предложить какую бы то ни было реальную возможность для интернализации или интроекции вслед за интерпретацией переноса» (стр.441). Сходным же образом Луис Ормонт (1992), описывая доэдипального пациента, утверждает, что эти пациенты представляют особые проблемы, поскольку их трудности являются результатами провалов развития, произошедших в очень раннем детстве, до того, как они научились эффективно использовать слова. Ормонт совершенно справедливо замечает, что такие индивиды оказываются под контролем собственных эмоций и склонны скорее отреагировать или отыгрывать, чем проговаривать их. Такие люди, задержавшиеся в развитии, склонны использовать внешние источники удовлетворения (т.е. наркотики, алкоголь, секс, и т.д.) и не реагируют на слова или интерпретации. Доступ к ним и возможность влиять на них лежит в области чувств и действий.

Терапевтический подход, находящийся под влиянием традиционной медицинской модели, требует идентифицированного пациента, от которого ждут зависимости и веры в способность авторитетной фигуры решить или устранить его трудности. Это попросту не работает в случае аддикции или расстройства характера. Обычно такие пациенты не чувствуют, что у них есть проблема; они считают трудности в своей жизни чем-то внешним по отношению к себе; их способность придерживаться хоть каких-нибудь правил, включая правила терапевтического контракта, ограничена; они стремятся рассеять тревогу путем отыгрывания или злоупотребления химическими веществами, и испытывают печально известные трудности в сфере подлинно интимных межличностных отношений. По этой причине им чрезвычайно трудно выносить и поддерживать терапевтический альянс с каким бы то ни было человеком, если только они не настроены друг на друга идеальным образом. Терапевтический парадокс здесь заключается в том, что даже если терапевт и может идеально настроиться на пациента, все равно конфронтация, фрустрация и установление границ являются критическими элементами, необходимыми для прекращения употребления химических препаратов и для осуществления характерологических изменений. Следовательно, групповой терапевтический подход, базирующийся на парадигме, которая подчеркивает межличностные отношения, взаимность и чувство общности, оказывается наиболее эффективной моделью, способной адекватно обращаться ко всем разнообразным вопросам и потребностям, приносимым подобными пациентами в терапию. Пересматривая теорию доэдипальной или характерологической патологии, Алонсо и Рутан (1993) выделили пять основных проблемных сфер в работе с такими пациентами. Характерологические проблемы обычно

1. Находятся вне осознания пациента.

2. Воспринимаются, как «такой уж я есть», когда доводятся до осознания.

3. Сопротивляются изменениям, даже если пациент хочет измениться.

4. Навязчиво повторяются до тех пор, пока не проработаны полностью.

5. Трудно поддаются изменению, даже при наличии мотивации.

Тщательно продумав и досконально разработав эти пять пунктов, Алонсо и Рутан предлагают пути уникального обращения групповой терапии к каждой из этих сфер.

Помощь пациенту в осознании. Поскольку черты характера проявляются наиболее выпукло в межличностной сфере, группа имеет существенное преимущество по сравнению с индивидуальной терапией. В группе индивиды не должны разговаривать о своих трудностях; последние сами проявятся в непосредственном взаимодействии с другими членами группы. Поскольку группа позволяет индивидам ощущать себя отраженными в зеркале всей группы, то, соответственно, здесь меньше полагаются на интеллект или инсайт, и больше — на осознание своего Я в связи с прочувствованным, живым опытом общения с другими участниками.

Да, я такой. Алонсо и Рутан пишут: «Поскольку черты характера по определению эго-синтонны, то есть не генерируют в пациенте никакого особого чувства типа «это не я», часто людям бывает невыносимо трудно услышать об их бесспорном присутствии, и это, как правило, ведет к массовой мобилизации характерологических защит» (1993, стр.443). Алонсо и Рутан справедливо обращают внимание на то, что это неизбежно ведет к сильным чувствам разоблаченности и стыда. Они заключают, что это — первое и самое главное препятствие, которое должно быть преодолено в терапии. Как они писали в другом месте (Алонсо и Рутан, 1988), и как подчеркивается в Главе 7 настоящей книги, АА хорошо работает, поскольку программа уникальным образом обращается к проблеме стыда. Алонсо и Рутан также считают взаимность разоблачения и принятия, возможную только в групповом формате, основным элементом разрешения стыда.

Хочу измениться, но не могу. Алонсо и Рутан называют стыд и страх разоблачения первичным препятствием для изменения характера. Поскольку основные паттерны характерологического поведения привычны и устанавливаются в раннем детстве как результат стыда, то изменение этих паттернов требует проработки этого чувства. Отказ от привычек, связанных с самыми ранними объектами привязанности, означает, что индивид должен будет проработать и депрессию покинутости, тесно переплетенную с привычными способами реагирования на других людей. Поскольку изменения характера столь сложны из-за сильных чувств — стыда, злости и депрессии, то обещание принятия со стороны группы равных, также обязавшихся обнажать свои уязвимые места, облегчает муки снятия покровов с глубоко укорененных, тайных компромиссов.

Ну вот, все по-новой. Поскольку характер, по определению, состоит из привычек, участники будут повторять в группе те поведенческие модели, которые и принесли им многочисленные трудности и обусловили их потребность в лечении. Регрессия и компульсивное повторение доминируют в долгосрочном групповом лечении таких пациентов. Как указывали Алонсо и Рутан, благодаря многообразию возможностей множественных реакций переноса, группа обеспечивает усиление регрессии и необходимую при этом безопасность, принятие и поддержку, столь необходимую этим людям во время проработки компульсивного повторения, подчинившего себе их жизнь.

Зачем изменяться? Что это мне даст? Расставание с привычным поведением болезненно и сложно. Многими это ощущается как предательство себя на базовом, основополагающем уровне, продажа себя ради того, чтобы только быть принятым другими. Следовательно, в этом таится угроза, которой надо избежать любой ценой, поскольку она ощущается как угроза потери личностной целостности. И вновь силой, препятствующей устранению зависти и других видов деструктивного или пораженческого поведения, оказывается стыд. Как пишут Алонсо и Рутан, «Сплоченность, присущая терапевтической группе, и потребность быть включенным в сплоченную группу может преодолеть стойкое сопротивление изменениям. Могущество движения самопомощи подтверждает силу этой потребности в сплоченности» (1993, стр.445)

Парадигма групповой терапии для одновременного лечения аддикции и патологии характера

Алкоголики и люди, злоупотребляющие другими химическими веществами, плохо реагируют на пассивных, эмоционально сдержанных ведущих или на стратегии, не обеспечивающие эмоциональной отдачи, поддержки и отклика. В целом зависимые пациенты не очень хорошо справляются с регрессивной тягой, которая вполне может ощущаться в группе, если ведущий использует техники, исходящие из Тэвикстокской или классической психодинамической теории, как отмечают Бион (Bion, 1961), Эзриэль (Ezriel, 1973) или Райс (Rice, 1965). Это отнюдь не подразумевает, что ведущий обязан обеспечивать группе и ее членам инфантильное удовлетворение. Это не только нереалистично, антитерапевтично и, в конце концов, невозможно, но и питало бы нарциссизм участников, а также их пропитанное всемогуществом ожидание немедленного удовлетворения. Скорее, установление климата оптимальной фрустрации может поддержать тонкое равновесие, которое необходимо для того, чтобы обеспечить достаточный уровень отклика на потребность алкоголиков и аддиктов в зависимости — до тех пор, пока они не окажутся способными постепенно интернализовать контроль над собственными деструктивными импульсами и эмоциями.

Задача ведущего группы заключается в том, чтобы обеспечить поддержание членами группы абстиненции, в то же время предоставив им возможность в достаточной мере испытать тревогу и фрустрацию, чтобы стимулировать выявление типичных деструктивных и дезадаптивных характерологических паттернов и стилей копинга. В то же время, требуется достаточная доля поддержки и удовлетворения, чтобы гарантировать отсутствие отыгрывания в группе (минимизация деструктивных трансферент- ных искажений и патологической проективной идентификации), и вне ее (уход из группы или возвращение к алкоголю или наркотикам в попытках справиться с болезненным аффектом) до тех пор, пока они не научатся справляться с неприятностями и стрессом более продуктивным образом.

Для того, чтобы добиться этого, ведущие должны быть активнее и щедрее на вознаграждения, чем при работе с неаддиктивными людьми. Акцент Ялома на сплоченности как на важном целительном факторе приобретает дополнительное звучание при работе с этой категорией пациентов. Групповой климат, в котором поощряется понимание своего Я и себя по отношению к другим, поможет членам группы увидеть тот путь, который может вести человека от психологической уязвимости к употреблению алкоголя и наркотиков, и дальше — к зависимости от них. В более традиционной психодинамической групповой психотерапии, использующей теорию объектных отношений, задачей ведущего является помощь членам группы в проработке защитных механизмов, которые каждый из них использует, пытаясь справиться с тревогами, вызываемыми неприемлемыми или угрожающими формами объектных отношений в группе. Подобная тревожность часто связана с подсознательными инстинктивными влечениями, и задачей ведущего обычно является интерпретация подобных защит и тревог. Однако, если следовать Кохуту (1977b) и теоретическим взглядам психологии самости, лучше не интерпретировать подобную тревожность или такое поведение как искаженное или неадаптивное, а помогать алкоголику или аддикту понять, что подобные реакции — следствие не нашедших должного отклика потребностей в отзывчивости Я-объекта, которые повторяются здесь-и-теперь в групповом взаимодействии. Этот подход, находящийся под сильным воздействием терапии и психологии Я, является гораздо более поддерживающим и вознаграждающим, и гораздо менее угрожающим или стыдящим, нежели традиционные подходы к лечению тех уязвимых мест, которые обычно присущи большинству алкоголиков и аддиктов.

Ведущий должен помнить, что интервенция, полезная для алкоголика, недавно вступившего на путь выздоровления, может быть абсолютно неподходящей для алкоголика на втором, третьем или даже десятом году трезвости. Ранние интервенции должны быть направлены на уменьшение отрицания алкоголика или аддикта, и одновременно должны избегать индукции слишком большого количества негативного аффекта слишком быстро. Фактически, нужно инициировать постепенный сдвиг, требующий от химически зависимого индивида холодного твердого взгляда на собственную патологию характера и на защиты, предохраняющие его от восприятия своих пораженческих поведенческих паттернов (то есть, употребления алкоголя и наркотиков). В конце концов, они должны научиться иметь дело с межличностными конфликтами без того, чтобы полагаться на химикаты, смягчающие или регулирующие аффект. В групповом лечении алкоголиков и наркоманов существуют уникальные черты, о существовании которых ведущий должен знать, если хочет, чтобы целительные силы группы были успешно использованы. Все лечебные факторы (Ялом, 1985), существующие в любой хорошо проводимой группе, будут доступны компетентному и хорошо обученному ведущему. Однако, важно, чтобы последний делал на некоторых из этих факторов больший акцент, чем на остальных. Некоторые из нижеперечисленных целительных сил особенно важны во время ранней фазы лечения алкоголиков и людей, злоупотребляющих другими химическими препаратами:

1. Позитивная поддержка равных и давление, заставляющее воздерживаться от алкоголя и наркотиков;

2. Взаимная идентификация и возможность узнать, что они не одиноки и не уникальны в своей борьбе с навязчивой одержимостью химическими препаратами;

3. Возможность лучше понять свои собственные установки и отрицание аддикции, благодаря шансу столкнуться с похожим отношением и похожими защитами у других алкоголиков и наркоманов;

4. Обучение на опыте и обмен фактической информацией, передающей идею о том, что абстиненции всегда сопутствует приоритет, отдаваемый самоидентификации в качестве алкоголиков или наркоманов;

5. Идентификация, сплоченность, надежда и поддержка обеспечиваются структурированным и упорядоченным пространством, с ясно обозначенными границами и соответствующими последствиями их нарушения. Это помогает людям, злоупотребляющим химическими препаратами, должным образом разделять то, за что они ответственны (т.е., первый глоток), и за что не ответственны (т.е. аддикцию как болезнь);

6. Химически зависимым индивидам предоставляется возможность лучше осознать, как их межличностный характерологический стиль мешает их способности устанавливать удовлетворяющие, здоровые и близкие отношения с другими.

Этот последний пункт особенно важен, поскольку редко встречаются злоупотребляющие веществами люди, не имеющие либо расстройства характера, либо такой его патологии, которая приносит им постоянные сложности в межличностных взаимоотношениях. Трудности в формировании и поддержании здоровых отношений особенно важны, поскольку невозможность их установить — основной фактор, приводящий к срывам и возвращению к употреблению химических веществ. Как пишут Ханзян, Халлидей и МакОлифф (Khantzian, Halliday и McAuliffe, 1990): «Если изначально человека приводит к лечению употребление наркотиков, то лечение характера приводит не только к тому, что человек бросает наркотики, но и к глубоким переменам в восприятии себя и мира... В конечном итоге, мы видим путь к выздоровлению от аддикции в лечении расстройства характера» (стр.З).

Лечение патологии характера, или дефицита самости (Я) и психической структуры (Kohut, 1977b) становится долгосрочной конечной целью групповой психотерапии по целому ряду причин. Кохут и другие теоретики объектных отношений видят в аддик- ции состояние, являющееся результатом неверно направленных попыток самолечения дефицита психической структуры. Уязвимость самости является последствием провалов развития и депривации в раннем окружении. Злоупотребление препаратами как попытка самоисправления только обостряет это состояние из-за физической зависимости и дальнейшего ухудшения физиологической и психологической структуры. Хронический стресс, воздействующий на существующие внутренние структуры, ведет к увеличивающимся трудностям в регулировании аффекта, поведения и заботы о себе, усиливая характерологическую патологию.

Следовательно, аддикт и алкоголик всегда будут склонны к компульсивному, обсессивному и аддиктивному поведению, постоянно заменяя одну аддикцию (наркотики, алкоголь, секс, азартные игры, работу, еду или извращения) другой до тех пор, пока уязвимые места в структуре Я не будет исправлены и восстановлены. Исправление и реставрация Я могут быть осуществлены только в целительных, здоровых отношениях. Обычно бывает необходимо обеспечить индивиду постоянное и последовательное, питающее, отражающее и поддерживающее окружение, способное контейнировать негативные, деструктивные импульсы и управлять ими, одновременно предоставляя человеку возможность идентифицировать, интернализировать и инкорпорировать более здоровый набор интроектов и внутренних объектных репрезентаций.

Однако, как только психическая структура исправлена и восстановлена, она (как и любой живой организм) может поддерживаться только в том случае, если ей обеспечено окружение, в котором она находит заботу, питание и возможность расти и цвести. Это условие может быть выполнено, только если алкоголики и злоупотребляющие иными химическими веществами пациенты научатся поддерживать и устанавливать здоровые близкие межличностные отношения вне терапевтической среды. Поскольку отношения тоже могут стать компульсией и аддикцией, члены группы нуждаются в том, чтобы получить опыт и ощутить себя в отношениях с другими, чтобы лучше и полнее понять, какой именно вклад они вносят в собственные трудности в межличностной сфере. До тех пор, пока эта задача не выполнена, продолжительное отсутствие удовлетворяющих и полноценных отношений в их жизни оставит незаполненным внутренний вакуум, сделает их восприимчивыми и подверженными поиску деструктивных внешних источников удовлетворения и ощущений (т.е. наркотиков, секса, еды и т.д.), которые помогают им отразить болезненный аффект, постоянно угрожающий овладеть ими.

Стратегии лечения на поздних стадиях

Как только ведущий смог квалифицированно использовать силу и рычаги группы для того, чтобы помочь алкоголикам и наркоманам постепенно интернализировать ответственность за воздержание от алкоголя и наркотиков, он должен постепенно начинать подводить членов группы к признанию тех внутренних факторов, которые привели их к склонности использовать факторы внешние (т.е. наркотики, алкоголь, секс, еду и проч.) в качестве способов регулирования аффекта и удовлетворения. Это требует от членов группы исследования и понимания связи между употреблением наркотиков, своей патологией характера и своей неспособностью сформировать здоровые, удовлетворяющие, близкие отношения. Подобное понимание требует от членов группы способности взглянуть на свое прошлое и на свою раннюю историю в родительской семье холодным, твердым и честным взглядом.