Противоэпилептические средства

Эпилепсия – хроническое заболевание ЦНС, которое проявля­ется периодически возникающими приступами (припадками) с на­рушениями сознания, с судорожными проявлениями или без них. Различают парциальные (фокальные, очаговые) судороги и ге­нерализованные судороги.

Классификация противоэпилептических средств по механизму действия:

1. Средства усиливающие тормозные процессы в ЦНС (повышают ГАМК-ергическую активность): фенобарбитал, примидон, клоназепам, диазепам, вальпроевая кислота, габапентин и др.

2. Средства угнетающие процессы возбуждения в ЦНС:

а) блокаторы натриевых каналов: карбамазепин, фенитоин, вальпроевая кислота,

б) блокаторы кальциевых каналов Т-типа: этосуксимид, вальпроевая кислота,

в) уменьшают высвобож­дение возбуждающих аминокислот: ламотриджин.

Для подавления процессов возбуждения в ЦНС применяют лекар­ственные вещества, которые блокируют Na⁺-каналы (фенитоин, карбамазепин), Са²⁺-каналы (этосуксимид), уменьшают высвобож­дение возбуждающих аминокислот (ламотриджин).

Для активации тормозных процессов применяют вещества, ко­торые усиливают действие тормозного медиатора ЦНС - ГАМК (фенобарбитал, диазепам, клоназепам, габапентин).

Для предупреждения парциальных судорог используют фенитоин, карбамазепин, вальпроат, а также габапентин, ламотриджин, кло­назепам, топирамат.

Для предупреждения тонико-клонических судорог применяют фе­нитоин, фенобарбитал, карбамазепин, вальпроат, примидон, а так­же ламотриджин.

Для предупреждения абсансов назначают этосуксимид, вальпроат.

При миоклонических судорогах применяют вальпроат, клоназе­пам, а также ламотриджин.

Для купирования (прекращения) эпилептического статуса внут­ривенно вводят диазепам, фенитоин-натрий, а в более тяжелых случаях – тиопентал-натрий.

Противопаркинсонические средства

Противопаркинсонические средства – средства, применяемые для лечения болезни Паркинсона, синдрома паркинсонизма, включая лекарствен­ный паркинсонизм.

Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич) – хроническое нейродегенеративное заболевание, основой которого является поражение пигментсодержащих дофаминергических нейронов плотной части черной субстанции го­ловного мозга. Причиной синдрома паркинсонизма, также проявляющегося дрожа­тельным параличом, могут быть инфекционные заболевания нервной системы (вирусный энцефалит), сосудистые заболевания головного мозга, травмы чере­па, интоксикации (оксидом углерода, марганцем, этанолом), сифилитические поражения мозга.

Лекарственный паркинсонизм – форма синдрома паркинсонизма, развивающаяся при длительном применении некоторых лекарственных средств, например, типичных нейролептиков (фенотиазины, бутирофеноны).

При болезни Паркинсона число дофаминергичес­ких нейронов уменьшается, что приводит к усилению холинергических влияний в неостриатуме и появлению характерных двигательных нарушений.

Таким образом, для терапии болезни Паркинсона и паркинсо­низма необходимо либо усилить дофаминергические влияния, либо снизить влияние холинергических нейронов.

Классификация противопаркинсонических средств:

I. Стимуляторы дофаминергических синапсов

1. Предшественник дофамина: леводопа

2. Тормозящие распад дофамина:

а) ингибиторы МАО-Б: селегилин

б) ингибиторы КОМТ: энтакапон

3. Средства, стимулирующие выделение дофамина: амантадин

4. Агонисты дофаминовых рецепторов: бромокриптин.

II. Блокаторы холинергических синапсов (центральные М-холиноблокаторы): тригексифенидил (циклодол), бипериден.

А нальгетики

Анальгетики – вещества, которые избирательно ослабляют или устраняют чувство боли; не влияют на другие виды чувствительнос­ти и не угнетают сознание.

Болевые ощущения могут быть устранены с помощью средств для наркоза. Однако средства для наркоза выключают также созна­ние и другие виды чувствительности. Для устранения боли применяют также местные анестетики. Од­нако, в отличие от анальгетиков, местные анестетики устраняют и иные виды чувствительности, блокируя вкусовые, температурные, тактильные и другие рецепторы.

Таким образом, в качестве болеутоляющих средств анальгетики отличаются большей избирательностью действия по сравнению со средствами для наркоза и местными анестетиками.

Устранение боли – основное показание для назначения аналь­гетиков. Вместе с тем для уменьшения боли могут быть использо­ваны некоторые препараты, которые в основном применяют по другим показаниям (клонидин, карбамазепин, амитриптилин и др.), но которые обладают также и анальгетическими свойствами.

Классификация лекарственных средств с анальгетической активностью

1. ЛС преимущественно центрального действия:

а) опиоидные (наркотические) анальгетики;

б) неопиоидные средства с анальгетической активностью;

в) препараты смешанного механизма действия.

2. ЛС преимущественно периферического действия.

Классификация опиоидных (наркотических) анальгетиков

1. Полные агонисты опиоидных рецепторов

Морфин     Кодеин

Тримеперидин Фентанил Метадон

2. Частичные агонисты опиоидных рецепторов

Бупренорфин

3. Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов

Буторфанол Налбуфин  Пентазоцин

Неопиоидные анальгезирующие средства центрального действия

Выраженными анальгетическими свойствами обладает закись азота, которую применяют ингаляционно для уменьшения боли при инфаркте миокарда, в послеоперационном периоде, для обезболивания родов.

Анальгетическое действие, достаточное для проведения кратков­ременных хирургических операций, оказывает кетамин (кеталар), блокирующий рецепторы возбуждающих аминокислот (NMDA-peцепторы).

Антигипертензивное средство клонидин (клофелин) уменьшает боль, по-видимому, за счет усиления нисхо­дящих тормозных влияний на проведение болевых импульсов в аффе­рентных путях спинного мозга.

Нисходящее тормозное влияние на проведение болевых импульсов в афферентных путях ЦНС усиливают антидепрсессанты имипрамин, амитриптилин за счет нарушения нейронального захвата норадреналина и серотонина и активации норадренергической и серотонинергической передачи.

Амитриптилин применяют при пояснично-крестцовом радику­лите, постгерпетической невралгии, диабетической нейропатии.

При невралгии тройничного нерва, которая обычно сопровож­дается приступами сильных болей, эффективны блокаторы натрие­вых каналов карбамазепин (тегретол, финлепсин) и фенитоин (дифенин), а также агонист ГАМК_в-рецепторов баклофен (оказывает угнетающее влияние на выделение медиаторов из первичных афферентов). Баклофен эффективен также при фантомных болях.

 Парацетамол (Панадол, Тайленол, Эффералган) – ненар­котический анальгетик, производное парааминофенола, активный метаболит фе­нацетина. Обладает болеутоляющим и жаропонижающим действием. Противовоспалительная активность отсутствует. Анальгетическое действие связано с ингибированием циклооксигеназы в ЦНС.

Используют препарат при головной боли, для снижения температуры при лихорадке, миалгии, невралгии, суставных болях. По эффективности парацетамол сопоставим с ацетилсалициловой кислотой. В терапевтических дозах редко вызывает побочные эффекты. Однако токсическая доза парацетамола лишь в 3 раза превышает терапевтическую. Высшая суточная доза парацетамола 4 г. При передозировке препарат оказывает гепатотоксическое действие, вызывая некроз клеток печени, что связано с образова­нием токсичного метаболита  N-ацетил-п-бензохинонимина (при терапевтических дозах парацетамола этот ме­таболит быстро инактивируется глутатионом). С целью предупреждения развития токсических эффектов ацетаминофена в те­чение первых 12 ч после отравления вводят ацетилцистеин или метионин.

Анальгетики со смешанным механизмом действия

Трамадол (Трамал) – центральный неселективный агонист μ-, κ- и δ-рецепторов. Анальгетический эффект дополнительно опосредуется за счет влия­ния на адренергическую и серотонинергическую передачу (нарушается нейрональный захват норадреналина и серотонина) в нисходящих антиноцицептивных путях, в результате чего усиливаются нисходящие тормозные влияния на про­ведение болевых импульсов на уровне спинного мозга. Трамадол по актив­ности уступает морфину. Анальгетическое действие практически не сопровожда­ется угнетением дыхания, снижением моторики желудочно-кишечного тракта, повышением тонуса мочевыводящих путей.

Применяют препарат при послеоперационных болях и других болевых синдромах (при инфаркте мио­карда, злокачественных опухолях, травмах). Назначают парентерально, внутрь и ректально.

Побочные эффекты трамадола: тошнота, рвота, головокружение, сухость во рту, лекарственная зависимость.

Аналептики

Аналептиками (analeptica — оживляющие средства) называют лекарственные вещества, которые стимулируют жизненно важные центры продолговатого мозга — дыхательный и сосудодвигательный. В больших дозах аналептики могут стимулировать другие от­делы ЦНС и вызывать судороги. По этой при­чине аналептики иногда называют судорожными ядами.

В качестве аналептиков применяют бемегрид, никетамид, кам­фору, сульфокамфокаин, кофеин.

Психотропные средства

Психотропными средствами называют вещества, которые регулируют психи­ческое и эмоциональное состояние человека и применяются при нарушениях психической деятельности. Психотропные средства подразделяются на следую­щие группы:

1. Седативные средства

2. Анксиолитики (транквилизаторы)

3. Антипсихотические средства

4. Антидепрессанты (тимолептики)

5. Антиманиакальные (нормотимики)

6. Психостимуляторы

7. Ноотропы

 

1. Седативные средства

Седативные (успокаивающие) средства усиливают процессы торможения в ЦНС, при­меняются, главным образом, при вегетососудистых дистониях и неврастении.

  Классификация седативных средств

1. Малые дозы барбитуратов (1/5 от снотворной дозы)

2. Бромиды (натрия бромид, калия бромид).

3. Препараты растительного происхождения (валериа­ны, пустырника, пассифлоры, пиона, хмеля обыкновенного и др.).

4. Комбинированные средства (валокордин, корвалол, валосердин, новопассит, броменвал, микстура Кватера и др.)

 

2. Анксиолитики

Анксиолитики (от лат. anxius – тревожный, находящийся в страхе, и lysis – растворение, устранение), или транквилизаторы (от лат. tranquillare – спокойствие), или атарактики (от греч. ataraxia – невозмутимость) – лекарственные средства, устраняющие тревогу, чувство страха, эмоциональное напряжение.

    Классификация анксиолитиков:

I. Агонисты бензодиазепиновых рецептров:

1) с выраженным седативным и снотворным действием: диазепам, феназепам;

2) с минимальным седативным и снотворным действием («дневные» анксиолитики): медазепам, алпразолам, тазепам и др.

II. Агонисты серотониновых рецепторов: буспирон и др.

III. Антагонист центральных М-холино- и H₁-гистаминовых рецепторов: гидроксизин.

 

3. Антипсихотические средства

Антипсихотические средства (нейролептики) – лекарственные средства, способные устранять симптоматику психозов. Психозы являются призна­ком ряда заболеваний головного мозга. Психозы могут быть органические = эндогенные (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз) и реактивные, то есть являющиеся не самостоятельными заболеваниями, а состоянием, возникшим в ответ на тяжелые потрясения (катастрофы, землетрясения и т.д.). Наиболее тяжелое течение психозов наблюдается у боль­ных шизофренией.

Нейролептики, обладая способностью вмешиваться в обмен определенных медиаторных структур мозга, уравновешивают медиаторный фон. Проникая в головной мозг, они блокируют дофаминовые, адренергические, серотонинергические, холинергические рецепторы, либо тормозят выброс соответствующих медиаторов, а также могут инактивировать их в нервном окончании.

Классификация нейролептиков по способности вызывать экстрапирамидные нарушения (лекарственный паркинсонизм):

I. «Типичные» нейролептики

1. Производные фенотиазина: хлорпромазин и др.

2. Производные бутирофенона: галоперидол, дроперидол.

3. Производные тиоксантена: хлорпротиксен.

II. «Атипичные» нейролептики:

1. Производные дибензодиазепина: клозапин, оланзапин.

2. Замещенные бензамиды: сульпирид.

3. Производные бензизоксазола: рисперидон.

Способность вызывать экстрапирамидные нарушения в наибольшей степени выражена у так называемых «типичных» нейролептиков.

 

4. Антидепрессанты (тимоаналептики)

Антидепрессанты – лекарственные средства, применяемые для лечения депрессий. Депрессия (от лат. depressio — подавление, угнетение) – психическое расстройство, основным проявлением которого является патологически пониженное настроение. Оно выражается по-разному – от чувства скуки и грусти до ангедонии (снижения способности испытывать удовольствие), ощущения безысходности, социального и психологического тупика. У больных появляется пессимизм в оценке своих способностей, мысли о собственной неполноценности и никчемности, идея вины перед окружающими. Нередки суицидальные попытки.

Классификация антидепрессантов по механизму действия:

I. Ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов

1) неселективные: амитриптилин, имипрамин

2) селективные:

а) ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, пароксетин;

б) ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН): мапротилин;

в) ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): венлафаксин.

II. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)

1) неселективные (МАО-А и МАО-В): ниаламид;

2) селективные (МАО-А): моклобемид.

III. «Атипичные» антидепрессанты (с недостаточно известным механизмом действия): тианептин и др.

Классификация антидепрессантов по спектру психотропных эффектов:

1. Антидепрессанты с преимущественно седативным действием: амитриптилин и др.

2. Антидепрессанты с преимущественно стимулирующим действием: флуоксетин, имипрамин, ниаламид, моклобемид и др.

3. Антидепрессанты сбалансированного действия:

а) с анксиолитическим эффектом: тианептин, мапротилин, пароксетин;

б) без анксиолитического эффекта: милнаципран, пирлиндол.

Депрессия может протекать с явлениями стойкой заторможенности (угнетения) или с явлениями двигательного возбуждения (ажитации и др.). В первом случае необходимы антидепрессанты со стимулирующим компонентом в спектре фармакологического действия, во втором – с седативным.

 

5. Антиманиакальные средства (нормотимические средства)

Нормотимические средства – препараты, нормализующие настрое­ние при мании (антиманиакальное действие) и применяемые для предупрежде­ния развития маниакальной и депрессивной симптоматики при маниакально-деп­рессивном психозе.

Маниакально-депрессивный психоз – биполярное аффективное расстройство (расстройство в сфере эмоций), характеризующееся чередованием фаз депрессии и мании со светлыми промежутками.

Маниакальное состояние проявляется повышенной, но нецелесообразной, непроизводительной активностью, неадек­ватным энтузиазмом, чрезмерной веселостью (патологической), чрезмерной физической активностью, ускорением движений и речи, быстрой сменой мыслей, идей, исключитель­ной самонадеянностью, нарушением суждений

Наиболее распространенными нормотимическими средствами являются соли лития и противоэпилептические средства –карбамазепин и вальпроевая кислота.

 

6. Психостимуляторы

К психостимуляторам относятся лекарственные средства, которые временно увеличивают умственную и физическую работоспособность, выносливость, скорость реакции, устраняют чувство усталости, потребность во сне и пище, увеличивают объем внимания, способность к запоминанию и скорость обработки информации.      

Наиболее неприятными характеристиками данной группы являются выраженное утомление, наступающее после прекращения их воздействия, снижение мотивации и работоспособности, а также относительно быстро возникающая сильная психологическая зависимость.

Эти препараты предназначены для кратковременного повышения умственной и физической работоспособности у здоровых лиц в экстремальных, стрессовых ситуациях (применяют кофеин, мезокарб, в исключительных ситуациях кратковременно - амфетамин).

Психостимуляторы оказывают стимулирующее влияние на функции го­ловного мозга (преимущественно действуют на кору головного мозга), облегчают межнейронную передачу, что проявляется повышением психической и двигатель­ной активности.

 

7. Ноотропные средства

Ноотропные средства - лекарственные средства, способные улучшать высшие интегративные функции головного мозга (память, внимание, интеллект), а также повышать устойчивость мозга к агрессивным воздействиям (к гипоксии и токсическим веществам).

Термин ноотропные средства происходит от двух греческих слов noos – ум, разум, мышление и tropos – стремление. Таким образом, в названии отражена направленность действия препаратов этой группы на высшие интегративные функции головного мозга – интеллектуальные и мнестические (относящиеся к памяти).

«Ноотропный эффект» - это способность улуч­шать процессы памяти и обучения, когнитивные (т. е. познавательные, мыслительные) функции, нарушенные при раз­личных заболеваниях и агрессивных воздействиях. На здоровых людей ноотропные сред­ства существенного влияния не оказывают.

В отличие от психостимуляторов, ноотропы не вызывают психомоторного возбуждения, истощения функциональных возможностей организма, привыкания и пристрастия.

К группе ноотропов относят ЛС различных фармакологических групп, тем или иным способом оказывающие влияние на метаболизм нейронов или имеющие нейропротективный эффект, например:

1) Производные пирролидина (рацетамы) – пирацетам, его гомологи и аналоги (анирацетам, оксирацетам и др.);

2) Препараты нейроаминокислот:

· Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) – аминалон

· Производные ГАМК – фенибут, Никотиноил-ГАМК (пикамилон)

· Гопантеновая кислота (пантогам)

· Глицин, глютаминовая кислота и др.

3) Производные пиридоксина – пиритинол (пиридитол, энцефабол)

Кроме того, к ноотропам относят ЛС других фармакологических групп с компонентом ноотропного действия: церебральные вазодилятаторы (ницерголин, винпоцетин, экстракт гинкго билобы, ксантинола никотинат, циннаризин и др.); антихолинэстеразные ЛС центрального действия, применяемые при болезни Альцгеймера (ривастигмин и др.) и другие.