Лекція №25 з патоморфології та  патофізіології

Лекція №25 з патоморфології та  патофізіології

На тему: «Патофізіологія порушення функцій ендокринної системи»

Етіологія ендокринних залоз

Розлади ендокринної системи характеризуються гіпо-, гіпер- і дисфункцією її залоз при дії патогенних факторів. Це прояв­ляється відповідно зменшенням, збіль-шенням нормального рівня або виробленням якісно змінених гормонів.

За даними ВООЗ ендокринні захворювання займають ведуче місце серед інших патологій (особливо за рахунок цукрового діабету). Значно зросла їх кількість за ос-танні десятиріччя завдяки збільшенню психоемоційних стресів, гіподинамічного способу життя, характеру харчування, впливу ряду екологічних факторів тощо.

Причинами ендокринних захворювань є наступні етіологічні фактори:

1) Нервове перенапруження,  часті психоемоційні травми, які найчастіше викликають ендокринопатії (цукровий діабет, аменорею, Базедову хворобу).

2) Інфекційні хвороби (грип, кір, туберкульоз, сифіліс, енцефаліти) ведуть до розвитку таких захворювань  як цукровий діабет, тиреоїдит, орхіт, хвороба Адісона.  3)Токсичні фактори (окис вуглецю, важкі метали, фосфати) є причинами гіпогонадизму, дисменореї, асперматогенезу тощо.

4) Порушення місцевого кровопостачання (хвороба Сімондса).

5) Новоутворення – пухлини, які продукують гормони (хвороба Іценко-Кушинга, Реклінгаузена, акромегалія).

6) Травми приводять до розвитку таких патологій, як гіпофізарний нанізм, гіпо-паратиреоз, нецукровий діабет, мікседема.

7) Спадковість (ювенільний цукровий діабет, кретинізм, синдром Шерешевського-Тернера тощо).

8) Аутоімунізація – зараз зустрічається часто (зоб Хашимото, бронзова хвороба)

9) Нераціональне харчування (ендемічний зоб, цукровий діабет).

10) Вплив підвищених доз радіації за останні роки набуває чинного значення, особливо у виникненні пухлин щитоподібної за­лози, аменореї, асперматогенезу.

11) Хронічні захворювання серцево-судинної, видільної, трав­ної, дихальної систем можуть приводити до вторинних супутніх ендокринних розладів.

Механізми розвитку ендокринних патологій  (патогенез)

Розрізняють ряд ведучих механізмів, які визначають розвиток ендокринопатій.

Їх умовно можна поділити на дві групи: кількісні та якісні.

До кількісних механізмів відноситься підвищена або зни­ жена продукція гормонів (гіпер- або гіпофункція): Базедова хвороби, мікседема, гормонопродукуючі пухлини, бронзова хвороба.                         

Якісні механізми розвитку патологій залоз внутрішньої секреції характер-ризуються зміною чутливості гормональних ре­цепторів, активності генів, синтезу ферментів. Це може в кінцевому результаті вести до генетичних дефек­тів, які мають сімейний характер поширення (цукровий діабет, кретинізм). Якісним механізмом є зміни у хромосомному апараті.

Адаптаційний синдром

Від злагодженої дії гормонів залежить вплив стресових факторів, з якими люди-на зустрічається щоденно. Стресори - це надмірні подразники. Слово «стрес» має дослівне значення як стан «напруження». Стресорами можуть бути фізичні, розумо-ві, емоційні перевантаження, втома, біль, травма, опіки, інтоксикації тощо. Механізм розвитку стресової реакції досить складний, але ведучу роль у ньому відіграють гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова та симпато-адреналова системи. Адаптація для кожного виду стресу має свої особливості. Але починається вона у відповідь на дію стресора утворенням нервових імпульсів, які досягають центрів у гіпоталамусі і трансформуються у релізинг-фактор (ліберин адренокортикотропного гормону). Цей фак­тор досягає передньої долі гіпофізу. Там стимулюється вироблення адренокортикотропного гормону (АКТГ), який активує в корі наднирників синтез глюкокортикоїдів. Останні забезпечують орга­нізм легкодоступним джерелом енергії для адаптації, полегшують здійснення інших обмінних реакцій, пригнічують імунітет, запалення. При гострому стресі характерна інволюція (зворотній розвиток) тимусу, еозинопенія і лімфопенія.

Другий важливий шлях, через який реалізуються адапта­ційні реакції, забезпечу-ється катехоламінами (в основному адреналіном), які продукуються хроматофінними клітинами мозкової тканини наднирників. Адреналін стимулює механізм загальної адаптації. Він та­кож створює легкодоступні джерела енергії шляхом утворення глюкози з глікогену, вільних жирних кислот у жи­ровій тканині, прискорює пульс, підвищує кров'яний тиск, що покращує кровопостачання м'язів, стимулює діяльність ЦНС, стабілізує гомеостаз. Додатково при цьому зростає рівень альдостерону, вазопресину, тироксину, посилюється синтез інсулі­ну, соматотропіпу, глюкагону, кальційтоніну, пролактину, паратгормону. Цей «ендо-кринний ансамбль» необхідний для мобілізації енергетичних ресурсів, забезпечення газообміну, діяльності натрій-калієвого насосу, синтезу білку, води та електролітів.

Загальний адаптаційний синдром складається з 3-х стадій. У першу з них - ста-дію неспокою або тривоги -   в організ­мі спостерігаються зміни, характерні для пе-ршого контакту зі стресором.  Стадія тривоги складається з двох підстадій: а) шо-ку, що характеризується короткочасним зменшенням резистентності до патогенного фактору (гіпотонія артеріальна та м’язова, гіпоглікемія, гіпотермія тощо). Якщо стресор достат­ньо сильний, може настати смерть; б) протишоку, який виникає як наслідок реакції гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи на дію стресора.

Друга стадія - стійкості або резистентності - спостерігається у то­му випад-ку, якщо вплив стресору продовжується. Ознаки, характерні для реакції неспокою, вже зникають, а опірність стає вище норми, так як наднирники гіпертрофуються для постійної гіперпродукції гормонів. У цю стадію проходить зниження активності гор­мональних механізмів. Це захисна реакція, яка запобігає над­лишковому викорис-танню енергетичних і пластичних резервів організму.

Третя стадія – виснаження - характеризується тим, що після довготривалої дії того ж стресору, до якого пристосовується орга­нізм, в кінцевому рахунку адаптацій-на енергія виснажуються. Знову з'являються ознаки реакції неспокою, але тепер вони незворотні і організм вмирає внаслідок надниркової недостатності.

Сельє виділяє групу захворювань, у розвитку яких головна роль належить гіпо-таламо-гіпофізарно-наднирниковому синдрому. Це хвороби адаптації. Наприклад: пептична виразка, гіпертонія, хірургічний шок, деякі нервово-психічні захворювання тощо. В основі розвитку цих патологій лежить недостатність, надлишок, нескоорди-нованість реакцій на стресори. Свої фундаментальні дослідження канадський вчений Г. Сельє присвятив вивченню ендокринної системи як основному ланцюгу в меха-нізмах адаптації стресу.

Гіпоталамічні синдроми _:

Враховуючи численні функції, які виконує гіпоталамус, захворювання цього від-ділу мозку викликають психічні, вегетативні, метаболічні та ендокринні розлади. З патологією гіпоталамусу пов’язані ожиріння, порушення менструального циклу, нецукровий діабет, розлади сну та терморегуляції, глюкозурія, виснаження, виразки травного каналу, раннє статеве дозрівання, вегетативна епілепсія, емоційні розлади. На основі цього виділено ряд гіпоталамічних синдромів: 1) гіпертермічний; 2) нецукровий діабет; 3) діенцефальна кахексія; 4) адіпозогенітальна дистрофія; 5) гіпоталамічне ожиріння; 6) патологічна сонливість; 7) діенцефальна епілепсія.     

Основні причини, які ведуть до гіпоталамічних захворювань: 1)травми; 2) запа-лення; 3) судинні розлади; 4) пухлини; 5) вроджені дефекти.

Розглянемо на прикладі нецукрового діабету основні механізми розвитку цієї гіпоталамічної патології, а також і гіпофізарної, бо нейрогормони (вазопресин і окситоцин), хоч виробляються у гіпоталамусі, але зберігається в задній долі гіпофізу, і їх недостатність може бути зумовлена також порушеннями нейро-гіпофізі. В результаті патології даних відділів розвивається атрофія нейросекретор-них елементів гіпоталамусу та понижується продукція вазопресину (антидіуретич-ного гормо­ну - АДГ). Недостатність АДГ веде до зменшення реабсорбції води у нир-кових канальцях. Таким чином, нецукровий діабет характеризується частим і об'єм-ним сечовиділенням (поліурія), а також сильною спрагою (полідипсія).

Надниркові синдроми

Гормональні розлади кортикального пласту надниркових залоз можуть бути зу-мовлені недостатністю або надлишковістю продукції одного або декількох його гор-монів, зміною співвідношення між ними, їх метаболітами.

Гіпо- і гіперфункціональні ендокринопатії кори наднирників.

Патології, зумовлені недостатністю гормонів	Патології, зумовлені надлишком гор-монів і їх метаболітів
1. Гостра недостатність 2. Хвороба Адісона (первинна хронічна недостатність) 3. При панпітуїтаризмі (вторинна хронічна недостатність) 4. Гіпоальдостеронізм	1. Синдром Іценко-Кушинга 2. Альдостеронізм 3. Адреногенітальний синдром 4. Вірілізуючі пухлини 5. Фемінізація 6. Пірогенний рак

Гостра недостатність кори наднирників. Розрізняється первинна гостра недо-статність, яка розвивається внаслідок крововиливів у наднирники, інфаркту, гостро-го некрозу, геморагічного запалення, бактеріальної чи вісусної інфекції, травми, оперативного втручання, лікування антикоагулянтами, впливу токсичних агентів тощо.   Вторинна недостатність наднирників розвивається при виникненні декомпенсації при хронічних формах надниркової недостатності (при стресах, різкій відміні стероїдних препаратів, хворобі Адісона, гіпопітуїтаризмі).

В основі патогенезу гострої надниркової недостатності лежить дефіцит глюко- і мінералокортикоїдів, який веде до обмінних і функціональних зрушень, утруднен-ня засвоєння білків і їх роз­щеплення до амінокислот, зменшення утворення глюкози, зниження тонусу гладких м’язів  судин і міокарду, зменшення ниркового кровоплину, падіння об'єму циркулюючої крові, а також зниження АТ. Характерними проявами гострої надниркової недостатності є гіпонатріємія, гіперкаліємія, гіпоглікемія, ацидоз, лейкоцикоз з еозинофілією, підвищення рів­ня сечовини у крові. Клінічно вона проявляється гострим пору­шенням серцево-судинної діяльності, розладами травлення, м'язовою астенією, гіпертермією.

Хронічна недостатність кори наднирників (хвороба Адісона, бронзова хво-роба). Розрізняється первинна (периферійна) і вто­ринна (центральна) недостатність гормонів кіркового пласту наднирників. Причинами первинного гіпокортицизму є: інфекції (туберкульоз, кір, скарлатина, менінгіти); крововиливи і тромбози судин; пухлини та метастази; хронічні гнійні запалення; амілоїдоз; аутоімунна агресія.

Причинами вторинної недостатності можуть бути: інфекційні токсичні та механічні ураження гіпоталамо-гіпофізарного ділянки; вживання глюкокортикоїдів.

Механізми розвитку хвороби Адісона характеризуються зниженням синтезу та виділенням глюко- і мінералокортикоїдів. Основна причина – аутоімунна агресія, внаслідок якої пошкоджуються здорові тканин кори наднирників впритул до їх дест-рукції. Наслідком дефіциту кортизолу є порушення вуглеводневого обміну (гіпоглі-кемія), адинамія, диспепсія, нейтропенія з еозинофілією. Недостатність альдостеро-ну веде до зневоднення, гіпотонії. Характерна пігментація шкіри та слизових пов’язана з гіперсекрецією АКТГ і меланостимулюючих гормонів гіпофізу.

Клінічні прояви бронзової хвороби: слабкість, стомлюваність, схуднення, бру-натне забарвлення шкіри і слизових, зниження кислотності шлунку, діарея, напади болю у животі, гіпоглікемія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіперкаліємія, нормохром-на анемія, відносний лімфоцитоз, еозинофілія.

Синдром Іценко-Кушинга (гіперкортицизм) – захворювання, пов’язане з над-лишковою продукцією кортизолу та інших кортикальних гормонів. При гіперсек-реції АКТГ розвивається хвороба Іценко-Кушинга. Синдром зустрічається у жінок віком від 20 до 40 років. Причинами периферійного гіперкортицизму є: гіперплазія кори наднирників, аденома, рак, передозування АКТГ або кортикостероїдів. Надли-шок кортикостероїдів, альдостерону, андрогенів, естрогенів приводить до підвищен-ня розпаду білків, внаслідок чого виснажується мускулатура, розвивається її слаб-кість, з’являється негативний азотистий баланс, відбувається декальцифікація, яка веде до остеопорозу. У нирках та сечовому міхурі відкладаються солі кальцію- неф-рокальциноз, уролітіаз. Може змінюватися зовнішній вигляд пацієнтів (ожиріння обличчя, шиї, грудей, живота, тонкі кінцівки, наявність темно-багряних смуг на жи-воті та стегнах – стрій). У жінок оволосіння по чоловічому типу – гірсутизм.

Синдром альдостеронізму (хвороба Кона) – це патологія, зумовлена надлиш-ковим виробленням альдостерону. Причинами первинного альдостеронізму є: аде-нома клубочкової зони та двобічна гіперплазія кори наднирників, метастазуюча карцинома.

Особливості розвитку цієї патології зумовлені затримкою натрію в організмі та втратою калію. Натрій накопичується у стінках артеріол, викликаючи їх набухання, підвищення тонусу та посилення спазмів, в результаті чого розвивається гіпертонія. Наслідком гіпокаліємії є дистрофічні зміни у нирках і серцевому м’язі.

Прояви хвороби Кона можуть характеризуватися трьома групами симптомів: 1) нейром’язові – тетанія, м’язова слабкість, парестезії, корчі; 2) ниркові – поліурія, полідипсія, ніктурія, мікроальбумінурія; 3) гіпертонічні – головні болі, ретинопатія, гіпертрофія серця.

Синдром гіперфункції мозкового шару наднирників. Яскравим прикладом його є феохромацитома – гормонально активна пухлина, яка секретує у підвищеній кілько-сті катехоламіни. У 80-90% пацієнтів пухлина носить доброякісний характер. У більшості випадків має генетичне походження. Патогенез характеризується напада-ми викиду катехоламінів у кров з типовими адреносимпатичними кризами.                   

Особливості прояву різноманітні, у більшості випадків розвивається гіпертонія з перідичним або постійним перебігом. В залежності від домінування симптомів виді-ляється декілька клінічних синдромів: гіпертонічний, нервово-психічний, шлунково-кишковий, гематологічний. Характерні також схуднен­ня, гарячка, збільшення ШОЕ.

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Цукровий діабет – це стан хронічної гіперглікемії, зумовлений дефіцитом ін-суліну або надлишком факторів, які протидіють його активності. В перекладі з грецької diabetes mellitus означає протікання цукру через сечу.

Патогенез цукрового діабету

У більшості тканин організму (в тому числі у жирову і м’язеву) глюкоза про-никає після з’єднання інсуліну з відповідними рецепторами на клітинних мембран-нах. При цукровому діабеті проникність цих мембран для глюкози знижується, внас-лідок чого клітини страждають від дефіциту джерела енергії, а в крові виникає гі-перглікемія. При досягненні глюкозою крові ниркового порогу – 9-10 мМоль/л, вона з’являється у сечі (глюкозурія). Осмотичний тиск сечі зростає, це сприяє розвитку поліурії, яка може досягнути 6 л на добу і більше, а, отже, спричинює посилену спрагу (полідипсію) і зневоднення організму.

Результатом втрати великої кількості сечі є зменшення об’єму циркулюючої крові, який поповнюється за рахунок міжклітинної та клітинної рідин. Це веде до де-гідратації (зневоднення) клітин. При цьому у хворого спостерігаються сухість слизо-вих, зморщена і дрябла шкіра, запалі очі, зниження артеріального тиску і, як наслі-док, погіршення постачання тканин киснем.

При нестачі інсуліну посилюється процес утворення глюкози за рахунок жирів та амінокислот. Це приводить до зниження утворення ліпідів, їх посиленого розпаду та пригнічення синтезу білків, і, як наслідок, зменшення ваги хворого. Жирні кисло-ти у підвищеній кількості починають надходити у печінку, що створює передумови для її ожиріння.

При посиленому розщепленні жирних кислот вони не встигають повністю  зго-ріти в циклі Кребса. Проміжні продукти їх обміну є джерелом кетонових тіл і холе-стерину. Накопичення кетонових тіл веде до розвитку метаболічного ацидозу (рН = 7,3 – 7,2), внаслідок чого може різко порушитися функція мозку (кома).

Б. Діабетичні ангіопатії.

Діабетичні ангіопатії поділяються на макро- та мікроангіопатії. До макроангіо-патій відносяться ураження магістральних судин в організмі людини (в основному нижніх кінцівок). Внаслідок уражень капілярних судин виникають мікроангіопатії, що найчастіше веде до розвитку нефро-, ретино-, кардіо-, невропатій та інш.

Діабетичні ангіопатії розвиваються у більшості хворих цукровим діабетом з тривалим його перебігом. Вони проявляються склерозом, облітерацією кровоносних судин внаслідок постійної гіперхолестеринемії та гіперглікемії. Гіперглікемія веде до накопичення у сполучній тканині гліко- і мукопротеїдів, утворення гіаліну та порушення виконання судинною стінкою трофічної функції.

В. Інсулінорезистентність.

Хворим цукровим діабетом, чутливим до інсулінотерапії, щоденно необхідно до 45-50 ОД інсуліну. Якщо ж ця потреба зростає до 200 ОД в день (за умов відсут-ності кетоацидозу), то, найімовірніше, у хворого розвинулася інсулінорезистент-ність. Механізм цього явища пов’язують з утворенням антитіл до інсулінових рецепторів і, як наслідок, зменшенням їх функціональних можливостей. Стійкість до інсуліну може розцінюватися як перехідне явище у період інфекції або кетозу, а також при новоутвореннях, хворобах печінки, ендокринопатіях.

Лекція №25 з патоморфології та  патофізіології