Схема клинической истории болезни по дерматологии

 

История болезни – основной медицинский документ, который составляется  на каждого больного, находящегося в стационаре лечебного учреждения. Этот документ имеет лечебное, научное, юридическое и педагогическое значение. История болезни должна быть написана медицински грамотно, логически последовательно, аккуратно. Написание академической истории болезни требует от студента прежде всего глубокого изучения литературы по данному заболеванию, знаний и умений обследования больного, правильного формулирования диагноза и составления плана лечения. Настоящие указания призваны помочь студентам в обследовании дерматологического больного, правильности постановки диагноза и назначения лечения.

 

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

I. Паспортная  часть

II. Жалобы больного

III. История развития заболевания (Anamnesis morbi)

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

V. Данные объективного обследования (Status praesens)

VI. Местный статус (Status localis)

VII. Предварительный диагноз

VIII. План обследования больного и полученные данные дополнительных (специальных дерматологических и лабораторно-инструментальных) методов обследования

IX. Клинический диагноз и его обоснование

X. Дифференциальный диагноз

XI. План лечения

XII. Дневники

XIII. Рекомендации, прогноз

XIV. Используемая литература

XV. Даты курации и написания истории болезни

 

 

Образец написания титульного листа

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Иванова Ивана Ивановича

 

Диагноз:

Основной: Распространенный вульгарный псориаз, прогрессивная

стадия, зимняя форма. Псориаз ногтевых пластин

Осложнения: Псориатическая артропатия

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии

 

                                      Куратор: студент группы___________Ф.И.О.

                                      Сроки курации: 4.09.17-11.09.17

                                      Преподаватель: к.м.н. доцент ______________

                                      Оценка ______________

 

Уфа – 2017

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Место жительства, домашний адрес.

4. Место работы, должность.

5. Семейное положение.

6. Дата поступления в стационар.

7. Диагноз, с которым больной направлен в стационар.

8. Диагноз при поступлении в стационар.

9. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания).

 

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

В этом разделе описываются жалобы больного на момент госпитализации и на момент курации. Необходимо дать детальную характеристику жалобам в логической последовательности.

Начинать следует с основных жалоб, обусловленных заболеванием, по  поводу которого он госпитализирован в дерматологический стационар. Больные кожным заболеванием жалуются на наличие высыпаний, которые могут локализоваться на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек, и сопровождаться зудом, мокнутием, болью, чувством напряженности, стянутости кожи, онемения, «ползания мурашек», жаром. Высыпания могут не сопровождаться субъективными ощущениями.

Выраженность субъективных ощущений может варьировать в зависимости от разных факторов (времени суток, приема водных процедур и т.п.). Например, при чесотке, зуд усиливается в вечернее время.

Затем следует приводить дополнительные жалобы, например, на бессонницу, слабость, вялость, потерю аппетита, повышение температуры тела (обязательно указать до каких величин).

Далее приводятся жалобы по системам, связанные с сопутствующими

заболеваниями.

 

Опрос по системам

Дыхательная система.

Боли в грудной клетке: интенсивность, характер, иррадиация, связь с дыханием.

Одышка: характер, время возникновения, продолжительность.

Приступы удушья.

Кашель: (время проявления, сила, длительность, характер – сухoй, с мокротой и т.д.).

Мокрота (время появления, количество, цвет, запах, примесь крови, зависимость отделения мокроты от положения больного).

Носовые и легочные кровотечения (частота, продолжительность, время появления).