Порядок осуществления страховых выплат

 

10.1. Страховая выплата – денежная сумма, в пределах установленной Договором страхования страховой суммы, которую Страховщик в соответствии с Договором страхования должен выплатить Застрахованному лицу, Выгодоприобретателю или иным третьим лицам при наступлении предусмотренного Договором страхования страхового случая.

10.2. Для решения вопроса о признании наступившего с Застрахованным события страховым случаем и о страховой выплате Страхователь (Застрахованный, Выгодоприобретатель, наследники по Закону) должен представить Страховщику письменное заявление установленной формы с указанием обстоятельств, при которых данное событие произошло, Договор страхования (страховой полис), квитанцию об уплате страхового взноса (если он уплачивался наличными деньгами), документ, удостоверяющий личность заявителя. Кроме перечисленных документов, для получения страховой выплаты Страховщику должны быть представлены (если Договором не предусмотрено иное) следующие оригиналы или заверенные копии следующих документов:

10.2.1. в связи со случаями, предусмотренными в п.п. 3.4.3., 3.4.4, 3.4.5., 3.4.6.,, 3.4.9, 3.4.10, 3.4.11., 3.4.12., 3.4.14., 3.4.17 и 3.4.18. настоящих Правил:

- оригинал выписки из медицинской карты или выписного эпикриза или копия медицинской карты Застрахованного, заверенная печатью лечебного учреждения;

- копию закрытых листков нетрудоспособности, заверенные отделом кадров с места работы Застрахованного (для учащихся – форма 095/у);

- заверенная копия Акта о несчастном случае на производстве формы Н1 (если событие наступило на производстве­) или акта о несчастном случае на производстве формы Н-1ПС (если событие наступило с профессиональным спортсменом во время тренировочного процесса или спортивного соревнования);

- оригинал документа (справка, Постановление), выданного соответствующим органом МВД, МЧС, Прокуратуры или копия документа, заверенная печатью МВД, МЧС, Прокуратуры (в случае необходимости);

- медицинская справка или иной документ, подтверждающий факт заражения Застрахованного инфекционным заболеванием;

10.2.2.- иные документы, подтверждающие факт наступления страхового события и степень утраты здоровья, затребованные Страховщиком в соответствии с п. 10.23. настоящих Правил страхования; в связи со случаями, предусмотренными в п.п. 3.4.13 настоящих Правил:

- оригинал выписки из медицинской карты или выписного эпикриза или копия медицинской карты Застрахованного, заверенная печатью лечебного учреждения;

- копию закрытых листков нетрудоспособности, заверенные отделом кадров с места работы Застрахованного (для учащихся – форма 095/у);

- оригинал выписки из медицинской карты, содержащей информацию об имевшихся у Застрахованного до заключения договора страхования заболеваниях;

- иные документы, подтверждающие факт наступления страхового события и степень утраты здоровья, затребованные Страховщиком, в соответствии с п. 10.23. настоящих Правил страхования.

10.2.3. в связи со случаем, предусмотренным п.3.4.1, 3.4.2 настоящих Правил:

- оригинал или нотариально заверенная копия Свидетельства о смерти;

- копия акта судебно-медицинского или патологоанатомического исследования трупа, заверенная главным врачом или начальником учреждения, производившего исследование трупа, а также печатью учреждения;

- заверенная копия Медицинского свидетельства о смерти или справки о смерти из органа ЗАГС с указанием причины смерти;

- выписка из истории болезни с посмертным диагнозом (в случае смерти в больнице) или выписка из амбулаторной карты (в случае смерти на дому); 

- заверенная копия Акта о несчастном случае на производстве формы Н1 (если событие наступило на производстве­) или акта о несчастном случае на производстве формы Н-1ПС (если событие наступило с профессиональным спортсменом во время тренировочного процесса или спортивного соревнования);

- оригинал документа (справка, Постановление), выданного соответствующим органом МВД, МЧС, Прокуратуры или копия документа, заверенная печатью МВД, МЧС, Прокуратуры (в случае необходимости);

- иные документы, подтверждающие факт наступления страхового события и степень утраты здоровья, затребованные Страховщиком в соответствии с п. 10.23. настоящих Правил страхования.

10.2.4. в связи со случаем, предусмотренным п. 3.4.7, 3.4.8., 3.4.15 и 3.4.16 настоящих Правил:

- оригинал выписки из медицинской карты или выписного эпикриза или копия медицинской карты Застрахованного, заверенная печатью лечебного учреждения;

- заверенная копия справки, подтверждающая факт установления инвалидности или степень утраты профессиональной трудоспособности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы;

- заверенная копия акта освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы;

- заверенная копия Акта о несчастном случае на производстве формы Н1 (если событие наступило на производстве­) или акта о несчастном случае на производстве формы Н-1ПС (если событие наступило с профессиональным спортсменом во время тренировочного процесса или спортивного соревнования);

- оригинал документа (справка, Постановление), выданного соответствующим органом МВД, МЧС, Прокуратуры или копия документа, заверенная печатью МВД, МЧС, Прокуратуры (в случае необходимости);

- иные документы, подтверждающие факт наступления страхового события и степень утраты здоровья, затребованные Страховщиком в соответствии с п. 10.23. настоящих Правил страхования.

10.2.5.Наследники Застрахованного (Выгодоприобретателя) предоставляют помимо вышеуказанных документов свидетельство о праве на наследство, заверенное и выданное нотариусом.

10.2.6.Адреса мест приема документов при наступлении событий, имеющих признаки страхового случая, указаны на официальном сайте Страховщика – armeec.ru.

10.3. При наступлении страхового случая «смерть в результате несчастного случая» или страхового случая «смерть в результате несчастного случая и болезни» страховая выплата осуществляется единовременно в размере 100 % от страховой суммы.

10.4. Если иное не предусмотрено Договором страхования, при наступлении страхового случая «инвалидность в результате несчастного случая» или страхового случая «инвалидность в результате несчастного случая и болезни» страховая выплата осуществляется Застрахованному единовременно в соответствии с одним из следующих вариантов, предусмотренных Договором страхования:

10.4.1. При установлении 1-ой группы инвалидности – до 100% от страховой суммы; при установлении 2-ой группы инвалидности – до 75% от страховой суммы; при установлении 3-ей группы инвалидности – до 50% от страховой суммы;

10.4.2. При установлении лицу в возрасте до 18 лет категории «ребенок-инвалид» осуществляется страховая выплата в размере:

- категория “ребенок–инвалид до достижения возраста 18 лет” страховое возмещение составляет 100% страховой суммы по риску инвалидности, установленной для Застрахованного;

- категории “ребенок–инвалид на срок два года” страховое возмещение составляет 75% страховой суммы по риску инвалидности, установленной для Застрахованного;

- категории “ребенок–инвалид на срок один год” страховое возмещение составляет 50% страховой суммы по риску инвалидности, установленной для Застрахованного;

При этом если в течение срока действия Договора страхования происходит смена группы инвалидности Застрахованного в сторону увеличения ее степени, то Страховщик производит дополнительную выплату в размере разницы между страховой суммой, подлежащей выплате при более высокой степени инвалидности, и страховой суммой, выплаченной Страхователю (Застрахованному) по установленной ранее более низкой степени инвалидности.

10.5. При наступлении страхового случая «Полная постоянная потеря профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая» или страхового случая «Полная постоянная потеря профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая и болезни» - до 100% от страховой суммы, установленной для данного риска, после периода ожидания установленного Договором страхования. Конкретный размер страховой выплаты (в проценте от страховой суммы) устанавливается в Договоре страхования.

10.6. При наступлении страхового случая «временная нетрудоспособность в результате несчастного случая» или страхового случая «временная нетрудоспособность в результате несчастного случая и болезни» Застрахованным лицом выплата производится в соответствии с одним из следующих вариантов: в размере, установленном в Договоре, за каждый день нетрудоспособности, начиная с 1-го или другого, указанного в Договоре дня нетрудоспособности. Договором страхования может быть установлено максимальное количество дней оплаты по временной утрате общей трудоспособности за один страховой случай.

10.7. При наступлении страхового случая «госпитализация в результате несчастного случая» или страхового случая «госпитализация в результате несчастного случая и болезни» Застрахованного лица страховая выплата осуществляется в размере, установленном в Договоре, за каждый день стационарного лечения, начиная с 1-го или другого указанного в Договоре дня госпитализации. Договором страхования может быть установлено максимальное количество дней оплаты по госпитализации за один страховой случай.

10.8. При наступлении страхового случая «травма в результате несчастного случая» или страхового случая «травма в результате несчастного случая или медицинских вмешательств» у Застрахованного лица страховые выплаты осуществляются согласно Таблице размеров страховых выплат, указанной в Договоре (Приложении №1а к настоящим Правилам). Страховая выплата производится только за травмы, перечисленные в указанной Таблице размеров страховых выплат.

10.9. При наступлении страхового случая «хирургические вмешательства в результате несчастного случая» или страхового случая «хирургические вмешательства в результате несчастного случая и болезни» у Застрахованного лица страховые выплаты осуществляются согласно Таблице страховых выплат в связи с хирургическими вмешательствами, указанной в Договоре (Приложение №1г к настоящим Правилам).

10.10. При наступлении страхового случая «критические заболевания» Застрахованного лица (перечень критических заболеваний указан в Приложении №1в к настоящим Правилам), страховая выплата выплачивается единовременно в размере страховой суммы или определенного Договором страхования процента от нее. Договором может быть установлен период ожидания, в течение которого наступление критического заболевания не будет рассматриваться как страховой случай. При пролонгации Договора страхования период ожидания в отношении Застрахованного, застрахованного ранее по Договору, не будет действовать. Наступление критического заболевания не является страховым случаем, если оно явилось следствием развития у Застрахованного болезней, квалифицируемых как предсуществующие состояния, указанных в Приложении №1в к Правилам.

10.11. При наступлении страхового случая «тяжкие телесные повреждения» страховые выплаты осуществляются согласно Таблице страховых выплат при тяжких телесных повреждениях, указанной в Договоре (Приложение №1б к настоящим Правилам) согласно выбранной программе страхования при заключении договора страхования.

10.12. При наступлении страхового случая «заражение инфекционным заболеванием» выплата осуществляется в размере 100 % от страховой суммы, установленной по данному риску Договором страхования.

10.13. При наступлении страхового случая по риску «потеря Застрахованным конечности или глаза» выплаты осуществляются:

10.14.1. при потере 1 (одной) конечности или 1 (одного) глаза – в размере 50% страховой суммы, установленной для данного риска;

10.14.2. при потере 2 (двух) конечностей или 2 (двух) глаз – в размере 100% страховой суммы, установленной для данного риска;

10.14.3. при потере 1 (одной) конечности и 1 (одного) глаза – в размере 100 % страховой суммы, установленной для данного риска.

10.14. Страховщик оставляет за собой право обратиться к независимому врачу-эксперту для обследования Застрахованного лица с целью подтверждения правильности поставленного ему диагноза. При этом срок принятия Страховщиком решения о страховой выплате приостанавливается с момента направления Застрахованного лица на обследование до момента его окончания.

10.15. Если Застрахованное лицо не прошло освидетельствование в согласованную дату, Страховщик согласовывает с этим лицом другую дату освидетельствования при его обращении к Страховщику.

10.16. В случае повторного не прохождения Застрахованным лицом освидетельствования в согласованную со Страховщиком дату, Страховщик возвращает без рассмотрения представленное таким лицом заявление на страховую выплату, а также приложенные к нему документы (как поданные непосредственно вместе с заявлением, так и представленные впоследствии), если иное не будет согласовано между Страховщиком и Страхователем (Выгодоприобретателем).

10.17. Если страховой случай наступил до уплаты очередного страхового взноса, внесение которого просрочено, Страховщик имеет право вычесть сумму просроченного страхового взноса из размера страховой выплаты, подлежащей выплате. Также Страховщик оставляет за собой право зачесть сумму очередного страхового взноса, внесение которого не просрочено, если страховой случай наступил до его уплаты.

10.18. Общая сумма выплат по Договору страхования с ответственностью по всем страховым случаям, произошедшим с Застрахованным и предусмотренным Договором страхования, не может превышать размера страховой суммы, установленной Договором в отношении этого Застрахованного по всем страховым событиям вместе.

В случае если договором страхования прямо установлены отдельные страховые суммы по каждому риску, сумма страховых выплат по отдельному риску не может превышать размер страховой суммы по этому риску.

10.19. Если несчастный случай или болезнь Застрахованного повлекли за собой наступление последовательности нескольких событий, указанных в п.п. 3.4.1. - 3.4.18. настоящих Правил, признанных страховыми случаями, то размер страховой выплаты по каждому очередному страховому случаю из этой последовательности уменьшается на сумму страхового возмещения, ранее выплаченного Страховщиком в связи с данным несчастным случаем или данной болезнью.

10.20. Если Выгодоприобретатель умер, не успев получить страховую выплату по Договору страхования, то выплата осуществляется наследникам Выгодоприобретателя.

10.21. Выплата может быть произведена Застрахованному (Выгодоприобретателю) через его представителя, действующего по доверенности, оформленной Застрахованным (Выгодоприобретателем) в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

10.22. Решение о страховой выплате или об отказе в выплате принимается Страховщиком в течение 14 (четырнадцати) рабочих дней со дня, следующего за днем получения заявления о страховой выплате и всех необходимых для принятия решения о страховой выплате документов.

10.23. Если предоставленные ранее документы являются недостаточными для принятия Страховщиком решения о страховой выплате и (или) если лицо подавшее заявление на страховую выплату предоставило ненадлежащим образом оформленный документ, то срок принятия решения о страховой выплате не начинает течь до предоставления последнего из необходимых и надлежащим образом оформленных документов. При этом Страховщик в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней обязан уведомить об этом лицо подавшее заявление на страховую выплату с указанием перечня недостающих документов и (или) ненадлежащим образом оформленных документов.

10.24. В течение 3 (трех) рабочих дней после принятия решения об отказе в страховой выплате Страховщик должен уведомить об этом получателя страховых услуг в письменном виде с мотивированным обоснованием причин отказа.

10.25. Страховщик по письменному запросу получателя страховых услуг в срок, не превышающий 30 (тридцати) дней, предоставляет документы (в том числе копии документов и (или) выписки из них), обосновывающие решение об отказе, бесплатно один раз по одному событию, за исключением документов, которые свидетельствуют о возможных противоправных действиях получателя страховых услуг, направленных на получение страховой выплаты.

10.26. Страховая выплата осуществляется в течение 10 (десяти) банковских дней после принятия Страховщиком решения о страховой выплате.

10.27. Страховая выплата производится наличными деньгами или в безналичной форме на банковский счет Страхователя, Застрахованного или Выгодоприобретателя согласно действующему законодательству Российской Федерации.

10.28. Если получателем страховой выплаты не является лицо, обратившееся к Страховщику с заявлением на страховую выплату, то такое лицо обязано предоставить документ, удостоверяющий личность. В этом случае срок принятия решения начинает течь не ранее получения Страховщиком данного документа.

10.29. При непредставлении лицом, подавшим заявление на страховую выплату, банковских реквизитов, а также других сведений, необходимых для осуществления страховой выплаты в безналичном порядке, Страховщик имеет право продлить (приостановить) срок осуществления страховой выплаты до получения указанных сведений. При этом Страховщик в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней обязан уведомить об этом лицо подавшее заявление на страховую выплату.

10.30. По устному или письменному запросу получателя страховых услуг, в том числе полученному в электронной форме, в срок, не превышающий 30 (тридцати) дней с момента получения такого запроса, при условии возможности идентификации получателя страховых услуг в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июня 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», страховая организация после принятия решения о страховой выплате предоставляет информацию о расчете суммы страховой выплаты, которая должна включать:

1) страховую сумму (ее часть), подлежащую выплате;

2) порядок расчета страховой выплаты;

3) исчерпывающий перечень норм права и (или) условий договора страхования и правил страхования, обстоятельств и документов, на основании которых произведен расчет.

10.31. По письменному запросу получателя страховых услуг страховая организация в срок, не превышающий 30 (тридцати) дней, обязана предоставить ему в письменном виде исчерпывающую информацию и документы (в том числе копии документов и (или) выписки из них), на основании которых страховой организацией было принято решение о страховой выплате (за исключением документов, которые свидетельствуют о возможных противоправных действиях получателя страховых услуг, направленных на получение страховой выплаты), бесплатно один раз по каждому страховому случаю. Указанная информация и документы предоставляются в том объеме, в каком это не противоречит действующему законодательству.

10.32. Требования по страховой выплате могут быть предъявлены Страховщику в течение 3 (трех) лет со дня наступления страхового случая.

10.33. Страховая выплата не выплачивается в случаях, предусмотренных в разделе 4 (Исключения из страхового покрытия) настоящих Правил, а также в других случаях предусмотренных настоящими Правилами, Договором страхования и действующим законодательством Российской Федерации.

10.34. Право на получение страховых выплат принадлежит Застрахованному, если в Договоре не названо в качестве Выгодоприобретателя другое лицо с письменного согласия Застрахованного. В том случае, когда Выгодоприобретателями являются несколько лиц, Страхователь должен указать абсолютную или относительную величину страховых выплат, приходящуюся на каждого Выгодоприобретателя.

10.35. В случае смерти Застрахованного, если Выгодоприобретатель не назначен, Выгодоприобретателями признаются законные наследники Застрахованного.