Методическая разработка лекции:. Методическая разработка лекции:

Методическая разработка лекции:

 

I. Методический блок

 

 

Тема лекции: Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости № 21

Дисциплина: ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процесса

Специальность:34.02.01 Сестринское дело

 

Курс: 2 Семестр: I Количество часов: 2

 

Цель лекции:

 

1. Учебные цели: сформировать представление о диагностике и тактике помощи при острой патологии живота

Студент должен знать:

· Симптомокомплекс при разных формах заболевани живота

· Возможные осложнения, опасность развития

· Клиническая диагностика и тактика

· Течение не осложненного и осложненного процесса, организация помощи

Развивающие цели:

способствовать развитию: общения, внимания, памяти, профессионального мышления, уважения к больному, развитию логического и клинического мышления.

 

Воспитательные цели:

· воспитывать в студентах чувство гордости и любви к будущей профессии;

· формировать неотъемлемые человеческие качества: честность, порядочность, отзывчивость, достоинство, доброту.

4.Общие компетенции: ОК 1- ОК 12

Межпредметные связи:

Анатомия, физиология, фармакология, топографическая анатомия

Организационная структура лекции

 

№ пп	Основные этапы лекции и их содержание	Цели в уровнях усвоения	Тип лекции, методы и способы обучения	Дидактическое обеспечение, наглядность, ТСО
I	Подготовительный этап. 1. Организационный момент. 2.Формулирование темы, обоснование актуальности. 3. Определение учебных целей и мотивация учебной деятельности студентов.	2	Приветствие, представление студентам на первом теоретическом занятии. Разъяснение требований к внешнему виду. Выявление отсутствующих на занятии. Сформировать знания о видах ран, клиническом течении раневого процесса, правилах оказания ПМП при ранениях, принципах лечения ран в зависимости от фазы раневого процесса
II	Основной этап План изучения лекционного материала                                                  1. Понятие о разных формах острой хирургической патологии живота 2.Виды заболеваний, клинические проявления  3. Возможные осложнения течения, диагностика 4.Тактика оказания помощи 5. Организация сестринской помощи пациентам с острой хирургической патологией живота	2	Поэтапное изложение материала,=. Видеоматериалы, схемы, таблицы, наглядныепособия. Информирует студентов о новых элементах знаний, умений; объясняет наиболее важные моменты; организует текущий контроль знаний для усвоения материала.	Видеоматериалы, таблицы, конспект лекции, наглядные пособия, оборудование кабинета доклинической практики.
III	Заключительный этап 1. Резюме лекции. 2. Ответы на заданные вопросы 3. Задание для самоподготовки: 1) изучение теоретического материала, подготовка ответов на контрольные вопросы. 2) написание индивидуальных сообщений к теме	2	Студентами предлагается ответить на вопросы; изучение теоретического материала и подготовка ответов на контрольные вопросы 1.  Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии -Ростов н/Д:Феникс,2015,с.206-216 2. Василенко В.А. Справочник операционной и перевязочной сестры.- Ростов н/Д:Феникс,2014,с.12-15, 22-31 3.Э.Д.Рубан Хирургия.- Ростов н/Д: Феникс, 2014, с.131-150

Информационный блок

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

 

 Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости

Повторение – мать учения.

Все хирурги учатся смотреть больных для получения клинического опыта, который нужен для точной диагностики в те моменты, когда от твоего ощущения и правильного решения зависит жизнь болного.

Клиника

Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области.

Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме о. аппендицита не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм.

Отсутствие аппетита (анорексия);

Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;

Подъём температуры до 37-38 °С (субфебрильная лихорадка) (Триада Murphy — анорексия, рвота, температура).

Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления (очень редко)

Существуют «атипичные» формы аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и при беременности.

 

Аппендикулярные симптомы:

Щеткина-Блюмберга – (симптом раздражения брюшины) резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Симптом раздражения брюшины, в большинстве случаев - признак воспалительного процесса, в который вовлечена брюшина.

Ровзинга - Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области,

Ситковского - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Считается больше признаком спаечного процесса в области купола слепой кишки (хронический аппендицит),

Воскресенского - (симптом «рубашки») врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Для сравнения такое же движение повторяется слева.

Бартомье-Михельсона - болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку,

Образцова - болезненность при пальпации в правой подвздошной области в момент поднимания больным выпрямленной правой ноги. Считается, что увеличившиеся при сокращении mm.psoas, поджимают воспаленный отросток, расположенный ретроцекально, вызывая тем самым усиление болей при пальпации

Яркость симптома Щеткина-Блюмберга может быть различной выраженности в зависимости от близости расположения червеобразного отростка к париетальной брюшине. Нужно помнить о возможной атипичности его локализации в полости малого таза (ретроцекально. ретроперитонеально, в правом подпеченочном пространстве).

Диагностика острого аппендицита основывается исключительно на данных анамнеза (жалоб больного), результатах клинического исследования (осмотра больного и пальпации живота) и анализа крови.

Только грамотно взвесив все эти составляющие, можно говорить о наличие или отсутствия заболевания.

Дополнительные инструментальные исследования (рентгенография, УЗИ органов брюшной полости) не позволяют подтвердить диагноз острого аппендицита, потому что ни одна, ни другая методика не способны визуализировать червеобразный отросток. Однако эти методики в ряде случаев позволяют опровергнуть диагноз острого аппендицита.

Рентгенография органов брюшной полости применяется при необходимости отличить острый аппендицит от прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

УЗИ органов брюшной полости позволяет отличить острый аппендицит от острого холецистита, так как при этой процедуре можно хорошо визуализировать желчный пузырь и наличие воспалительного процесса именно в нем.

Так, в случаях отхождения червеобразного отростка в направлении кверху (к печени), боли при остром аппендиците могут быть похожи на боли при остром холецистите (воспалении желчного пузыря) и локализоваться не в правой подвздошной области, а намного выше, в подреберье. В таком случае УЗИ органов брюшной полости может дать полезную информацию, так как позволяет «увидеть» желчный пузырь и объяснить боли в правом подреберье воспалением желчного пузыря, а не чем-то другим.

Трудности диагностики острого аппендицита могут возникать на стадии катарального аппендицита, когда боли локализуются ещё в желудке, и при атипичном (необычном) расположении аппендикса.

При отхождении отростка кверху можно расценить воспаление аппендикса как острый холецистит, при отхождении отростка книзу острый аппендицит может имитировать острые воспалительные заболевания внутренних женских половых органов (острый аднексит), а при отхождении отростка кзади острый аппендицит можно принять за мочекаменную болезнь и правостороннюю почечную колику.

 Поэтому ни в коем случае при подозрении на острый аппендицит не стоит заниматься самодиагностикой и тем более самолечением, а доверить эту задачу специалистам.

Лечение

Единственным методом лечения острого аппендицита является удаление аппендикса (аппендэктомия) стандартными доступами классическим традиционным способом.

До распространения воспалительного процесса по всей брюшине на стадиях катарального, флегмонозного, гангренозного аппендицита и при отсутствии изменений на слепой кишке возможно использование нетрадиционного хирургического вмешательства - выполняется аппендэктомия лапароскопическим способом (лапароскопическая аппендэктомия), то есть через небольшие разрезы, что уменьшает операционную травму.

 

 

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ

Острый аппендицит является одним из частых заболеваний детского возраста, требующего хирургического вмешательства. В первые годы жизни оно встречается редко, что объясняется воронкообразной формой отростка, способствующей хорошей опорожняемости и слабым развитием лимфоидного аппарата.

Наибольшая частота приходится на возраст от 7 до 14 лет. Наблюдается в два раза чаще в зимние и весенние месяцы, чем в летние.

  Мальчики болеют чаще, чем девочки.

Острый аппендицит в детском возрасте отличается трудностями диагностики и более бурным течением, связанным с особенностями детского организма:
1. Недостаточная сопротивляемость детского организма, следствие этого: бурное течение воспалительного процесса при аппендиците;
2. Неполноценным развитием сальника и слабыми пластическими свойствами брюшины - пониженная возможность отграничения воспалительного процесса, более частое развитие распространенных форм перитонита, особенно у детей младшего возраста;
3. Большая длина аппендикса относительно малых размеров брюшной полости - локализация боли при аппендиците у детей не является достаточно специфичным диагностическим критерием, как это характерно для взрослых. Боли в животе у ребенка часто локализуются по всему животу, а не в правой подвздошной области;
4. Для детского возраста характерно быстрое развитие воспалительных изменений, что обусловливает преобладание симптомов общей интоксикации над местными признаками аппендицита (чем меньше ребенок, тем более выражена эта способность), а также быстрое появление деструктивных изменений.

Распознавание аппендицита в раннем детском возрасте связано со значительными трудностями.

 Маленький ребенок не может указать на место болей и на время их появления. Легкое недомогание оценивается как капризничание.

 Маленькие дети вообще более терпеливо переносят недомогание. Интересная игра может отвлечь внимание ребенка от слабых болей в животе. И только при усилении болей ребенок становится беспокойным и начинает плакать.

Проходит известное время, прежде чем близкие заметят, что ребенок болен и оберегает свой живот.

Эту подробность важно знать, чтобы поставить правильный диагноз.

Многократная рвота, температура и понос у детей ясельного возраста встречаются при различных заболеваниях, это обстоятельство представляет одну из главных причин постановки ошибочного диагноза.

 

Обычно начало заболевания относится к тому моменту, когда боли проявляются приступообразно и создается впечатление, что заболевание началось внезапно, остро.

Ребенок жалуется на боли по всему животу, особенно вокруг пупка.

 Боли бывают сильные, коликообразные.

Одновременно с усилением боли появляется рвота (в 60-90 % случаев).

Рвота пищей, а затем желчью в отличие от взрослых бывает многократной. Закрепление стула и задержка газов в основном встречается при деструктивных формах аппендицита и вызывается парезом кишечника.

В редких случаях может быть понос, что бывает при тазовом и медиальном расположении аппендикса.

При запорах детям нередко делают клизму или дают слабительное, что может значительно ухудшить течение процесса.

Иногда ребенок не может указать где локализованы боли и каков их характер, а анамнестические данные, получаемые от родителей, бывают достаточно скудны.

Лечение.

Учитывая трудности диагностики острого аппендицита в детском возрасте и быстро развивающиеся деструктивные изменения червеобразного отростка, для наблюдения и лечения больных следует немедленно госпитализировать. При подтверждении диагноза-экстренная операция под общим обезболиванием.

 

АППЕНДИЦИТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных.

Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700—2000 беременных.

В 1-й половине беременности аппендицит не имеет каких-либо особенностей у беременных. Другая ситуация во 2-й половине беременности.

Особенности организма женщины при беременности, влияющие на постановку диагноза и хирургическую тактику:
1. Нарушение анатомических взаимоотношений в брюшной полости беременной маткой затрудняют своевременную диагностику аппендицита. Смещение внутренних органов растущей маткой: аппендикс и слепая кишка смещаются краниально, брюшная стенка поднимается и отодвигается от отростка.
2. Повышенная рыхлость и гидрофильность тканей беременных приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода.

3. Стёртая клиническая картина «острого живота» вследствие гормональных, метаболических, физиологических изменений.

4. Прогрессирующее ослабление мышц передней брюшной стенки за счет их растяжения растущей маткой.

У беременных при остром аппендиците отмечается острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье). Отмечают наличие положительного симптома Тараненко — усиление боли в животе при повороте пациентки с левого бока на правый.

Правильной хирургической тактикой является ранняя аппендэктомия у беременных. Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.

Резюме.

Острый аппендицит относится к разделу экстренной (ургентной) хирургии. Больные с подозрением на острый аппендицит госпитализируются в экстренном порядке, и аппендэктомия выполняется только по показаниям. Госпитализация для профилактического удаления червеобразного отростка не проводится.

 

 

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

 

 

Клиника

Ущемленная грыжа

– сдавление грыжевого выпячивания в грыжевых воротах.

Классифицируется как и все грыжи – паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные. По характеру ущемления – эластические, каловые, ретроградные, пристеночные, интерстициальные. По частоте занимает четвертое место среди причин «острого живота», после острых аппендицита, холецистита и панкреатита.

Ведущие симптомы:

 нарастающая боль в месте существующей грыжи,                                               увеличение грыжевого выпячивания,                                                                       отсутствие кашлевого толчка на грыже,                                                            положительные симптомы раздражения брюшины,                                                                боль сопровождается икотой, тошнотой, рвотой (в поздние сроки с каловым запахом),                                                                                                                               позднее присоединяются симптомы перитонита, интоксикации (тахикардия, повышение t°).

Из неотложной помощи – только экстренная госпитализация.                                           NB– не пытайтесь вправить ущемленную грыжу!!!

Острый холецистит

– острое воспаление желчного пузыря.

Ведущие симптомы:

 боли в правом подреберье, иррадиация боли в правую лопатку и правую надключичную область,                                                                                              тошнота и рвота,                                                                                                           напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно справа, воспалительная симптоматика – повышение t° тела, тахикардия.

Положительные симптомы:

• Щеткина – Блюмберга

• Мюсси-Георгиевского – боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа

• Ортнера – боль при поколачивании по правой реберной дуге

• Мерфи – боль при пальпации желчного пузыря на вдохе

• Кера – боль при втягивании живота

Неотложная помощь –

 только холод на живот и крайний вариант – но-шпу.

Лечение

Снятие синдрома воспаления

Антибактериальная терапия

Внематочная беременность

Заболевание «слишком резвых сперматозоидов» – когда оплодотворение происходит вне матки (в маточной трубе или еще дальше – в яичнике). Насчет сперматозоидов – это шутка, а на самом деле основной причиной внематочной беременности являются предшествующие гинекологические воспалительные заболевания, аборты, оперативные вмешательства и т.п.

Клиника острого процесса развивается при разрыве маточной трубы. Ведущие симптомы:

острая, внезапная боль внизу живота,                                                                            при пальпации боль отдает вниз живота, в прямую кишку;                                                 бледность кожных покровов;                                                                                       скудные кровянистые выделения из влагалища;                                                                                признаки беременности (один из редких случаев, когда можно сказать – «немножко беременна»);                                                                                            тошнота и рвота;                                                                                                                 часто (но не всегда!) положительный симптом Щеткина – Блюмберга.                     Живот (кроме низа живота) мягкий, участвует в акте дыхания, может быть несколько вздут.                                                                                                                         Стул не изменен.

Неотложная помощь.

При угрозе шока (а такая угроза есть, поэтому контролировать Р, АД, t°) – кордиамин в/м и преднизолон – 30-60 мг. с физраствором в/в.

Наблюдение и решение вопроса о лечении – только в условиях стационара.

Почечная колика

 Приступ мучительных болей в пояснице, вызванных острой обструкцией мочевых путей.

Боли обусловлены сегментарным спастическим сокращением мускулатуры лоханки и мочеточника, развивающимся при остром нарушении пассажа мочи.

 Причины обструкции мочевых путей разнообразны.

В мочеточнике могут ущемляться конкремент (чаще всего) и некротизировавшая ткань почки (некротический папиллит, туберкулез, распадающаяся опухоль почки).

Боли в пояснице очень интенсивные, часто сопровождаются тошнотой, рвотой, макрогематурией. Больной беспокоен, не находит места из-за болей.

Боли иррадиирует в паховую область или бедро при нарушении пассажа мочи из лоханки либо обструкции верхней трети мочеточника.

 При закупорке нижней трети мочеточника боли иррадиируют в половые органы и сопровождаются дизурией, выраженность которой тем больше, чем ниже в мочеточнике локализуется конкремент.

Макрогематурия при мочекаменной болезни развивается в конце колики.

При опухоли почки и некротическом папиллите вначале развивается макрогематурия, к которой затем присоединяется почечная колика.

Анурия свидетельствует о постренальной острой почечной недостаточности. Она наблюдается при двусторонней почечной колике или в тех случаях, когда другая почка не функционирует.

Первая помощь

 Горячая ванна (на 30-40 мин),                                                                               препараты группы терпена (цистенал),                                                                  миотропные спазмолитики (но-шпа, баралгин внутримышечно или внутривенно).                                                                                                                      В отсутствие эффекта (и это можно делать уже в приемном отделении) – подкожная инъекция промедола (1-2 мл 2% раствора) с атропином (1 мл 0,1% раствора).                                                                                                                                      При безуспешности перечисленных мероприятий показана катетеризация мочеточника для низведения камня.

Травмы живота.

Симптом Финстерера Брадикардия при травме печени, возникающая вследствие всасывания вытекающей желчи.

Симптом Тренделенбурга Малый пульс, бледность кожи и слизистых оболочек, рефлекторное напряжение брюшных мышц, подтянутая кверху мошонка и выпрямленный половой член указывают на внутрибрюшное кровотечение. Наблюдается при разрыве селезёнки.

Симптом Куллена Синевато-чёрный цвет кожи в области пупка при внематочной беременности.

Симптом Джонса Перкуторно определяемая тупость в боковых облостях живота, не смещающаяся при повороте туловища. Характерен для забрюшинных гематом и кровоизлияния в корень брыжейки.

Перитонит

Лицо Гиппократа Мертвенно-бледное с синюшным оттенком кожа лица, глубоко запавшие глаза, тусклые роговицы, заострённый нос. Наблюдают у больных с тяжёлым острым перитонитом, кишечной непроходимостью.

Симптом Менделя Боль, возникающая при лёгком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке признак раздражения брюшины.

Симптом Сейля Ослабление дыхания на стороне острого воспаления брюшины, возникает при ограничении движения диафрагмы.

Симптом Тренделенбурга Резко напряжённая передняя брюшная стенка с подтянутыми к паховым отверстиям яичками. Наблюдается при перитоните.

Правило Коупа Если сильная острая боль в животе, возникающая на фоне полного благополучия, продолжается более 6ч - требуется срочная операция. Причина боли - острое хирургическое заболевание.

Правило Лежара Поводом для экстренной операции на органах брюшной полости являются три признака, изменяющиеся в течение ближайшего часа: нарастание боли, учащение пульса и раздражение брюшины.

Синдром перитонеальный Отставание в акте дыхания брюшной стенки. Напряжение мышц брюшной стенки. Симптом Щёткина-Блюмберга. Экссудат в брюшной полости.

 

                                               Грыжи

1 симптом Лотоцкого При очень широких грыжевых воротах пальцем, введённым в паховый канал, удаётся пальпировать стенку толстой кишки в виде мягкой складки, увеличивающейся при натуживании больного. Определяют при скользящей грыже толстой кишки.

2 симптом Лотоцкого Позывы к мочеиспусканию при исследовании грыжевых ворот. Определяют при скользящей грыже мочевого пузыря.

Грыжа Майдля Ретроградное ущемление брыжейки, кишки, находящейся в брюшной полости, а не в грыжевом мешке, с развитием гангрены внутрибрюшной петли.

Грыжа Рье Ущемление петли тонкой кишки в ретроцекальном пространстве.

Грыжа Ложье Грыжевой мешок выходит из полости живота в медиальной части бедренного канала через щель лакунарной (или жимбернатовой) связки с латеральной или медиальной стороны от зародышевой пупочной артерии. На бедре грыжа ложится медиальнее бедренной вены.

Грыжа Рихтера Пристеночное ущемление кишечной петли, в грыжевом мешке ущемляется только часть окружности кишечной стенки, чаще противоположная линии прикрепления брыжейки.

Грыжа Трейца (околодвенадцатиперстная) Внутренняя брюшная грыжа,при которой грыжевыми воротами является нижняя 12-п-тощекишечная ямка. При ущемлении развивается клиническая картина странгуляционной непроходимости кишечника и перитонита.

Грыжа Литтре Грыжа (чаще паховая или бедренная), содержащая в грыжевом мешке дивертикул Меккеля. Он может находится в грыжевом мешке в свободном состоянии, может быть сращен с ним или ущемлён в грыжевом кольце.

Синдром Лорта-Якоба Сочетание дивертикула пищевода, диафрагмальной грыжи и ЖКБ.

Грыжа Шморля Выпадение студенистого ядра из межпозвоночного диска со сдавлением нервных корешков. Симптомокомплекс зависит от локализации грыжи. Нередко передние грыжи протекают бессимптомно, а задние сопровождаются явлением радикулита.

Симптом Хаушипа Режущая острая боль в нижней конечности поражённой стороны при ущемлённой бедренной грыже.

 

Методическая разработка лекции:

 

I. Методический блок