Клинический диагноз и его обоснование

Итогом диагностического процесса является клинический диагноз, который состоит из: основного, осложнений основного и сопутствующего. Необходимо определить форму заболевания, стадию патологического кожного процесса. Примеры правильной формулировки клинических диагнозов:

Пример 1.

Основной – Хроническая микробная (варикозная) экзема нижней трети правой голени в стадии обострения.

Осложнения – Распространенные аллергиды туловища, верхних и нижних конечностей.

Сопутствующий – Варикозное расширение вен нижних конечностей.

 

Пример 2.

Основной – Распространенный вульгарный (монетовидный) псориаз, прогрессивная стадия, зимняя форма. Псориаз ногтевых пластин кистей и стоп.

Осложнения – Псориатическая артропатия голеностопных и коленных суставов.

Сопутствующий – Гипертоническая болезнь II ст.

 

Пример 3.

Основной – Рубромикоз стоп, сквамозно-гиперкератотическая форма с поражением ногтевых пластин по гипертрофическому типу.

Осложнения – нет.

Сопутствующий – Отрубевидный лишай.

Для обоснования диагноза нужно учитывать жалобы больного, данные анамнеза, объективного исследования и результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики (в том числе – специальных дерматологических). Необходимо приводить типичные для этого заболевания проявления и признаки, обобщая и резюмируя их. Не следует приводить «лишнюю информацию», которая никоим образом не способствует установлению диагноза. Так, из анамнеза заболевания следует выбирать только характерные клинические признаки: причина начала болезни, его течение, частота и сезонность обострений, их причины и т.п. Из анамнеза жизни, для постановки диагноза могут быть полезны данные об отягощенной наследственности, о профессиональных вредностях (при профессиональных дерматозах). Из результатов дополнительных методов исследования также следует приводить лишь те, которые подтверждают диагноз. Обоснование должно отражать ход клинического мышления над больным. Если какой-либо из симптомов, обнаруженных у больного, не укладывается в клиническую картину данного заболевания, не следует обходить его молчанием; напротив, нужно попытаться объяснить его происхождение.

 

Внимание!

Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела:

– Не следует приводить сведения, которые не подтверждают диагноз, например, «проходил лечение в Комсомольской ЦРБ», «районный дерматолог выставил диагноз …», «поступил в РКВД» и т.п. Также не нужно в обосновании ссылаться на результаты дополнительных методов исследования, которые не подтверждают диагноз.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

В этом разделе проводится дифференциальный диагноз с 2-4 заболеваниями кожи, имеющими сходную клиническую картину. Основой дифференциального диагноза должны служить проявления заболевания, которые имеются у курируемого больного. В результате последовательного сопоставления и сравнения данных анамнеза, субъективных и объективных клинических симптомов, данных лабораторных и инструментальных методов исследования выявляются дифферециально-диагностические признаки, позволяющие исключить у курируемого больного каждое из перечисленных выше заболеваний. Дифференциальный диагноз можно привести в виде текста или таблицы.

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

 

Лечебная тактика в каждом конкретном случае определяется состоянием кожного процесса, наличием осложнений, сопутствующих заболеваний, полом, возрастом, данными анамнеза о переносимости лекарственных средств в прошлом. Описывается комплекс лечебных мероприятий, отвечающий современным принципам лечения данного дерматоза: режим, диета, общее лечение (системная  терапия), местное лечение, физиотерапия.

В большинстве случаев для дерматологического больного требуется соблюдение общего режима, при тяжелых, генерализованных заболеваниях кожи необходимо выполнение палатного или постельного режима.

В лечении многих заболеваний кожи большое значение имеет диетотерапия. Указывается стол по Певзнеру (для большинства больных – стол № 15). Обязательно следует перечислить продукты и напитки, которые необходимо исключить из рациона больного.

Далее приводят медикаментозное лечение. Начинать следует с общей (системной) терапии. Лекарственные препараты удобно приводить по группам. Уместно коротко привести цель применения медикаментов этой группы.

После этого выписывается 1-2 рецепта.

Пример

1. Антигистаминные средства – с противоаллергической, противозудной и седативной целью:

Rp: Sol. Tavegili 0,1% – 2 ml

D.t.d. N. 5 in amp.

S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день

#

Rp: Tab.  Zyrteci 0,01

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день (вечером)

Для препаратов, принимаемых внутрь, следует указывать отношение к приему пищи (кроме препаратов, принимаемых независимо от приема пищи).

Назначение сильнодействующих препаратов (системных глюкокортикостероидов, цитостатиков, ароматических ретиноидов) должно быть обосновано – тяжелое течение, большая распространенность кожного процесса, неэффективность других методов.

В последние годы в отечественной медицине несколько изменилось отношение к иммунотерапии. Препараты с иммуностимулирующим, иммуномодулирующим действиями рекомендуется назначать только после иммунологического исследования и по рекомендации иммунолога.

Далее приводится наружная (местная) терапия. При многих заболеваниях кожи (экзема, дерматиты, псориаз и др.) наружная терапия назначается в зависимости от состояния кожного процесса (по принципу «раздраженного не раздражай»). Это должно быть отражено в клинической истории болезни. Как и в системной терапии, должны быть приведены рецептурные прописи основных лекарственных средств.

Приводятся методы физиотерапии, показанные курируемому пациенту.

Внимание!

Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела:

– Совершенно недопустимы ошибки в названии препаратов, дозировках, пути и кратности введения;

– При написании лечения должна соблюдаться очередность: «режим → диета → общая терапия → местная терапия → физиотерапия».

 

ДНЕВНИКИ

 

Дневники необходимы для отражения динамики состояния пациента. В клинической истории болезни приводятся дневники двух дней курации. Каждый дневник должен содержать следующую информацию:

1. Дата. Можно вынести в начало дневника данные о температуре тела, пульсе, АД.

2. Жалобы. В динамике больной может отмечать улучшение или ухудшение самочувствия, уменьшение или усиление зуда, мокнутия и т.п.

3. Общее состояние больного.

4. Состояние внутренних органов (коротко). Физиологические отправления. Сон, аппетит.

5. Местный статус. Отражается динамика патологического кожного процесса: эволюция элементов, изменение выраженности гиперемии, мокнутия, шелушения, появление свежих высыпаний.

6. В завершение дневника приводятся новые назначения: лекарственные препараты, лабораторные и инструментальные исследования, рекомендации по диете и режиму. Если новых назначений нет, пишут – «лечение продолжать».

 

Пример написания дневника у больного с микробной экземой:

05.09.2007. t – 36,7 ºС.

Жалобы на умеренный зуд в очаге на левой голени. Отмечает улучшение самочувствия, уменьшение мокнутия в очаге.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы вне высыпаний обычно окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД –16 в 1'. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС –72 в 1', АД –120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Сон, аппетит не нарушены.

Status localis: В очаге на левой голени отмечается уменьшение эритемы, отека, мокнутия, свежих везикул и пустул нет, корочки отпадают.

С 06.09.2007 вместо кларитина назначен кетотифен внутрь по 0,001×2 раза в день, во время еды.

 

Bнимание!

Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела:

– Недопустимо изменять порядок данных в дневнике;

– Дневники обязательно должны отражать динамику состояния пациента.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ, ПРОГНОЗ

 

В рекомендациях указываются (в зависимости от патологии курируемого  больного):

– необходимая диета;

– рекомендации относительно режима труда и отдыха, гигиенического режима кожи;

– план дальнейшего медикаментозного лечения (при необходимости);

– рекомендуемое дообследование: лабораторные и инструментальные методы, консультации смежных специалистов и т.п.;

– обработка обуви и носок (при микозах стоп) и т.п.

Прогноз должен быть указан для жизни, здоровья, трудоспособности.

Прогноз для жизни у подавляющего большинства больных  с заболеваниями кожи благоприятный. Прогноз для выздоровления может быть неблагоприятным (псориаз, пузырчатка и др.), сомнительным (хроническая экзема, красный плоский лишай, атопический дерматит и др.), благоприятным (дерматиты,  токсидермии, острая экзема, большинство инфекционных заболеваний кожи и др.). Неблагоприятный прогноз для трудоспособности будет у больных пузырчаткой, тяжелым артропатическим псориазом и др. Не следует приводить прогноз для трудоспособности для больных, достигших пенсионного возраста, имеющих группу инвалидности в связи с сопутствующими заболеваниями.

 

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

 

В этом разделе приводятся учебники, руководства, монографии, журнальные статьи, которыми пользовался куратор при написании истории болезни с полным указанием выходных данных (автор, название, место издания, год и страницы).