Дет хир, дет анест-реан как специальности (разделы, обл ответственности). Взаимод и преемств с др клин дисципл. Осн соврем направ развития.

Разделы хир – неотложка, гнойка, плановая, онкология, хир новорожд,торак, абдомин, уролог, травма. Разделы АР – анестезиология, реаниматология, интенсив терапия.

Дисциплины тесно связаны между собой поскольку врачу - анестезиолого-реаниматологу приходится обеспечивать анестезиологического пособие и интенсивную терапию пациентов с самыми различными заболеваниями.

 

Современ напрвления в АиР: разработка новых методов обезболивания, новые методы и режимы ИВЛ, изучение инфузионной терапии, а именно изучение эффективности новых кровезамещающих препаратов, исследование неинвазивной церебральной оксиметрии, изучение влияния различных видов анестезии на имунный статус ребёнка.

Хир: продолж соверш-ся методы борьбы с ых нед: разрабатываются режимы длительной (многосуточной) ИВЛ у детей младш возраста, а также показ и технология гипербарической оксигенации при различных гипоксич состояниях у детей с хир заб.

В последнее десятилетие интенсивно разрабатываются различные способы использования свойств постоянных магнитов на основе самарий-кобальтовых соединений. Постоянные магниты находят все более широкое применение в клиниках; так, напр., разрабатываются способы создания запирательных устройств и ферромагнитных пломб, предназначенных для лечения недержания кала и мочи, закрытия наружных кишечных свищей, основанных на использовании свойств постоянных магнитов.

Одним из важных направлений в хирургии детского возраста является реконструктивная хирургия, направленная на восстановление или замещение утраченных органов и функций. Важную роль в развитии принципов реконструктивной хирургии играет микрохирургическая техника и, соответственно, организация специализированных детских микрохирургических отделений. Методы и средства микрохирургии дают наилучшие результаты при травме сосудов, нервов и сухожилий у детей (включая новорожденных и грудных). Дальнейшее развитие микрохирургии детского возраста связано с разработкой методов ликвидации последствий травм, нарушений иннервации и кровотока, замещения разрушенных органов (почек, селезенки, печени и др.) путем трансплантации, к-рая в настоящее время уже внедряется в клинику. Выделение мелких структур и манипуляции на них значительно облегчаются при применении операционной увеличительной оптики. Особенно она необходима при операциях у новорожденных и детей раннего детского возраста (атрезии желчных путей, родовые повреждения плечевого сплетения и т. д.). Большое значение для развития микрохирургии детского возраста имеют исследования по микрохирургической анатомии, выполненные раздельно для каждой возрастной группы. Выявление специальных топографических ориентиров среди мелких структур будет способствовать совершенствованию микрохирургических оперативных доступов и приемов.

Острый аппендицит

Э и ПГ: Полиэтио, алимент фактор (злоупотреб мясн и жир пищей), перенесен сомат или инфекц и сомат заб.

Теории ПГ: 1) застоя; 2) “замкнут полостей”; 3) паразит глист инвазии; 4) нерв-сосуд; 5) инфекц; 6) гематоген; 7) спазма и др. В наст время наиб поп инфекц и нерв-сос теор, кот рассматр в комплексе. Энтероген аутоинфекц, неспециф восп, при кот происх обструкция просвета отрост. Секрет скаплив, растягив отрост, повыш внутрипросвет давление, что ведет к ар­тер обструкц и ишемии, деструкц, диффуз интрамур пораж с расплавл стенки отр, гангрена и перфо­рация.
Редкость заб у груд детей объяс хар-м пищи (жид молочная пища) и малым числом лимф фоллик в слиз оболочке отр, создающ фон для развит инфекции. У детей младш возраста гипомиелин нерв волок, пат процесс протекает необычно.

Морф кл: катар-й (сероз об отр гиперем, отр напряжен, в просвете м/т наход кал камни), флегм (восп всех слоев чо, стенка гиперем, покрыта фибрин-гной налетом, брыжейка отр утолщ, отечна), гангер (деструкц стенки отр, утолщ, землистый цвет, гнойн наложения, восп проц переходит на парие­т брюшину, слеп и подвзд к-ки, в брюш пол скап­лив сер-гной эксс, чо в сальнике, формир апп-го инф-та), перфорат-й (гной расплав стенки отр и его содерж вых в брюш полость, форм апп инф у детей, а у млад возр гр (дети до 3 лет) - генер перитонит).                                                         Клин у старш детей: нелокализ боли в живот, возни­к постеп. Внач в эпигастр обл, позже лок в прав под­вздош обл (с-м Кохера - Волков). Появление болей связано с начальной обструкцией отростка и острым растяжением его просвета, затем период “мним благопол”(гибель нерв апп). При перфор боль усилив, признаки раздраж брюш. В первые часы – м/т появ тошнота и рвота, предш болям в животе (дифф д-з с гастроэнтеритом). Отказ от еды. Задерж стула, тенезмы, мб понос, t N или субф.
Полож чаще на прав боку, согнув ноги, избегая всяких движений. Иногда ребенок ложится на спину, но не на левый бок. Сух во рту, яз облож. При поверхн пальп - напряж пер брюш стенки. Глуб пальп - ло­кал болезнен в прав подвздош обл. С-м “кашл толчка” - усил болезн в прав подвзд обл при кашле; С-м Ситковского - усил болезнен в подвздош об­л справа при полож на лев боку; с-м Ровзинга - прав рукой сдавл просвет сигмов к-ки, после лев рукой выше этого места произв толчкообр движ, под действ кот газ в тол­ст к-ке смещ-ся ретроград, усил боли; - с-м Воскресенского - опр-ся путем скольж II-IV пальцев прав кисти врача по натянут на перед брюш стенке рубаш­ке больного из обл эпигастр к наруж трети лев и прав пах складок; - с-м Филатова - усил болезн в прав подв обл при глуб пальп; - с-м Щеткина-Блюмберга - глуб постеп надав 2-3 пальц прав руки на брюш стенку с быстрым их отведением.                                                                                                                                                                                                   

Д-ка: Лаб - восп; Инстр - rg брюш полости (распо­л газа в к-ке в прав ниж квад­р живота, кал конкрем, признаки свобод жид-ти, мягкоткан обра­з-ия, отека брюш стенки, свобод газ в брюш пол и “обрыв” толст к-ки в обл печ изгиба. Ирригография - отро не зап-ся барием (из-за отека) либо барий в слепой к-ке распределяется неравн, что свид-ет о перицек восп-и. Узи - пат измен отр при разной его локал, вкл ретроцек располож. Дифф д-ка: Гастроэнтерит (рвота при этом предшеств бо­лям в животе + диарея и усилен перистальт к-ка); Запоры (отсут пере­мещ в прав ниж квадрант живота бо­лей, кал массы скаплив в таком больш кол-ве); Инфекц мочепол сист ( Учащ мочеиспус с дизур и пиурией);
Мезаденит (возник в связи с респи­рат инфекц); Дивертикулит (без кровотеч проявл так же, как и апп, диверт Меккеля обычно лок-ся на протяж термин 40-70 см подвзд к-ки); Воспал заб орг мал таза (при этом начин в ниж бок отделах живота с одной или с обеих сторон, при рект исслед боль шей­ки матки или придатков, вы­дел из влагалища); Пневмония с пораж ниж доли прав легкого.
Инвагинация (сильн присту­пообраз боли +  опухолевид образов, кровь в стуле).

ОА у дет младш возраста (до 3 лет) развив бурно среди полного здоровья, превал общ с-ов над мест; быстр развит и прогрессир воспалит процесса в от­р; отсут отгранич процесса и быстр разв перитонита,

Атипизм клиники - многообраз вариантов располож чо в животе, индивид реакт-ти организма, налич или отсут признаков системн реак-и организма на воспаление.

 

Лечение. П редопе­рац подготовка - уменьш интоксика, устран наруш гемодинамики, КОС и водно-электролитного об­мена, борьба с гипертермией. Показаниями к предоперационной подготовке являются длительное обезвоживание организма (со рвотой, температурой, поносом), запущенные формы аппендицита, сопутствующая патология. Продолжительность предоперационной подготовки должна исходить из расчета 1 час на каждые сутки от начала заболевания, но не более 3 часов. При тенденции к нормализации t°, основных показателей ге­модинамики и дыхания промедление с операцией недопустимо.
Аппендэктомия. Обезболивание – общая анестезия, масочный наркоз; при запущенных формах аппендицита с разлитым перитонитом – переход на интубационный наркоз. Доступ при неосложненном остром аппендиците является косо-переменный доступ Волковича-Дьяконова-Мак-Бернея (Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spina iliaca anterior superior до пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии). Выделение отростка может выполняться антеградным или ретроградным путем с лигированием и пересечением брыжейки отростка. Диагностич лапароскопия, Антибиотики за 30 мин до опер, Аппендэктомия. После опер: Ранний двиг режим, Раннее энтеральн кормление, антибиот при гангренозн аппенд 24-48 часов, При перфоративном – 5 сут, Контроль узи на 3-4 день и перед выпис. Швы на 7-8 сут сним.