Тупая травма живота у детей с повреждением паренхиматозных органов. Клиника, диагностика, лечебная тактик

Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех по вреждений у детей, возникает при сильном ударе по животу или спине, автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и т.д, Повреждение паренхиматозных органов (печени, селезёнки) сопровождается внутрибрюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамическими нарушениями, повреждение полого органа приводит к перитониту. Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Наполнение поло го органа приводит к его разрыву с истечением содержимого в свобод ную брюшную полость. Патологическое изменение органа предраспо лагает к его травме, даже при незначительном физическом воздействии.

В зависимости от характера и глубины повреждения паренхима тозных внутренних органов различают подкапсульные и внутриорганные разрывы, гематомы, разрывы паренхимы с нарушением це лостности капсулы, размозжение, отрывы частей или целого органа. Наиболее часто происходят изолированные повреждения органа, реже — множественные (одновременная травма нескольких органов брюшной полости) или сочетанные (одновременное повреждение органов живота и других анатомических частей тела) повреждения. В зависимости от указанных повреждений возникает та или иная кли ническая картина и определяется выбор лечебной тактики. При сборе анамнеза следует обратить внимание на обстоятельства травмы, силу и локализацию удара. Однако дети и родители не все гда правильно ориентированы в обстоятельствах травмы.

Клиническая картина и диагностика

Один из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов — боль, причёмее локализация нередко указывает на очаг повреждения. При повреждении полого органа дети жалуются на сильную боль во всех отделах живота без строгой локализации. Для травмы паренхиматозного орга на характерна несильная локализованная боль в правом (печень) или левом (селезёнка) подреберье.. Дети нередко отмечают иррадиацию боли в одно из надплечий (симптом Кера), лопатку (симптом Елекера),френикус-симптом.Боль и её иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Опоясывающая боль возникает при повреждениях поджелудочной железы. Определённое значение имеют внешние следы травмы (сса дины, кровоподтёки) и их локализация.

Рвота, тошнота не являются постоянными признаками поврежде ния паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу же после травмы или через несколько часов. При разрыве полого органа рвота частая, с жёлчью, очень болезненная. При осмотре пострадав шего с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости обращают на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыха тельные экскурсии передней брюшной стенки, отставание вдыхании левой или правой половины живота — в зависимости от повреждён ного органа (печень или селезёнка). Больной обычно принимает вы нужденное положение в постели. Активный, энергичный ребёнок после травмы становится адинамичным. Приняв удобное положение, больной неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селе зёнки старается лечь на повреждённую сторону. При попытке вывес ти ребёнка из этого положения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмиро ванной области (симптом «ваньки-встаньки»).

. Симптом раздражения брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга)при разрывах паренхиматозных ор ганов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на из лившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внутриорганных гематомах (разрывах) симптомЩёткина-Блюмбергачаще отрицательный. При внутрибрюшном кровотечении нередко при пальпации живота выявляют несоответствие между резкой бо лезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки — положительный симптом Куленкампфа.

При повреждении селезёнки возникает положительный признак Вейнерта, когда хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и первыми пальцами в об ласти подреберий справа определяет податливость тканей, а слева встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности. Для по вреждения печени характерен «симптом пупка»: при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круг лой связки печени (Баиров Г.А., Шапкина А.П.).

Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением (симптом Питса-Беленса-Томайера). Выявление укорочения перкуторного звука, локализация которого не перемещается при изменении положения тела (симп том Джойса), указывает на забрюшинное кровоизлияние. При аускультации в некоторых случаях перистальтика кишечника не про слушивается (результат рефлекторной посттравматической атонии кишечника). При ректальном пальцевом исследовании отмечают бо лезненность переднего свода или его нависание в результате скопле ния крови в полости малого таза.

Рентгенологическое исследование ребёнка с травмой органов брюшной полости обязательно. Во время обзорной рентгеноскопии при разрыве полого органа удаётся определить наличие свободного газа в брюшной полости между печенью и куполом диафрагмы. В случае повреждения паренхиматозного органа и кровотечения в брюшную по лость при обзорной рентгенографии и рентгеноскопии наблюдают го могенное затенение брюшной полости, нередко локализованное, с ог раничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка вправо (при повреждении селезёнки).

Лабораторные методы исследования позволяют уточнить диагноз. К сожалению, анализ крови в первые часы после травмы имеет не большое значение, так как у большинства больных с повреждением паренхиматозного органа возникает незначительное снижение чис ла эритроцитов; снижение показателей гемоглобина выражено ещё меньше. Даже при динамическом наблюдении за числом эритроци тов, показателями гемоглобина, гематокрита выявляют незначитель ное их изменение. Более характерен, особенно при повреждении се лезёнки, лейкоцитоз, иногда довольно высокий. Причём между тяжестью состояния ребёнка и лейкоцитозом существует прямая за висимость. Лейкоцитоз нарастает в первые8—12ч после травмы. Для повреждения печени характерно возрастание активности трансаминаз. Повреждение поджелудочной железы сопровождается повышени ем активности амилазы в плазме крови и моче, а также инсулярной гипергликемией (нарушение инкреторной функции железы). При по вреждении полого органа с явлениями воспаления брюшины наблю дают изменение формулы белой крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоци тарной формулы влево, повышение СОЭ). Биохимические анализы, определениекислотно-щелочногосостояния,водно-электролитного обмена помогают правильно и под контролем провести травмиро ванному ребёнку коррекцию метаболических нарушений и восста новить равновесиеводно-электролитногобаланса.

При травме паренхиматозных органов брюшной полости следует по мнить о возможности двухфазного кровотечения и двухмоментного разрыва. Двухфазные кровотечения в брюшную полость наблюдают в случаях чрескапсульного повреждения селезёнки, когда кровотечение в результате вазоконстрикции и выделения тромбокиназы с образова нием кровяных сгустков временно останавливается, но возобновляет ся через 8-12ч вследствие тромболизиса и отторжения кровяного сгу стка. Двухмоментный разрыв паренхиматозного органа возможен в результате незначительной повторной травмы, повышения внутрибрюшного давления при первичном подкапсульном разрыве паренхи мы с образованием значительной гематомы; при этом разрыв капсулы сопровождается излиянием в брюшную полость крови и кровяных сгу стков, проявляющимся клинической картиной «острого живота».

При сомнении в диагнозе повреждения органов брюшной по лости с диагностической целью широко применяют лапароскопию, а при отсутствии технических возможностей — лапароцентез (рис. 8-53).

Лечение

При установленном диагнозе «повреждение органов брюшной по лости» лечение оперативное. В случаях, когда для уточнения диагно за необходимо наблюдение, применяют консервативные мероприятия: местную гипотермию, покой, противошоковую терапию, посто янное и очень внимательное наблюдение за больным. Если эти меры, а также результаты рентгенологических и лабораторных исследова ний не гарантируют от диагностических и тактических ошибок, по казана диагностическая лапароскопия. При подкапсульных разрывах и гематомах, поверхностных трещи нах в любой момент может наступить ухудшение, требующее сроч ного хирургического вмешательства.

При установлении диагноза лапаротомию выполняют на фоне про тивошоковой терапии. У детей лучшим обезболиванием признан интубационный наркоз, создающий хорошие условия для полной ре визии органов брюшной полости. В зависимости от выявленной па тологии проводят те или иные мероприятия: при повреждении селе зёнки — в основном органосохраняющие операции и (как исключение) спленэктомию; при повреждении печени — тампонаду свободным сальником с наложением П-образногошва или использование орга нического клея; при повреждении стенки кишки — ушивание или резекцию с наложением анастомоза.

Послеоперационное ведение зависит от выявленной патологии и осуществляется по общим правилам.

 

43. Нефробластома (опухоль Вильмса)

Нефробластома (опухоль Вильмса) — эмбриональная злокачественная опухоль почки.

Клиническая картина и диагностика

Нефробластома возникает в эмбриогенезе в результате нарушений закладки и дифференцировки почечной ткани. С этим связан типичный возраст манифестации опухоли — до 5 лет. На первом году жизни ребёнка опухоль клинически проявляется очень редко. Стадирование нефробластомы имеет особенность — выделяется V стадия этой опухоли. Её устанавливают в случаях двустороннего поражения почек. Для нефробластомы характерно гематогенное и лимфогенное метастазирование, при этом лимфогенное метастазирование является ранним. Поражаются лимфатические узлы в воротах почек, парааортальные лимфатические узлы и лимфатические узлы ворот печени. Нефробластома может длительное время протекать скрыто. Затем опухоль резко увеличивает темпы роста, что сопровождается манифестацией её клинических симптомов. Выраженная интоксикация возникает, как правило, лишь в запущенных случаях. Макрогематурию, как симптом, вызванный подкапсульным разрывом нефробластомы, наблюдают не более чем в 25% случаев. Обычно даже при наличии пальпируемой в животе опухоли субъективное самочувствие ребёнка остаётся удовлетворительным. Отсутствие жалоб на плохое самочувствие у ребёнка приводит к тому, что к врачу он попадает, когда родители самостоятельно, как правило, при купании и переодевании, обнаруживают у него асимметрию живота и пальпируемую в нём опухоль («симптом ванной»). Даже опухоль больших размеров, пока она не вызовет асимметрию и увеличение живота, может оставаться незамеченной. Поскольку до достижения определённых размеров нефробластома не вызывает дискомфорта у ребёнка, он может не обращать на опухоль внимания и не сообщать о ней родителям. Это делает особенно ваЖ ной пальпацию живота при плановых профилактических осмотр3* в поликлинике, а также в тех случаях, когда врач осматривает ре бёнка по поводу каких-либо жалоб. В противном случае велик рис^ что развитие нефробластомы может быть принято за одно из «заваний-масок».. УЗИ брюшной полости выявляет исходящее из почки неоднородное образование, тесно связанное с остатками разрушенной почки. Экскреторная урография выявляет на обзорном снимке тень опухолевого образования, оттесняющего петли кишечника при больших размерах. На последующих снимках обнаруживают либо деформацию и смещение чашечно-лоханочной системы почки и задержку эвакуации контрастного вещества, либо «немую почку». КТ выявляет наличие опухолевого образования, исходящего из почки, и даёт дополнительную информацию о её распространённости и связи с окружающими органами. Ангиографию выполняют при сомнениях в диагнозе. На ангиограммах обнаруживают патологическую сеть сосудов, выявляют источник кровоснабжения — почечная артерия (при магистральном типе кровоснабжения).

В настоящее время применяют комплексное лечение нефробласtobi. В план лечения включают химиотерапию, радикальную опера10 в объёме туморнефроуретерэктомии и лучевую терапию. При двусторонней нефробластоме показанием к операции служит возможность резекции наименее поражённой почки; наиболее поражённую почку удаляют полностью. Прогноз при нефробластоме зависит от гистологического варианта (выделяют благоприятные и неблагоприятные морфологические формы), возраста (чем младше ребёнок, тем лучше прогноз) и стадии заболевания: при I стадии выживают до 90% больных, при II — Д° 80%, при III — до 60%, при IV — до 20%. Прогноз при V стадии зависит от возможности резекции одной из поражённых почек.