Железоперераспределительные анемии

Среди различных патогенетических вариантов анемий определенное место занимают анемии при различных воспалительных заболеваниях как инфекционного, так и неинфекционного происхождения. Возникающие в подобных ситуациях анемии принято условно обозначать как анемии при хронических заболеваниях (АХЗ), хотя такое обозначение условно, поскольку анемия может развиваться и при острых воспалениях, в частности при нагноительных процессах (нефрит, абсцесс легкого и др.). При АХЗ происходит перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при различных воспалительных (инфекционных и неинфекционных) или опухолевых процессах. Поступающее в организм и высвобождающееся из разрушающихся эритроцитов железо переходит главным образом в депо, где и накапливается в макрофагальных клетках в виде железосодержащего белка ферритина. Включение железа в эритроидные клетки костного мозга при этом снижено. Поскольку истинного дефицита железа в организме при этих АХЗ не наблюдается, правильно говорить не о железодефицитных, а о железоперераспределительных анемиях. Выделение железоперераспределительных анемий в отдельный патогенетический вариант имеет важное значение ввиду сходства данного варианта с ЖДА и некоторыми сидероахрестическими анемиями, хотя сущность и терапевтические подходы при этих анемиях различны. Критерии железоперераспределительных анемий: нормохромный или умеренно гипохромный характер анемии; нормальное или умеренно сниженное содержание сывороточного железа; нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки; повышение содержания ферритина в сыворотке; повышение количества сидеробластов в костном мозге; клинико-лабораторные признаки активного процесса (воспалительного, опухолевого).

 

Пернициозная анемия

(цианокобаламиндефицитная, В₁₂-дефицитная)

 

Недостаточность цианокобаламина характеризуется нарушением всех видов обмена веществ и проявляется злокачественной анемией, поражением печени, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, ухудшением усвояемости питательных белков, отставанием в росте и развитии. Болеет преимущественно молодняк плотоядных животных. В₁₂-дефицитная анемия встречается очень редко. Относится к группе мегалобластных анемий, общим признаком которых является нарушение синтеза ДНК и РНК в клетках, называемых мегалобластами.

Этиология. У жвачных и лошадей синтез витамина происходит в преджелудках и толстом отделе кишечника. У плотоядных животных B₁₂-дефицитная анемия может развиться в результате недостаточного поступления в организм экзогенного цианокобаламина с кормом. Витамин В₁₂ содержится в кормах животного происхождения. У молодняка гиповитаминоз возникает при недостатке или отсутствии в рационе молока, молочных отходов, мясокостной и рыбной муки. Способствуют заболеванию недостаток в рационе кобальта (составная часть витамина В₁₂). Но чаще патогенез дефицита витамина В₁₂ связан с нарушением выработки гастрогликопротеида желудка, соединяющегося с пищевым витамином В₁₂ и обеспечивающего его всасывание в подвздошной кишке (внутренний фактор). Такое состояние развивается после резекции желудка, при гипо и анацидном гастрите, ахилии, раке желудка Развитие В₁₂-дефицитной анемии происходит не сразу, какое-то время организм использует запасы витамина в печени.

Нередко первые признаки заболевания появляются после воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта (энтерита). Это связано с нарушением всасывания витамина В₁₂ в тонкой кишке. При инвазии в тонком отделе кишечника (дифиллоботриоз), а также при дисбактериозе дефицит витамина В₁₂ развивается в результате конкурентного его поглощения паразитом и/или избыточно развившейся кишечной микробной флорой.

Перенесенный гепатит также может явиться причиной дефицита витамина в результате расходования его запасов в печени, являющейся основным депо витамина B₁₂. Однако, как правило, анемия развивается лишь при уже ранее имевшемся скрытом дефиците этого витамина за счет нарушения секреции внутреннего фактора.

В развитие анемии играют роль некоторые лекарственные препараты. Известно, например, что фенобарбитал разрушает витамин В₁₂, также способствует развитию заболевания панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, недостаточность функции щитовидной железы.

Симптомы. Течение хроническое. Клиническая картина дефицита витамина В₁₂ характеризуется слабостью, быстрой утомляемостью, сердцебиениями, ахлоргидрией – угнетением желудочной секреции, небольшой желтушностью кожи и слизистых оболочек. Могут быть незначительно увеличены печень и селезенка.

У щенков снижается или извращается аппетит, замедляются рост и развитие, учащаются расстройства желудочно-кишечного тракта, иногда нарушается координация движений. Характерный признак - прогрессирующая анемия, выражающаяся бледностью слизистых, кожи, понижением в крови количества эритроцитов и уровня гемоглобина. У сук снижается плодовитость, щенки рождаются слабыми и гипотрофичными.

У растущих свиней замедляется рост, появляется понос, извращение аппетита, копрофагия, некоординированные движения тазовыми конечностями, ослабление поверхностных рефлексов.

Картина крови. Мегалобластная анемия характеризуется цветовым показателем выше единицы. Количество эритроцитов значительно снижено; в меньшей степени уменьшается концентрация гемоглобина. СОЭ значительно ускорена. Выявляются мегалоциты. Мегалоциты крови – это эритроциты периферической крови большого размера, до 12 мкм без зоны просветления (гиперхромные). В эритроцитах можно рассмотреть ядерные дериваты – кольца Кебота, тельца Жолли, а также базофильную зернистость. Сильно выражены анизо- и пойкилоцитоз – это обязательный признак. Так как мегалобласты быстро погибают, в крови повышается уровень непрямого билирубина, появляется желтушность, в кале повышен уровень стеркобилина, а в моче - уробилина.

Поскольку синтез нуклеиновых кислот касается всех костномозговых клеток, частыми признаками болезни являются уменьшение числа тромбоцитов, лейкоцитов. Наблюдают нейтропению, эозинопению и относительный лимфоцитоз. Нарушение синтеза форменных элементов проявляется появлением гигантских нейтрофилов с гиперсегментацией ядра (сдвиг нейтрофильного ядра вправо). Анемии, связанные с дефицитом витамина B₁₂, независимо от причин этого дефицита характеризуются появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритроцитов, гиперхромной макроцитарной анемией (появление мегалоцитов), тромбоцитопенией и лейкопенией (нейтропенией), повышением уровня сывороточного железа, атрофическими изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и изменениями нервной системы.

Диагноз ставят комплексно на основании анализа рациона (недостаток кормов животного происхождения), симптомов (анемия) и понижения содержания цианокобаламина в сыворотке крови и в печени.

Решающее значение в диагностике принадлежит исследованию костного мозга, которое обнаруживает резкое увеличение в нем числа элементов эритроидного ряда с преобладанием мегалобластов. Диагностику необходимо проводить до назначения витамина В₁₂.

В сомнительных случаях можно начать терапию витамином В₁₂, которая при В₁₂-дефицитной анемии через 8-10 дней приведет к резкому возрастанию в крови процента ретикулоцитов (рецикулоцитарный криз), подъему уровня гемоглобина, исчезновению в крови выраженного анизоцитоза, а в костном мозге - мегалобластов.

Профилактика и лечение. Для предупреждения и устранения гиповитаминоза В₁₂ в рацион плотоядным вводят содержащие цианокобаламин корма: цельное молоко, обрат, молочные отходы, мясную, мясокостную и рыбную муку, биомассу пропионовокислых бактерий, ПАБК (парааминобензойную кислоту), кормогрезин и др. Свиньям необходимы пастбища с доступом к почве, коровьему навозу, дернине. Суточная потребность животных в цианокобаламине в среднем 1-1,5 мкг/кг. С лечебной целью при развитии анемии парентерально вводят цианокобаламин или содержащие его препараты из печени: антианемин, камполон, витогепат, фитоферролактол и др. При алиментарной анемии молодняка проводят комплекс профилактических и лечебных мер, направленных на нормализацию кормления матерей, обеспечение их цианокобаламином, препаратами железа и кобальта. Цианокобаламин (витамин В₁₂) вводят ежедневно 1 раз в день в течение 4-6 недель в дозе 3-5 мкг/кг. После нормализации кроветворения и состава крови, наступающей через 1,5-2 месяца, витамин вводят 1 раз в неделю в течение 2-3 месяцев, затем в течение полугода 2 раза в месяц. В дальнейшем с профилактической целью вводят витамин В₁₂ 1-2 раза в год короткими курсами по 5-6 инъекций. Также нельзя забывать о лечении основного заболевания.

Фолиево-дефицитная анемия

Фолиевая кислота (фолацин, витамин В₉) и витамин В₁₂ образуют неразделимую пару. В историческом отношении открытие двух этих витаминов было связано с исследованиями такого заболевания, как злокачественная анемия. Открытие этой кислоты относится к 1932 году, когда Уилс, английский врач, долго работавший в Индии, обратил внимание на то, что некоторых индийских женщин, больных злокачественной анемией, не удавалось вылечить с помощью очищенного экстракта печени, который давал положительные результаты у других пациентов. Но эти женщины были полностью излечены неочищенным экстрактом печени. Таким образом, стало ясно, что в процессе очищения разрушался какой-то очень важный лечебный компонент печеночного экстракта. Этот компонент был вскоре получен и стал называться фактором Уилса. Позднее его переименовали в витамин "М", а с 1941 года он стал известен как фолиевая кислота.

Этиология. Фолиево-дефицитная анемия - мегалобластная анемия, сходная в основных проявлениях с В₁₂-дефицитной анемией, встречается гораздо реже и развивается при дефиците фолиевой кислоты. Нарушение всасывания фолиевой кислоты наблюдается после резекции тонкой кишки, при энтеритах, поносах, кишечных инфекциях, а также при длительном приеме противосудорожных препаратов типа фенобарбитала, дифенина.

Повышенная потребность в фолиевой кислоте бывает при беременности, гемолитической анемии, злокачественных опухолях.

Дефицит фолиевой кислоты возникает при кормлении вареными кормами (разрушается до 90 % фолиевой кислоты).

Фолиевая кислота “фолаты” обычно встречается в природе в форме сложных соединений с глутаминовой кислотой. Она участвует в процессах, необходимых для синтеза тимидина, важного компонента нуклеиновой кислоты ДНК. Отсутствие достаточных запасов ДНК препятствует нормальному созреванию зародышей эритроцитов в костном мозгу, и, следовательно, типичными симптомами дефицита фолиевой кислоты являются анемия и лейкопения. Дефицит фолиевой кислоты был описан у собак и кошек, но обычно только тогда, когда этих животных содержали на полуочищенном рационе в присутствии антибиотиков. Вероятнее всего, большая часть суточных потребностей в фолате удовлетворяется за счет бактериального синтеза в кишечнике.

Клиническая картина, картина крови и костного мозга сходны с таковыми при дефиците витамина В₁₂. Но, в отличие от В₁₂-дефицитной анемии при фолиеволефицитной анемии нет атрофических изменений желудка, нет ахилии, хотя желудочная секреция снижена, также нет и неврологической симптоматики.

Диагноз фолиево-дефицитной анемии можно достоверно установить по снижению уровня фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови. В практической работе это трудно осуществимо. Обнаружение мегалобластного характера анемии при описанных выше состояниях является достаточным основанием для назначения фолиевой кислоты внутрь. Ретикулоцитарный подъем через 1,5-2 недели лечения свидетельствует о правильности диагностики.

Лечение. Фолиевая кислота способствует делению клеток и, главным образом, помогает избегать злокачественной анемии. Чтобы повысить ее лечебное действие на организм, фолиевую кислоту в качестве терапевтического средства необходимо применять вместе с витамином В₁₂, поскольку оба эти витамина взаимно дополняют друг друга, выполняя каждый свою функцию на различных связанных между собой этапах деления клетки. Назначают фолиевую кислоту – 0,05-0,1 мг/кг или витогенат – комплексный препарат, получаемой из свежей печени крупного рогатого скота, состоящий из цианокобаламина, фолиевой кислоты, никотинамида. Назначают внутримышечно поросятам-сосунам по 0,5 мл, подсвинкам 1-1,5 мл в течение 12-16 дней ежедневно или через день.

Профилактика фолиеводефицитной анемии заключается в назначении фолиевой кислоты после перенесенных заболеваний тонкой кишки. В большом количестве она содержится в зеленых кормах, печени, пивных дрожжах.

 

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

 

ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ анемии характеризуются угнетением костномозгового кроветворения. Причиной развития апластической анемии (АА) может послужить воздействие на костный мозг миелотоксических факторов: отравление бензолом, парами ртути, свинцовых белил, анилиновых красителей, кислот, повышенная чувствительность к медикаментозным препаратам (идиосинкразия). Реакции подобного типа непредсказуемы и не имеют взаимосвязи между дозой препарата и длительностью приема. Наиболее часто апластическую анемию вызывают хлорамфеникол (левомицетин), сульфаниламиды, тетрациклин, стрептомицин, бутадион, соединения золота, барбитураты, декарис, антитиреоидные и антигистаминные препараты. Наиболее тяжелая АА связана с приемом левомицетина. Причиной АА могут быть цитостатики (циклофосфан, азатиоприн, 6-меркаптопурин), эстрогены. Среди физических факторов необходимо выделить воздействие ионизирующего излучения.

Гипопластическое действие оказывают инфекционные и инвазионные заболевания: туберкулез, чума свиней, стахиботриотоксикоз, фузариотоксикоз, аскаридоз, эрлихиоз, вирус лейкоза кошек. При метастазировании злокачественных опухолей в костный мозг возникает метастатическая апластическая анемия. Могут быть и так называемые рефрактерные анемии, вызванные недостатком физиологических стимуляторов, например эритропоэтина. Могут быть и смешанные формы анемии, например, при ХПН, обусловленные дефицитом эритропоэтина, токсическим влиянием продуктов азотистого обмена, потерей трансферрина и эритроцитов почками и механической травматизацией эритроцитов в капиллярах.

Апластическая анемия - одно из самых тяжелых расстройств гемопоэза. По современным представлениям под апластической анемией понимают заболевание, возникающее в результате повреждения стволовой клетки, следствием чего является глубокое угнетение гемопоэза.

В основе развития апластической анемии лежит несколько патофизиологических компонентов, в том числе внутренний дефект стволовой клетки, иммунная реакция на гемопоэтическую ткань, наследственный генетический дефект. Из этих факторов ведущую роль отводят дефекту стволовой клетки крови.

Обсуждая роль иммунных реакций в патогенезе апластической анемии следует отметить, что апластическая анемия не может расцениваться как классическое аутоиммунное заболевание. При таких заболеваниях, как иммунная тромбоцитопения, иммунная гемолитическая анемия или иммунный агранулоцитоз, иммунная реакция направлена против собственных антигенов гемопоэтических клеток или против фиксированных на цитоплазматической мембране экзогенных антигенов (гаптенов). Здесь иммуносупрессивная терапия в ряде случаев оказывает выраженный лечебный эффект. При апластической анемии реакция иммунной системы направлена, вероятнее всего, против антигена (антигенов), появляющегося на цитоплазматической мембране стволовой клетки крови в результате мутации в ее генетическом аппарате. Такая реакция иммунной системы близка по своей природе к реакциям противоопухолевого иммунитета. Однако эта иммунная реакция не только не приводит к полной элиминации (удалению) дефектной клетки, но и блокирует развитие большинства нормальных стволовых клеток крови. В этой ситуации воздействие иммуносупрессивных агентов может позволить разблокировать как нормальные гемопоэтические предшественники, так и дефектную (мутантную) стволовую клетку. В последнем случае создается условие для развития клонального заболевания костного мозга (лейкоз).

Таким образом, сегодня в понимании патогенеза апластической анемии главенствует представление о ключевой роли дефекта стволовой клетки крови, возникающего вследствие воздействия неизвестного пускового агента. Этот дефект близок по характеру или идентичен мутации клетки.

Возможно рассмотреть три ситуации. Если имеет место нормоэргическая реакция иммунной системы, то дефектная клетка элиминируется. Если противоопухолевая защита ослаблена, то из дефектной клетки разовьется неопластический клон - возникнет опухолевое заболевание костного мозга. Если иммунная реакция будет носить гиперэргический характер, то развитие дефектной стволовой клетки будет заблокировано вместе с нормальными стволовыми клетками крови – тогда и разовьется апластическая анемия.

Клиническая картина депрессии кроветворения при апластической анемии складывается из анемического, геморрагического синдромов, а также синдрома инфекционных осложнений.

Апластическая анемия характеризуется панцитопенией или трицитопенией - снижением содержания всех видов форменных элементов в крови. Наряду с одышкой, тахикардией, слабостью наблюдают признаки резкой тромбоцитопении: кровоподтеки, носовые кровотечения (геморрагический синдром). Снижение числа лейкоцитов приводит к появлению лихорадки, язвенно-некротических поражений слизистых, развитию воспалительных процессов – отит, синусит, пиелит, пневмония вплоть до сепсиса.

Анемия имеет нормоцитарный нормохромный характер. ЦП обычно не изменен. Значительно снижен уровень гемоглобина и эритроцитов, количество ретикулоцитов резко снижено. СОЭ значительно ускорена. Характерна выраженная лейкопения с абсолютной нейтропенией (агранулоцитоз) и относительным лимфоцитозом. Абсолютное содержание лимфоцитов в ряде случаев не изменено, или снижено. Количество тромбоцитов сильно снижено, в некоторых случаях их не удается обнаружить вообще. Уровень железа в плазме повышен.

При гистологическом исследовании костного мозга обнаруживается большое количество жировой ткани, содержание которой может достигать 90%.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Апластическую анемию предполагают при снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (панцитопения). Диффереициальную диагностику следует проводить с острым лейкозом и В₁₂-дефицитной анемией. Важное значение имеет стернальная пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апластическая анемия исключается. Если увеличенные в количестве эритроидные элементы имеют морфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие В₁₂-дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность эритромиелоза. Присутствие в костномозговом пунктате большого количества бластных клеток свидетельствует об остром лейкозе. Получение при пункции скудного материала еще не может быть расценено как указание на аплазию костного мозга, так как такая картина бывает и при остром алейкемическом лейкозе. Для уточнения диагноза производят трепанобиопсию кости; уменьшение активного кроветворного костного мозга и увеличение жировой ткани подтверждает диагноз апластической анемии.

Лечение и прогноз. Лечение должно быть направлено на коррекцию цитопенического синдрома, костномозговой недостаточности и борьбу с осложнениями. Для исключения возможных причин заболевания вначале отменяют все лекарственные средства, без которых можно обойтись и к которым у животного имеется индивидуальная повышенная чувствительность, так как они могут быть причастны к развитию анемии. При тяжелой анемии и выраженной тромбоцитопении и геморрагиях проводят заместительные трансфузии, переливание крови и плазмы.

Назначают преднизолон в высоких дозах, а при отсутствии эффекта - в небольших (1-2 мг/кг в сутки в течение 2-3 месяцев). У ряда животных оказывается успешной спленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего антитела). Спленэктомия показана при менее тяжелых формах болезни - отсутствии большой кровоточивости и признаков сепсиса. Эффект наступает через 2 - 5 месяца после операции, но кровоточивость обычно уменьшается сразу. После спленэктомии проводят лечение анаболическими гормонами (неробол, оксиметалон по 1-2 мг/кг в течение полугода).

В качестве базисного препарата используется также иммунодепресант циклоспорин А. Применение циклоспорина А сводит, в отличие от глюкокортикоидов риск развития клональных заболеваний к минимуму. В ряде случаев, спустя определенное время может наступить спонтанное улучшение, даже если не проводилось никакой иммуносупрессивной терапии. По возможности, необходимо проводить переливание крови. Кроме того проводится антибактериальная и микостатическая терапия с целью профилактики или лечения инфекционных осложнений. При инфекционных осложнениях применяют антибиотики широкого спектра действия.

Наиболее перспективным, но мало адаптированным методом лечения апластической анемии является трансплантация аллогенного совместимого по НЕА-антигенам костного мозга. Трансплантация костного мозга показана животным молодого возраста, особенно с тяжелыми, прогностически неблагоприятными формами болезни (уровень тромбоцитов ниже 20 х 10⁹/л, нейтрофилов менее 0,5 х 10⁹/л и числа клеток костного мозга менее 25 % от общего объема). Трансплантация при наличии подходящего донора должна быть ранней, когда аллоиммунизация вследствие заместительной терапии еще невелика.

Апластическая анемия самочек хорьков – заболевание, вызванное высоким уровнем гормона эстрогена в крови. Поражает нестерилизованных течных самок. Причиной заболевания является высокий уровень полового гормона в крови самок. Гормон эстроген поступает в кровь самки во время течки. Избыточное количество этого гормона подавляет выработку белых и красных кровяных телец в костном мозге. Хорьки могут погибнуть в результате кровотечения и вторичных инфекционных заболеваний, возникающих на фоне снижения иммунитета.

Симптомы. Заболевание отмечаются у самочек, находящихся в течке больше месяца (если самку не покрывать, то она может находиться в течке до 180 дней). Первыми признаками апластической анемии является внезапный отказ от корма, депрессивное состояние, слабость задних конечностей. Может отмечаться облысение. Слизистая оболочка ротовой полости светло-розового или белого цвета, под кожей могут возникать маленькие кровоизлияния.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинических признаков, лабораторных и специальных методов исследования.

Лечение проводят в начальных стадиях заболевания. Самок стерилизуют (удаляют яичники), делают переливание крови, назначают иммуностимулирующие и витаминные препараты.

Профилактика апластической анемии заключается в своевременной вязке самцов и самок (период течки не должен превышать 1 месяц). Если же от самки не планируется получать потомство, то тогда ее необходимо стерилизовать. Тем самкам, которые предназначаются для разведения, необходимо давать гормон HCG (гонадотропин, 50 МЕ) или стерилизованных самцов для вывода их из течки в те периоды, когда не планируется вязка.

 

СМЕШАННЫЕ АНЕМИИ