Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Уроандрология детей и подростков
1. Аномалии развития почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Кл: *АР почек: 1) Аномалии количества: Агенезия (полное отс-е почки). Гипоплазия (врожд.↓разм –мб рудиментарный нефункц. орг и карликовая N п.). Аплазия (орган представлен неразвитым зачатком, лишенным N поч.стр-ры). Добавочная п. (имеет свою сос.сеть, фибр. и жир.капсулы,мочеточник). Удвоение п (прис-е в п. 2-ух сегментов, им. автономное кровоснабжение и собств. в.моч.пути + общая капсула). Быв. полн (2 лох, 2 мочет, 2 устья) и неполное (1 устье мочет.). Б). 2) А. взаимоотношения: 1) Симметричная: - Галетообразная /п одкообразная. 2)Ассиметр.: I/ S / L –обр. почка. 3) А. положения: дистопия / эктопия почки: а) Гомолатеральная; б) Высокая: Вн/гр. – торакальная; в) Низкая: поясничная/ подвздошная /тазовая; г) Гетеролатеральная (перекрестная): -S, L – образная; - Двустор; - Со сращением; -Без сращ. 4) А. структуры: Кистозные а): поликистоз (насл. и всегда 2-стор. аномалия→зад-ка мочи в проксим.отд. нефронов с послед-им расшир-ем слепо заканч-ся канальцев и обр-ем в них кист); губчатая почка (расшир. и формир-е множ. мелких кист из собират. трубочек); мультикистозная дисплазия (одностор. порок, целиком сост. из кист и фибр. тк почка, не функц. - «гроздь винограда»). б) Мультилокулярная киста.в) Солитарная к (разв-ся из зародышевых канальцев, утративших связь с моч.путями).; г)Лоханочная к.;д) Окололоханочная киста; е)Дермоидная киста * АР мочеточников: 1 ) АРлоханочно – мочеточник. системы.:а) Атипичное отхождение мочеточников от лоханки; б) Эктопия устьев мочет.;в) Экстравезикулярное устье → откр. в производные уретрогенитального синуса: Шеечно-пузырное/ Уретральное/ Парауретральное ИЛИ → открывается в производные мюллеровых протоков и кишечной трубки: Влагалищное / Маточное/ Кишечное. 2) А. количества: удвоение.3) А. положения: ректокавальный (мочеточник в поясн. отделе цходит под полую вену и кольцевидно ее обогнув→возвр-ся + компрессия мочет. НПВ приводит к наруш.пассажа очи с разв-ем гидроуретеронефроза / эктопия (открытие устья мочеточника вне треуг. МП – во влагалище, мочеисп.канал и др.). 4) .А. формы: Кольцевидный / Штопорообразный. 5. А. стр-ры: Гипоплазия / Клапаны / Дивертикул / Уретероцеле (кистоподобное расширение интрамур. отд. мочеточн. с выпячиванием его в просвет МП, +мб одно- и 2-стор.) / Мегауретер (значит. расшир-е мочеточника, вызв. мех. обструкцией пуз-мочет. сегмента, ПМР и недоразвитием стенок мочеточника).
* АР МП: 1) А. мочевого протока (урахуса - при ПР полностью / частично не зарастает к рождению→а)Пупочный свищ (незар-е части урахуса, выд-я из свища + раздр-е кожи и прис-е инф.; б) пузырно-пуп.свищ (полное незар.урахуса - пост.выделение мочи); в)киста урахуса (незаращение ср. части протока; проявл-ся при больших разм./нагноении; 2) Агенезия МП(отс-е); 3) Удвоение МП (есть перегородка, кот. разделяет пол. МП на 2 пол).; 4) Врожд. дивертикул МП (мешковидное выпячивание стенки МП наружу→опорожнение МП в 2 этапа); 5) Экстрофия МП - отс-е пер. ст. МП и соотв. ей части пер.бр.стенки; 6 ) Врожд. контрактура МП (избыт. разв-е СТ). *АР уретры: 1) Гипоспадия (отс-е уч. пер. отдела мочеисп. канала с замещ. недостающей части СТ тяжом (хордой) и искривлением пол. члена назад); 2) Эписпадия (врожд. расщепл-е по пер. пов-ти всего или части мочеисп. канала; 3) врожд. клапаны, облитерации, стриктуры, дивертикулы и кисты уретры; 4) гипертрофия семенного бугорка; 5) удвоение уретры; 6) уретро-прямокишечные свищи; 7) выпадение СО мочеисп. канала. Методы обследования: 1) Функц: а) проба Зимницкого: в теч. сут. собирают 3-х час.порции (8) мочи. В каждой опред. относит. плотность (концентр.ф-я) и сут. V и ритм (выделит.ф-я). б) СКФ: Оценивают коэфф. очищения - V плазмы, кот. почки полностью очищают от какого-то в-ва в ед. времени. 2) Лучевые: а) Сонографические - УЗИ почек позволяет диагностировать АР, восп. проц., наруш-я работы мочеотводных каналов, опухоли. Пок-я: О. и хр. восп. заб-я почек, наличие мед. данных о пораж. почек, наруш. уродинамики, конкременты, подозрения на гидронефроз и др.пок-я.+ можно оценить состояние трансплантированной почки. б) Rg -е: * Экскреторная урография - основана на способности почки выделять опред. рентгеноконтр. в-ва (йодосодерж. концентрир. р-ры урографина, сергозина, уротраста и др.). Препарат вводят в/в стр, медл. (в теч.2-3 мин). Кол-во контраста рассчитывается на вес. Серия Rg, выполненных: на 5-7-й, на 12-15-й, на 20-25 минутах, в случае задержки выведения контраста - делают отсроченные снимки на 45 и 60 мин.→ Иссл.позволяет составить практически полное представление о выд-и контр. вещ-ва почками и его продвижении по МВП. Количество снимков определяется видом патологии. *До 1 мес. запрещено.При анализе экскреторных урограмм оцениваюся: положение, форма, размеры, контуры почек, функц. сост-е почек, форма и контуры мочеточников, МП. *Показания: гематурия; боль, источник кот. в МВП; рецид. ИМП; подозрение на наличие МКБ, на обструкцию мочеточника; выявление осложнений после хир. вмешательств, врожд.аномалий; травма. *Пр/пок: ↑ч-ть к контр.ОГН. ПН. Тиреотоксикоз. Феохромоцитома. * Микционная цистоуретрография - Rg метод иссл. уретры и МП, предварительно наполн. жидкостью (ч/з катетер введ. в мочеисп.канал→больного просят помочиться и в пр-се делают снимок). Кол-во вводимого р-ра должно соответствовать возр. физ. емкости МП. *Пок: рецид. ИМС; подозрение на ПМР, рефлюкс-нефропатии; микрогематурия; дизурические явл-я, поллакиурия, затрудн. и редкое мочеиспускание; ПР аноректальной зоны; травмы МП и уретры; опухоль живота и малого таза; большие паховые грыжи, сопр-ся дизурическими явл.; контр. и оценка лечения на орг. МС и прямой кишки. *Пр/пок: о. восп. заб-я МП (о. пиелонефрит, цистит, уретрит); макрогематурия; тяжелое сост.
в) Радиоизотопные иссл. – основаны на регистрации накопления в паренхиме и выделения ч/з МВП короткоживущих изотопов. Контраст вводится в/в. На теле человека прикрепляется 3 датчика: 2 изз них фиксируют излучение в почках, 3-в крови. Проводится: 1) непрямая ангиография; 2) радиоизотопная ренография; 3) динамическая реносцинтиграфия (ДРСГ - оценка параметров фильтрационной и экскреторно – секреторной ф-и почек) с тубулотропными и гломерулотропными радиофармпрепаратами, а также статическая нефросцинтиграфия с 99mТс-DMSA. Пок-я: остр.и хр. заболевания (пиелонефрит и ГН); оценка состояния почек при травме; определение последствий длительного нарушения оттока мочи; оценка состояния трансплантированной почки; д-ка нарушений строения почек вследствие разл. системных заболеваний, нарушение кровообращения. *Детям не рекоменд-ся. Введение препарата должно производиться натощак, после поступления изотопа в орг. возможно появление тошноты, потливости, жара. В N выведение контраста происходит в течение 24 часов. Если все-таки есть необходимость иссл-я детям, то за несколько часов до процедуры им дают йодид калия, чтобы снизить воздействие на ЩЖ. Как проходит процедура: в организм вводится рентгеноконтрастный препарат. →Затем его укладывают так, чтобы было возможно получение качественной ренограммы. Обычно сначала проводят обследование задней поверхности почек, затем передней. Делают это при помощи гамма-камеры: 1) Серия снимков для определения почечного кровотока и функции почечных сосудов (1 кадр в 1 секунду) снимают в течение 1-2 минут. 2) Ряд снимков для определения работоспособности почечной ткани (1 кадр в 1 минуту) – на протяжении 15 – 20 минут. 3) Снимки для определения собирательной и выделительной функции почек проводятся спустя 1-2 часа. Они и являются завершающими.
Врожденный гидронефроз.
Гидронефроз (обструктивная уропатия) – стойкое прогрессирующее заб-е почки, хар-ся расширением ЧЛС, прогрессирующей гипотрофией поч. паренхимы с ухудшением всех основных поч. функций в результате нарушения оттока мочи из лоханки и чашечек почки и гемоциркуляции в почечной паренхиме. Кл: 1) врожд. (АР); 2) прибр: осл-е заб-я (МКБ; оп-ли ОБП и забр.пр-ва; травм-е повр.мочеточника). Э: 1) анатомические: а) Стеноз подлоханочного отдела; б) Мембрана-клапан мочеточника (ист: удвоение СО; ложные –складки СО)→обструкция то возн-ет, то нет; в)Болезнь Гиршпрунга в подлоханочной с-ме (аганглионарная зона→стеноз); г) Неправильная анатомия сосуд. русла (доп.сосуд, мочеточник сзади вены); д)Высокое отхождение мочеточника; е)Эмбриональная спайка, которая сдавливает мочеточник; ж) Фиксированный перегиб мочеточника. 2) Функц-е: дисплазия м. и нервных эелементов стенки сегмента и нар-е проходимости в нем перистальтической волны. Кл: 1. Стадии течения гидронефроза: 1) нач.- расширение лоханки (пиелоэктазия) с незначит. нар-ем поч.ф-и; 2) ранняя – расширение поч.чашечек, начинается повр-е ткани почки, ее атрофия, почка ↑на 15-20%. 3) терминальная – почка полностью атрофируется, ↑ в 1,5-2 раза. 2. В зав-ти от выр-ти атрофии паренхимы почек: от 1(паренхима сохранена) до 4ст. (отс-е паренхимы, почка не функц-ет). К: Если DS не был установлен до рождения ребенка, гидронефроз может проявиться гематурией, ИМС, болями в животе или при обнаружении объемного образования в БП. *Осл: хр.гидронефроз→МКБ, пиелонефрит, ГБ, сепсис, ПН. Д: 1) Антенатально по данным УЗИ почек: *в N лоханка=2мм (переднее-задний размер-самый важный, но дб 3 размера лох. + шир.и выс.). 1) Дилатация ЧЛС˂30мм, тощина паренхимы>5мм→родоразрешение в срок в ПЦ, УЗИ на 4-5сути→постнатально по УЗИ: лоханка до 10 мм→контроль ОАМ, УЗИ 1р/месс, конс-я уролога поликл. в 1 мес.При сохр-и и ↑→госп-я в ОХН в 3 мес. 2) Постнат: дилатация ЧЛС 10-20мм→конс-я уролога с решением вопроса о госп-и в ОХН в 1 мес., ОАМ 2р/мес.+динамическая фармакоультрасонография. 3) Дилатация ЧЛС > 20мм, толщина паренхимы до 5мм→перевод из роддома в ОХН на 5-7 сут.жизни для обсл-я. 4) Дилатация ЧЛС > 30мм, толщина паренхимы ˂ 5мм→срочное родоразрешение в усл. ПЦ. УЗИ-контроль на 4-5 сутки, решение вопроса об экстренной деривации (созд-е усл. для оттока мочи→ в ОХН. 2) УЗИ почек: опр-е степени поражения почки по стандартам, применяемым для оценки гидронефроза. + УЗДГ сосудов почек – оценка показателей кровотока в сосудистой с-ме почки. 3.Фармакосонография (проба с лазиксом-петл.диуретик) - позволяет оценить степень обструкции. 4. Микционная цистография – позволяет выявить ПМР, косвенные признаки НДМП. 5. Экскреторная урография – оценка дилатации ЧЛС, степень нар-я экскреторной ф-и. 6. ДРСГ (дин. реносцинтиграфия) – оценка параметров фильтрационной и экскреторно – секреторной ф-и почек. 7. МРТ – детальное изобр-е почки с высокой разрешающей способностью.
Л: Способы оперативной коррекции: 1. Пункционная нефростомия. 2. Нефрэктомия. 3. ШПУА на стенте. 4. ШПУА с наружным дренированием. 5. Ретроградное стентирование. Сроки оперативного вмешательства: 13% - до 1 мес; 30% - от1 до 3 мес; 57% - старше 3 мес. Операция при гидронефрозе заключается в иссечении узкого участка мочеточника и формировании нового широкого соединения (анастомоза, соустья) м/у мочеточником и лоханкой почки. Называется операция – пиелопластика. Наиболее распространенная методика операции - пиелопластика по Хайнсу-Андерсену. ДН урологом и нефрологом. Контрольная урография: в 6-12 мес., УЗИ и радиоизотоаное исследование ежегодно. При отсутствии осложнений – снятие с учета ч/з 5 лет 3. ПМЛР. Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс (ПМЛР) – заб-е. сопровождающемся ретроградным током мочи из МП в почку, за счет врожд/приобр. нарушения клапанного механизма мочеточниково-пузырного соустья или сегмента (МПС). В N: Мочеточник впадает в МП в обл. задней стенки в треугольник Льетто. Мочеточник перфорирует мышцу МП до подслизистого слоя, затем проходит некоторое расстояние в подсл. слое и только после этого открывается устьем в полость МП. Подслизистый тоннель выполняет ф-ю клапана (антирефлюксной защиты). Благодаря тому, что происходит сдавливание стенок мочеточника объемом мочи м/у СО МП и мышцей МП (детрузором) не происходит обратного заброса мочи из МП в почки. Э: 1) ПР: дисплазия замыкательного аппарата; укорочение интрамур. отд. мочеточника; дистопия устья мочеточника. 2) Нар-е анатомии устьев: а) хр. цистит→склеротические изм-я в области уретровезикального сегмента.б) зияние устья. 3)Нар-е нервного аппарата: НДМП. *П: Заброс мочи в поч. лоханку→ ↑гидростатического р→диспластические изм-я в корковом в-ве почек → рубцевание, развитие рефлюкс – нефропатии, АГ, ХПН. Кл: 1) По ст: 1ст: рефлюкс достигает дистальной 1/3 мочеточника. 2ст: заброс моч в ЧЛС без дилатации. 3ст: + незначит. дилатация мочеточника. 4ст: + появл. извитость расшир. мочеточника, значит. дилатация ЧЛС. 5ст: огромный извитой дилатир. мчтк, гидронефротическая трансформация ЧЛС (истончение паренхимы почки + нар.ф-й). 2) По виду МПР: а) пассивный (заброс при наполнении МП); б) активный (происходит при мочеиспускании); в) смеш. 3) По стороне пор-я: одно- и двусторонний. К: ПМРЛ у детей не имеет характ. призн. Обычно проявл-ся смп пиелонефрита. Дети старш.возр. жалуются на боли в поясн.обл.> мочеисп-я. При сочетании с циститом / НДМП→жалобы на дизурические растр-ва (поллакиурия, недержание мочи) или боли в низу живота.
Д: 1) Анамнез: отяг. насл-ть по заб. МВС. 2) ОАМ: бактериурия, лейкоцитурия. 3)УЗИ: дилатация лоханки >5мм, мочеточника, склеротические изм-я в почечной паренхиме. 4) В/в экскрет.урография: расш-е коллекторной с-мы почек и мочеточника. 5) Цистоскопия: для искл-я цистита. 6) Урофлуометрия и цистометрия с целью оценки уродинамики НМП. 7) Радиоизотопное иссл: для колич. оценки ф-й почек. 8) Осн.метод: микционная цистоуретрография. Л: 1) Консервативное: а) проф-ка и л ИМП → *АБТ: б-лактамные полусинт пениц. - аугментин, амоксиклав; ЦП 2 (цефаклор), 3(цефиксим) поколений, в течение 7-10сут. *Уросептики: произв. нитрофурана (нитрофурантоин); произв. хинолона - Налидиксовая к-та, Нитроксолин., 3-4 нед. б) лечение НДМП→корр. метаболич. нар-й в нервно-мыш.стр-рах мочеточника и МП: левокарнитин; ГАМК; кальциевая соль; гипербарическая оксигенация; физиотерапия. При гиперакт-ти детрузора: оксибутирина гидрохлорид, десмопрессин, 3-4нед., физиотерапия (электрофорез с атропином,папаверином, УЗ, магнитотерапия). При гипорефл. детрузоре: режим принудит. мочеисп-й ч/з 2-3ч; ванны с морской солью; глицин 3-4нед; физиотерапия (ЭФ с прозерином, CaCl, УЗ, электростимуляция). *Эф-ть консерв. л при 1-3 ст.: 60-70%, у детей раннего возр. до 100%. 2) Оперативное: а) эндоскопическая коррекция рефлюкса (ЭВКР); б) резекция клапана задней уретры; а) антирефлюксные операции. *Пок-я к ЭВКР (Эндовезикальная коррекция ПМР: основе-имплантация пластического материала под заднюю стенку подслизистой части мочеточника для создания адекватного клапанного механизма уретеро-везикального сегмента): 1) ПМР 2 – 5ст; 2) ПМР с полодит. динамикой поле первичных ЭВКР. → ДН: Кл.осмотр 1р/6мес. Лаб. иссл: ОАМ 1 р/мес, Зимн-1р6мес, Проба Реберга -1р/год; ОАК, бх, посевы мочи по пок-ям. Инстр. мет – 1р/6 мес. При повтр. госп-и: урофлуометрия 1р/год; цистоскопия; Rg-контроль 1 р/год. *Пок-я к опер. леч.: неэф-ть консерв. терапия; 4-5ст.; рецидив после ЭВКР; отс-е сократимости устья мочеточника (зияние); латер-я дистопия.→ 1) Резекция клапана задней уретры: выполняют резекцию дист. отдела мочеточника и неоимплантацию в МП с антирефл. защитой. 2) Антирефлюксные операции. Пр-п: созд-е клапапнного м-ма уретро-везикального соустья за счет форм-я подслиз. тоннеля достаточной длины. Выделяют внепузырные, внутрипузырные и комбинир. методики. Операции Коэна, Жиль-Вернэ, Политано-Лидбетерра и т.д. 4. МКБ. Мочекаменная болезнь (МКБ) / уролитиаз, нефролитиаз, почечнокаменная бол. – хр. заб-е, хар-ся образованием в мочевой системе камней из солевых и орг-х соединений мочи, возникающее на фоне обменных нарушений в организме и/или мочевой системе.. Чаще выявл. в подр. возрасте. Э: В наст.время не сущ. единой теории причин развития уролитиаза. МКБ – полифакторное заб-е, им. сложные м-мы разв-я и разл. хим. формы. Развитию всегда предшествует дисметаболическая нефропатия (гр.заб-й, кот. хар-ся пор-ем почек всл-е нарушения обмена в-в). + экзогенные ф-ры: климат; геол.стр.почвы; хим.состав воды и флоры; пищевой и питьевой режим; усл.быта (малоподв.жизнь); эндог. ф: насл-ть; хр.инф (ГН,пиелонерит,цистит); врожд. заб-я п. (поликистоз); переломы костей; нар-я обмена Ca (заб-я Щ и ПЩЖ) П: 1) Развитие камней в почках - результат: образования зародыша (ядра) и накопления вокруг него вновь образовавшихся кристаллов. 2) При хр. восп. проц. в моче находится много белков, на которых «оседают» солевые кристаллы. Кл: 1) По лок-и в ОМС: а) в почках (нефролитиаз-чаще лок-ся в лоханках, реже – пиелоуретральном сегменте и чашечках); б) в мочеточниках (уретеролитиаз-чаще в нижн. 1/3 мочеточника, реже в верхн и ср.); в МП (цистолитиаз). 2) по виду камней: ураты / фосфаты / оксалаты / цистиновые камни.3) Одност/двустор. 4) По течению: перв. форм-е камней; рецидивное. 5 ) По колич.: единичн. / множ. 6) Rg +/- К: Камни в почках мб бессимптомными и обнаруживаться как случайная находка на Rg или УЗИ почек. Они также могут проявляться тупой болью в боку сзади. Классический смп почечных камней - периодическая мучительная боль, при локализации камней в правой почке может возникать боль в правом боку. Она начинается в поясничной области сзади, затем распространяется кпереди и вниз на живот, в пах, половые органы и медиальную часть бедра. Возможны: рвота, тошнота, ↑ потоотделение и общая слабость. Дизурические явления – поллакиурия, никтурия, во время почечной колики - острая задержка мочи. Гипертермич.р-я, особенно у детей раннего возраста. Общ. инт-ый сдм. + Изм-я мочи: гематурия, пиурия, лейкоцитурия. Д: 1) УЗИ ОБП и забр. пр-ва; 2) Рентгеноконтрастное иссл-е МВС – экскреторная урография; 3) Эндоскопич. методы; 4) Динамич. нефросцинтиграфиия; 5) ОАК, ОАМ, пр. Нечипоренко, Зимницкого; б/х, пр.; гемостазиограмма, гр.кр. 6) КТ. Л: 1) Консервативная тер: направл. на корр. нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, фитотерапия, лекарственные средства, направленные на растворение ряда камней, камнеизгоняющие средства, хир. и санаторно-курортное лечение *Пок-я: конкр. ˂ 5мм; послеопер. тер с целью санации мочи. 2 ) ДУВЛ (дистанц. ударно-волновая литотрипсия) – это наибоее распр-й, нехир. метод разруш-я камней в мочевой системе при помощи УЗ волн направленного действия. Подг-ка: дренирование МВП катетером «стентом», АБТ, Фитотерапия «Канефрон». *Пок-я: лок-я конкремента в почке / мочеточнике. Размер до 20 мм. Сохр-е ф-и пораж. почки >13% (по данным нефросцинтиграфии). 3) Хир. вм-ва: *Пок.: камни МП; сочетание МКБ с гидронефрозом; обтурирующие крупные камни в мочеточнике, неподдающиеся эндоскопич. транслокации, многоместный коралловидный камень → вторичное сморщ-е и потеря ф-и почки. Оперативные вм-ва исп-ся гораздо реже, чем ДУВЛ: 1)Инструментальные методы лечения уролитиаза включают: катетеризацию мочеточников, блокаду устья мочеточника, рассечение его, механическую уретеролитотрипсию, электрофизические уретеролитотрипсии, механическую пиелолитотрипсию через нефростому, цистолитотрипсию, уретеролитотрипсию. 2) Чрескожное разрушение или удаление камней: чрескожная нефростомия в сочетании с механическим разрушением камня, чрескожное удаление камней почек путем экстракции или литоапаксии.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-03-10; просмотров: 146; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.129.249.105 (0.019 с.) |