Прием и регистрация пациентов в приемном отделении.

 Дежурная медицинская сестра - проводит регистрацию поступающих больных. Она сверяет паспортные данные, и данные направления на госпитализацию измеряет температуру и записывает в «Журнал учета и приема больных и отказов от госпитализации» где указывает: фамилию, имя и отчество больного, год его рождения, данные страхового полиса, домашний адрес, откуда и кем доставлен больной (вид госпитализации), а также в какое отделение направлен. Например, с улицы - скорой помощью, по направлению врача поликлиники №31, пришел сам, диагноз направившего учреждения.

 Кроме регистрации пациента в “ Журнал учета...” сестра оформляет титульный лист “ Медицинской карты стационарного больного ” (форма 003\у), которая больше известна как “ история болезни ”. В нем она записывает те же сведения, что и в «Журнале», а также вписывает также сведения о месте работы и профессии, записывает номер телефона: домашний или родственников (друзей), если больной одинокий человек. Если в паспорте есть отметка о группе крови, то она переносятся на титульный лист. Обязательно отмечаются сведения об имеющейся инвалидности. Отмечаются показания для госпитализации (экстренная, плановая, переводом из другой больницы, ”самотеком”). В случае экстренной госпитализации - отмечается время, через которое был доставлен больной скорой медицинской помощью.

Затем медицинская сестра заполняет паспортную часть и левую сторону ” Статистической карты выбывшего из стационара” (форма № 066\у - см.). Медицинская сестра приемного покоя принимает документы, ценности больного у него или бригады скорой медицинской помощи по описи в сопроводительном листе, заполнив квитанцию - ведомость, установленного порядка. Принятые документы и ценности больного, хранятся в сейфе администрации больницы. После этого история болезни с направлением больного на госпитализацию или сопроводительным листом скорой помощи и ”Статистической картой выбывшего из стационара” передаются в смотровой кабинет.

В смотровом кабинете - дежурный врач, после осмотра делает записи в истории болезни о состоянии больного, диагнозе при поступлении, режиме физической активности, отметки о виде транспортировки на отделение (на каталке, кресле, может идти), заполняет талон для больничной кухни, с указанием номера лечебного стола, указывает способ санитарной обработки, название или номер отделения, куда направляется больной. У врача может возникнуть необходимость в дополнительной информации: в инструментальных клинических лабораторных исследованиях, в консультациях других врачей - хирурга, невропатолога, гинеколога и др. Вызов врачей - специалистов и лаборантов, содействие их работе является обязанностью медицинской сестры приемного отделения.

Медицинская сестра заканчивает регистрацию в “ Журнале учета и приема больных и отказов в госпитализации ” (форма № 003\у) Она вносит в журнал: диагноз при поступлении (врача приемного отделения), отделение куда направлен больной (отделение и палата).

Если того требует состояние больного, то сестринский персонал обязан оказать ему доврачебную медицинскую помощь, позвать врача и четко выполнять его назначения. В этой ситуации сестринский персонал приемного отделения обязан уметь работать как команда, в которой каждый знает работу друг друга, представляет последовательность действий, может подменить - дублировать коллегу, обладает необходимыми навыками.

Если больной доставлен с улицы бригадой скорой медицинской помощи или случайными людьми, без сознания и без документов и отсутствуют все источники информации о больном кроме результатов его осмотра - после оказания больному экстренной помощи, оформления истории болезни, медицинская сестра обязана дать телефонограмму в местное отделение милиции. В телефонограмме она сообщает приметы неизвестного, пол, приблизительный возраст, цвет волос, рост, телосложение, особые приметы - родимые пятна, рубцы и шрамы. Называет одежду, в которую он был одет. Медицинская сестра должна записать в ”Журнал телефонограмм” содержание своей телефонограммы, дату, время ее передачи и кем она принята в отделении милиции. Этот больной регистрируется и записывается в истории болезни и во всех других медицинских документах как “неизвестный “, пока не будет установлена его личность.            

Если в приемное отделение поступил человек, получивший травмы на улице, как от известных, так и неизвестных пострадавшему лиц, медицинская сестра должна дать телефонограмму в отделение милиции, сообщив фамилию, имя, отчество пострадавшего, его возраст, место, дату и время, где это произошло и записать содержание телефонограммы в “Журнал телефонограмм”.

Если больного доставили в приемное отделение не из дома  в состоянии, которое непосредственно угрожает его жизни, а также в случае смерти больного в приемном отделении, медицинская сестра обязана дать телефонограмму его родственникам (если телефон известен), сделав запись в “Журнале телефонограмм”. Сообщение по телефону, также как и беседу с родственниками в приемном покое лучше проводить вместе с дежурным врачом. Кроме этих случаев телефонограмма передается родственникам, если больной из приемного отделения переводится в другую больницу.     

Больной может поступить прямо в реанимационное отделение, минуя приемное отделение. Тогда оформление всей медицинской документации проводит медицинская сестра отделения реанимации. Затем она обязана зарегистрировать больного в “Журнале госпитализации...” приемного отделения.

В случаях, когда после осмотра, наблюдения дежурным врачом больного, который поступил в приемное отделение с направлением на госпитализацию, установлено, что показаний для госпитализации нет, больной может быть отправлен домой. Об этом медицинская сестра делает запись в “Журнале учета приемы больных и отказов от госпитализации ” (форма “001\у). Если больной, поступил “самотеком” и после осмотра врачом установлено, что он не нуждается в госпитализации, то ему оказывается помощь как амбулаторному больному. Он отпускается домой, о чем медицинская сестра должна сделать запись в “Журнале регистрации амбулаторных больных” (форма 074\у).

Ошибки в оформлении истории болезни, статистической карты, ”Журнала учета”, ” Журнала телефонограмм”, журнала для справочной службы больницы, нарушения в их оформлении могут стать источником психических, моральных и юридических проблем больного и медицинского персонала. Медицинская сестра - приемного отделения должна быть очень внимательной при заполнении и ведении медицинской документации, описи приема документов и ценностей от больного, которые является юридическими документами, и могут быть востребованы страховыми организациями, органами правопорядка

 

Домашнее задание:

1.Конспект лекции.

2.С.А. Мухина. И.И. Тарновская. «Теоретические основы сестринского дела «Москва 1998г. стр. 47-51.