Характер, сила, тривалість дії патогенного фактору

· інтенсивність утворення токсинів мікрофлорою;

· фізичні умови: дія низьких температур (спричиняє порушення кровообігу), надмірне зігрівання (підвищення інтенсивності метаболізму в умовах недостатності кровопостачання), проникаюча радіація.

4. Механизм розвитку некрозу:

· прямий;

· непрямий

 

Конкретне співвідношення цих факторів зумовлює виникнення сухого (коагуляційного) або вологого (коллікваційного) Н

Мікроскопічні ознаки Н.

Зміни ядра: морщення (каріопікноз), лізис (каріолізіс) або розпад (каріопікноз).

Зміни цитоплазми: денатурація і коагуляція білка, загибель ультраструктур, розпад на глиби (плазморексис), гідролітичне розплавлення (плазмолізис).

Зміни міжклітинного простору:

· проміжна речовина набухає та розчиняється

· колагенові волокна набухають, просякають плазмовими білками (фібрин), перетворюються в щільні гомогенні маси, розпадаються або лізуються.

· еластичні волокна набухають, розпадаються, розплавляються (еластоліз)

· ретикулярні волокна фрагментуються, розпадаються на глиби

· нервові волокна – аналогічно.

 

Фібриноїдний некроз – закінчення фібринозного набухання, характеризується повною деструкцією сполучної тканини. Зазвичай є виражена реакція макрофагів, підвищення проникності судинної стінки, утворення фібриноїда (речовина, що складається з білка, полісахаридів волокон, що розпадаються, основної субстанції і плазми крові; обов'язковий компонент – фібрин).

 

Результати некрозу:

1. Розсмоктування.

2. Відторгнення.

3. Організація – заміщення сполучною тканиною (рубець, регенерат).

4. Інкапсуляція – обростання сполучною тканиною і утворення капсули.

5. Оссифікація – утворення кісткової тканин в ділянці змертвіння.

6. Петрифікація –

7. Утворення кісти – обмеженої сполучнотканинною капсулою порожнини, що утворюється при розсмоктування тканинного детриту.

8. Гнійне розплавлення вогнища змертвіння.

 

Клініка некрозу

Залежить від:

1. локалізації (поверхнева, глибока)- яскравість візуальних змін;

2. розповсюдженості – площа, на який зустрічаються прояви Н;

3. функціонального значення ураженого органу (ділянки)- відповідні функціональні порушення;

4. виду змертвіння – місцева і загальна симптоматика.

Місцева симптоматика:

прямі ознаки - зміни кольору, щільності та еластичності тканин, зниження температури шкіри, розлади рухів і чутливості

непрямі ознаки - реактивні зміни навколо розташованих утворень, наприклад ознаки перитоніту при гангрені кишечнику на ґрунті тромбозу мезентеріальних судин або гнильна емпієма плеври при гангрені легень.

Загальна симптоматика – інтоксикація, ПОН.

 

Діагностика при наявності некрозу:

1. Оцінка симптоматики: місцеві ознаки, ознаки порушення ф-ції органу.

2. Виявлення можливої причини (основного захворювання) на підставі фізикального обстеження та відповідних додаткових обстежень

 

Загальні принципи лікування некрозу

1. Лікування причинного захворювання

2. Некректомія (ампутація, екзартикуляція, резекція, екстирпація).

3. Покращення загального стану організму: детоксикація, антибіотикотерапія, імунокорекція, корекці (підтримка) ф-ції життєвоважливих органів і систем.

 

Профілактика:

1. попередження, рання діагностика і лікування захворювань, що спричиняють Н;
2. відновлення розладів кровообігу (купування спазму судин, стимуляція розкриття коллатералей – новокаїнові блокади, спазмолітики, шунтування і протезування судин, тромб- та емболектомія, в/а введення фібринолітиків);
3. при порушення кровообігу для обмеження Н або попередження їх розвитку – заходи з покращення трофіки або зменшення інтенсивності метаболізму в них: спокій, новокаїнові блокади для ліквідації рефлекторного спазму коллатералей.

 

Окремі види некрозу

Суха гангрена (сухий Н, муміфікація). Гангрена в буквальному перекладі з грецької мови – пожежа.

Етіологія і патогенез. Повільно прогресуючі порушення кровообігу (при атерсклерозі, відмороженні, опіку пальців, тромбозі.), у виснажених, зневоднених хворих, в тканинах багатих на білки і бідними на рідину приводить до розвитку коагуляційного Н, в основі якого лежить денатурація білка з утворенням важкорозчинних сполук, що тривалий час можуть не піддаватись гідролітичному розщепленню. При цьому тканини зневоднюються і не зазнають гниття.

Гангрена починається з периферичних відділів кінцівок, розповсюджується проксимально до рівня достатнього коллатерального кровообігу. Тут на межі змертвілих і життєздатних тканин розвивається демаркаційний вал. Це ділянка розвитку реактивного запалення, яке обмежує мертву тканину. В цій ділянці кровоносні судини розширені, виникають гіперемія, набряк, скупчується велика кількість лейкоцитів, які виділяють гідролітичні ферменти. Демаркаційний вал перешкоджає значному всмоктуванню токсинів, і ендотоксикоз не розвивається.

Кровяний пігмент просякає мертві тканини і надає ім характерного забарвлення (темно-коричневі, сіро-жовті, чорні).

Мікрофлора і цьому випадку розвивається погано. Але, в початковий період можливий активний розвиток гнильної флори і перехід гангрени у вологу.

КЛІНІКА.

Скарги – на початку можливий сильний ішемічний біль нижче місця закупорки (окклюзій) артерії, парестезії.

Об-но – шкіра бліда, далі вона мармурова, холодна. Пульс не визначається. Гіпо-(рідше анестезія). Розлади ф-ції кінцівки.Рухи можуть бути збережені (за рахунок збереження роботи мязів, що зберегли життєздатність). Тканини сухі, муміфіковані, щільні, темно-коричневі. сіро-жовті, чорні з синюшним відтінком. Загальна симптоматика як правило відсутня або слабо виражена.

ПЕРЕБІГ

Некротичні зміни зазвичай не прогресують. Через тривалий час можливе відторгнення некротичних тканин. В початковий період можливий активний розвиток гнильної флори і перехід гангрени у вологу.

ЛІКУВАННЯ. Некректомія або ампутація після повного і чіткого появи демаркаційного валу. До цього підсушування некротичних тканин (спиртові компреси, вологопоглинаючи сорбенти. Для попередження прогресування некротичних змін (покращення трофіки тканин) та профілактика інфекції (асептичні пов'язки, антибіотики).

 

Волога (гнильна) гангрена. Вологий (колікваційний) некроз.

Етіологія і патогенез. Розвивається при швидкому порушенні кровообігу (емболія, травма судини і т.д.). Сприятливі умови – виражена жирова клітковина, пастозність, низький вміст білка і значна кількість води в тканинах (тобто умови, сприятливі для гідролізу).

Тромбоз магістральних вен нижніх кінцівок при нерозвиненій колатеральній мережі і збереженні артеріального кровопостачання також веде до розвитку вологої гангрени (венозна гангрена).

Застій крові, набряк, гіпоксія, параліч прекапілярних сфінктерів, поглиблення гіпоксії, подальше розплавлення змертвілих тканин протеазами.

Волога гангрена спостерігається при некрозі внутрішніх органів (кишечник, легені, жовчний міхур, апендикс), що існують в умовах достатньої гідратації. Це завжди волога гангрена. Наявні умови (поживне середовище, вологість, постійна температура, пригнічення імунної системи) сприяють життєдіяльності мікрофлори, яка бере активну участь у розвитку процесу (бактероїди, протей), розповсюдженні процесу.

Виникнення вторинних некрозів веде до швидкого прогресування захворювання і перешкоджає розвитку демаркаційного валу.

Змертвілі тканини не встигають висихати, зазнають вологого розпаду. Це веде до всмоктування продуктів розпаду тканин і мікробних токсинів, розвитку ендотоксикозу, сепсису. Виникає реальна загроза життю хворого.

КЛІНІКА. Скарги на біль в ураженій ділянці. Місцево – різко наростає набряк нижніх кінцівок, блідість шкіри. Шкіра – мармурова, холодна. Можлива поява видимої сітки синюватих підшкірних вен, темно-червоних плям, міхурів (наповнених сукровицею). Пульс не визначається. Рухи відсутні. При розпаді тканини перетворюються в сморідну сіро-зелену масу.

Гангрена органів черевної порожнини проявляється клінікою перитоніту. При гангрені легені виділяється велика кількість сморідного пінистого харкотиння у вигляді „м'ясних помиїв”.

Загальні симптоми – симптоми ендотоксикозу і ознаки функціональної недостатності життєво важливих органів (важкий загальний стан, сухий язик, психоз, в'ялість, загальмованість, тахікардія, гіпотензія, олігурія, задишка, гіпертермія, анемія, лейкоцитоз з нейтрофільозом).

ПЕРЕБІГ. Відбувається швидке прогресування некротичних змін, ендотоксикозу, сепсису. Особливо важкий перебіг у хворих на цукровий діабет.

ЛІКУВАННЯ. Основний елемент - рання ампутація (видалення зміненого органу або його частини) з метою врятування життя. Відтинання потрібно проводити на достатній відстані від візуальної межі змертвілих і життєздатних тканин, що дозволяє уникнути розвитку вторинних Н і подальшому прогресуванню гангрени. Наприклад, при гангрені ступні на ґрунті діабетичної ангіопатії при наявності реґіонарного лімфаденіту, інтоксикації, розвитку сепсису показана ампутація на рівні середньої третини стегна. При гангрені кишечнику від вище згаданої межи відступають проксимально 30-40 см, дистально – 15 - 20 см.

Обов'язково проводять детоксикацію, антибіотикотерапію, корекцію функціональних порушень життєво важливих органів, імунокорекцію.

 

ВИРАЗКИ

Виразка (В) – дефект покривних і глибше розташованих тканин, що розвивається в результаті відторгнення змертвілих тканин. Характеризується хронічним перебігом, відсутністю або слабко вираженою регенерацією і резистентністю до лікувальних заходів.

Причини – дивись „Некрози” і „Розлади реґіонарної геодинаміки”.

На фоні розладів кровопостачання тканин (венозна гіпертензія і розлади мікроциркуляції, артеріовенозні сполучення, гіпоксія, ацидоз), іннервації, трофіки. Роль пускового чинника можуть відігравати незначні травми (мікротравми), тривале стиснення, мікробний фактор, автоімунні процеси та алергія (білки організму набувають АГ-властивостей, продукуються автоАТ, утворюються стійки імунні комплекси, що блокують системи Т- і В-лімфоцитів і спричиняють місцеву імунологічну реакцію у вигляді інфільтрації лейкоцитами і плазмоцитами паравазальних тканин, має значення місцева алергічна реакція на медикаменти). У частини хворих встановити причину не вдається. Сприяючі та підтримуючі фактори – анемія, цукровий діабет, гіпопротеінемія.

Різновиди виразок:

1. Виразки при хронічній венозній недостатності (посттромботичні, варикозні, при вроджених венозних дисплазіях)

2. Ішемічні виразки (атеросклероз, ендартеріїт, діабетична ангіопатія, гіпертензійно-ішемічні виразки-синдром Мортареля).

3. Виразки, спричинені вродженими і набутими артеріовенозними сполученнями (посттравматичні а-в нориці, вроджені а-в нориці при синдромі Паркса Вебера)

4. Посттравматичні виразки (опіки, відмороження, пролежні, скальповані рани)

5. Нейротрофічні виразки (травми і хвороби Н.С.)

6. Виразки на ґрунті загальних захворювань (колагенози, хвороби обміну, крові, сифіліс, ТВС, хвороби внутрішніх органів)

7. Виразки на ґрунті місцевого інфекційного, мікотичного та паразитарного процесу (флегмона, некротична форма бешихи, фунгозні, паразитарні).

Фази перебігу:

1. Передвиразковий стан - дистрофічні зміни тканин.

2. Некроз і запалення шкіри і прилеглих тканин.

3. Утворення дефекту

4. Очищення і регенерація

5. Епітелізація і рубцювання

 

Морфологія. Дно утворено грануляціями, які можуть бути вкритими фібрином, детритом. Грануляційний вал переходить у шар твердої сполучної тканини. Довкола виразки спостерігається неспецифічне запалення.

Клініка. Розміри від мікроскопічних (виразка рогівки) до 10-20 см (виразки гомілки при венозній патології нижніх кінцівок). Краї виразки можуть бути рівними, підритими, м'якими, твердими (кальозними), кратероподібними. Дно може бути блідим, гіперемованим, сальними (при сифілісі), вкрите грануляціями, фібрином, детритом. Виділення можуть бути серозним, гнійним, геморагічними. В разі прогресування розпаду тканин спостерігається так звані фагеденічні виразки, в разі поширення змертвіння – гангренозні. Іноді виразка може мати характерний вигляд: при сифілісі – верхня третина гомілки, сальне дно, чіткі краї; при ТВС - плоска поверхня; при Са – кратероподібна, з твердими краями.

Ускладнення виразок

• екзема, піодермія, целлюліт, мікоз, бешиха, індурація шкіри і п/ш клітковини
• тромбофлебіт, вторинна лімфедема
• кровотеча (арозія судини дна)
• перфорація виразки порожнистого органу (наприклад, шлунку), пенетрація в навколо розташовані органи (наприклад, виразки ДПК в головку підшлункової залози)
• порушення функції органу в наслідок загоєння виразки з утворення гіпертрофічного рубця (пілоростеноз, анкілози і контрактури при опікових виразках)
• малігнізація.

Лікування

1. Усунення причин, що спричиняють виникненню виразки:

- сафенектомія – при варикозному розширенні підшкірних вен;

- лікування специфічної інфекції

- резекція шлунку разом з виразкою

 

1. Створення умов, що сприяють регенерації:

- ліжковий режим із піднятими положенням ніг (усунення застою крові і лімфи);

- ретельний туалет шкіри навколо виразки;

- забезпечення відтоку тканинної рідини з виразки в пов'язку (осмотично-активні речовини);

- боротьба з інфекцією (місцево - антисептики).

- очищення виразки від некротичних тканин і фібринозних нашарувань (протеази, УЗ, лазер).

- після очищення виразки від некрозів – пов'язки з нейтральними мазями 1 раз на 3-6 діб;

- купування гіпергрануляцій (нітрат срібла – ляпіс)

- раціональне харчування

- ЛФК

- імуномодулятори

- оперативне закриття дефекту покривів