Методическая разработка лекции:. Методическая разработка лекции:

Методическая разработка лекции:

 

I. Методический блок

 

Тема лекции: Хирургическая патология прямой кишки № 22

 

Дисциплина: ПМ 02. Лечебная деятельность

Специальность: 31.02.01 Лечебное дело

 

Курс: 2 Семестр: I Количество часов: 2

 

Цель лекции:

 

1. Учебные цели:     обучение правильного понимания симптома боли, различие соматической и висцеральной боли; организация помощи при синдроме боли

Студент должен знать:

· понятие боли, виды боли

· методы диагностики проблем пациента,причины, количественные и качественные проявления боли, организация и оказание помощи

 

Развивающие цели:

способствовать развитию: общения, внимания, памяти, профессионального мышления, уважения к больному, развитию логического и клинического мышления,речи учащихся.

 

Воспитательные цели:

· воспитывать в студентах чувство гордости и любви к будущей профессии;

· формировать неотъемлемые человеческие качества: честность, порядочность, отзывчивость, достоинство, доброту.

4. Общие компетенции: ОК 1 – ОК 12

Межпредметные связи:

Анатомия, основы патологии,фармакология

Организационная структура лекции

 

№ пп	Основные этапы лекции и их содержание	Цели в уровнях усвоения	Тип лекции, методы и способы обучения	Дидактическое обеспечение, наглядность, ТСО
I	Подготовительный этап. 1. Организационный момент. 2.Формулирование темы, обоснование актуальности. 3. Определение учебных целей и мотивация учебной деятельности студентов.	2	Приветствие, представление студентам на первом теоретическом занятии. Разъяснение требований к внешнему виду. Выявление отсутствующих на занятии. Сформировать знания о боли, понятие о видах боли, оценка боли, место в системе диагностики. Современные виды наркоза, используемые аппараты и препараты, возможные осложнения;   получить теоретические знания по заданной теме путем восприятия, осмысления и первичного запоминания знаний
II	Основной этап План изучения лекционного материала                                                  1. Специфическая симптоматика 2. Симптоматика различных болезней                               3. Воспалительные процессы                                             4. Дефекты слизистой    5. Опухоли 6. Геморрой	2	Поэтапное изложение материала. Видеоматериалы, схемы, таблицы, наглядные пособия. Информирует студентов о новых элементах знаний, умений; объясняет наиболее важные моменты; организует текущий контроль знаний для усвоения материала.	Видеоматериалы, таблицы, конспект лекции, наглядные пособия, оборудование кабинета доклинической практики.
III	Заключительный этап 1. Резюме лекции. 2. Ответы на заданные вопросы 3. Задание для самоподготовки: 1) изучение теоретического материала, подготовка ответов на контрольные вопросы. 2) написание индивидуальных сообщений к теме: «Особенности общего обезболивания в травматологии», «Технические особенности проведения общего обезболивания при различных положениях больного на операционном столе», «Техника интубации трахеи»	2	Студентами предлагается ответить на вопросы; изучение теоретического материала и подготовка ответов на контрольные вопросы 1.  Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии.-Ростов н/Д:Феникс,2015,с.66-75 2. Василенко В.А. Справочник операционной и перевязочной сестры.- Ростов н/Д: Феникс,2014,с.19-21 3.Э.Д.Рубан Хирургия.- Ростов н/Д: Феникс, 2014, с.107--128

II. Информационный блок

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

 

Специфическая симптоматика

Заболевания прямой кишки могут проявляться как присущими в первую очередь для той или иной патологии заднего прохода симптомами, то есть специфической симптоматикой, так и иметь симптомы, которые наблюдаются при самых разных болезнях организма. К специфическим симптомам болезней заднего прохода относятся:

• боли, в просвете заднего прохода или вокруг анального отверстия;
• выделения из прямой кишки слизистого, кровянистого или гнойного характера;
• запор;
• понос;
• тенезмы;
• недержание кала;
• недержание газов.

Симптомы заболеваний прямой кишки в большинстве случаев проявляются в виде:

  болей в животе, нарушения стула, метеоризма и урчания.

Патологические процессы в аноректальной области дают о себе знать различными проявлениями. Но существует несколько общих признаков для заболеваний прямой кишки.

  Боли в животе, распространяющиеся на анальный канал. Они могут варьировать от ноющих и тупых, до острых и схваткообразных. Обычно болевой синдром ослабевает после выхода газа или дефекации. Боли наблюдаются при проктите, трещине заднего прохода, парапроктите, геморрое, полипах и опухолях.

Нарушения стула различного характера, тенезмы (безрезультатные позывы на дефекацию).

Запоры приводят к интоксикации организма.

При диарее развивается обезвоживание.

 У больного появляется общая слабость, утомляемость.

 Жидкий стул может сигнализировать о язвенном колите, проктите, раздраженной толстой кишке.

Запор присутствует при раздражении кишки, колите, проктите.

Метеоризм и урчание. Урчание может сопровождаться болевыми ощущениями. Метеоризм возникает из-за скопления газов. Звуки из прямой кишки свидетельствуют об усиленном газообразовании. Само по себе урчание не представляет серьезной опасности. Но неприятные звуки в животе могут сигнализировать о серьезных заболеваниях.                      Причиной урчания может быть раздражение прямой кишки, распирающее давление в прямой кишке; наблюдаются боли различной интенсивности. По тому, когда возникает распирание (до, в процессе или после дефекации) можно определить заболевание.

Кроме вышеперечисленных проявлений при заболеваниях прямой кишки присутствуют другие симптомы: выделения и кровотечения из заднего прохода, зуд в области анального канала, анемия, недержание кала и газов. Следует отметить, что проблемы с прямой кишкой и заднепроходным отверстием для каждого человека очень деликатная тема. Поэтому больные при появлении первых симптомов стесняются обращаться к врачу. Но даже, на первый взгляд, незначительная болезнь представляет серьезную опасность.

Прокталгия

 

 Состояние, при котором отмечаются резкие боли в области прямой кишки, отдающие в живот и копчик. Приступ возникает внезапно без видимых причин и также внезапно через 10-30 минут проходит. Болевой синдром не связан с органическими изменениями кишки и появляется в результате мышечного спазма. Точные причины прокталгии не выяснены. Некоторые специалисты считают, что болевой приступ может быть вызван психоэмоциональным состоянием или тяжелым физическим перенапряжением. Если во время обследования не обнаруживают заболеваний, вызывающих болевые ощущения, ставят диагноз – первичный синдром прокталгии. Боли, появляющиеся при проктологических заболеваниях, называют вторичной прокталгией.

При прокталгии наблюдается достаточно стойкая к лечению боль приступообразного характера в просвете заднего прохода или вокруг анального отверстия, однако обнаружить органическую её причину не удаётся. Обычно фото перианальной области и фото слизистой анального канала, сделанных при ректоскопии, сравнительно с фото в норме не изменены. Однако это заболевание, чаще наблюдающее у женщин, имеет изнуряющий характер и длительное течение. Для данного заболевания довольно характерны также вздутие живота, спазмы в толстой кишке, озноб, появление испарины по всему телу после приступа.

Воспалительные процессы

Воспалительным процессам области анального канала могут сопутствовать аналогичные изменения толстой кишки, но нередко воспалительный процесс локализован исключительно в прямой. Также воспалительную этиологию имеет парапроктит, являющийся гнойным процессом в клетчатке, находящейся вокруг прямой кишки.

Проктит

Парапроктит

 Воспаление жировой клетчатки прямой кишки с образованием гнойников. Клинические проявления болезни:

Боли внизу живота, в прямой кишке и промежности, усиливающиеся во время дефекации.

Высокая температура и озноб.

 Потеря аппетита, недомогание.

Покраснение и отечность в области заднего прохода.

Задержка кала и мочи.

Основная причина заболевания – инфицирование жировой клетчатки кишечной палочкой, стрептококками, стафилококками, анаэробными бактериями.

Развитию болезни способствуют трещины, травмы кишки, геморрой, цистит, уретрит, простатит.

По течению парапроктит подразделяют на острый и хронический.

Острый парапроктит провоцируют инфекции, попадающие через крипты (углубления) заднего прохода. Процесс может протекать под кожей или глубоко в полости малого таза.

Хронический парапроктит обычно развивается на фоне запущенной острой формы заболевания. На месте гнойника формируется свищ. По такому признаку, как гной с примесью крови можно узнать об образовании свища.

Гнойный процесс, развивающийся при парапроктите в прилежащих к прямой кишке тканях, является следствием воспаления анальных желёз.

Для данной патологии в острой фазе характерны такие симптомы как острая пульсирующая боль постоянного характера в районе анального канала и образование резко болезненного уплотнения, на фото напоминающего фурункул, но без некроза в центре, в прилежащих к нему тканях. Кроме того, наблюдаются лихорадочное состояние и той или иной выраженности воспаление кожного покрова промежности. В случае самостоятельного прорыва такого очага наружу отмечаются гнойные или гнойно-кровянистые выделения.

Лечение предусматривает вскрытие и санацию очага гнойного воспаления, борьбу с болью и купирование воспаления, а в дальнейшем местную терапию, направленную на заживление образовавшейся полости. При хроническом парапроктите у пациентов имеется свищевой ход с выходом на стенке прямой кишки или кожном покрове промежности. Симптомы данного заболевания во время фазы обострений те же, что и при остром парапроктите, но имеют несколько меньшую выраженность. Радикальное лечение предусматривает купирование острой фазы и иссечение свищевого хода вместе с прилежащей тканью в дальнейшем.

Дефекты слизистой

Кроме повреждений в результате травм, на стенках заднего прохода могут развиваться и дефекты язвенного характера, к которым относятся собственно язвы и анальные трещины.

Язва

Единичные язвенные дефекты слизистой заднего прохода встречаются значительно реже, чем аналогичная патология других отделов толстой кишки. Самой частой причиной их возникновения является хронический запор, реже они сопутствуют аналогичным поражениям толстой кишки. Для данного заболевания характерны ректальные кровотечения, ощущение неполного опорожнения при дефекации и тенезмы, то есть ложные позывы к опорожнению. Кроме того, наблюдаются боли, иногда отдающие по всей толстой кишке, усиливающиеся при позывах к дефекации.

Поскольку область заднего прохода гораздо доступнее толстой кишки для применения местных средств, лечение язв заднего прохода, в отличие от язв толстой кишки, в большинстве случаев ограничивается диетой, приёмом слабительных препаратов и местными регенерирующими, противовоспалительными и анальгезирующими средствами. При длительно не эпителизирующихся язвах может потребоваться хирургическое лечение.

Трещина заднего прохода

 Анальная трещина – это микроразрыв слизистой оболочки заднепроходного канала. В большинстве случаев трещина образуется в результате механических травм прямой кишки, расстройства стула.

Основные симптомы данного заболевания:

 острая боль при дефекации и кровоточивость.

Жгучая боль во время дефекации, проходящая через несколько минут после нее, кровь на кале, спазм анального сфинктера – клиническая картина заболевания по жалобам пациента.

Обычно трещина заживает самостоятельно. Но длительные запоры, натуживание при дефекации, геморрой, бактериальное воспаление увеличивают вероятность перехода острой формы заболевания в хроническую. Края трещины становятся более плотными.

К основным проявлениям болезни добавляются: зуд, боль при пребывании в сидячем положении.

Лечение данного заболевания при помощи современных консервативных методов в большинстве случаев исключает хирургическое вмешательство.

 

 

Эпителиальная киста

Преимущественной локализацией кист, представляющих собой порок развития, является пространство позади заднего прохода. Такое из расположение затрудняет диагностику данного заболевания. Симптомы появляются только в случае роста кист или при их нагноении. При росте кист наблюдается сдавливание прямой кишки, в результате чего заболевание проявляется затруднением дефекации. Нагноение является результатом инфицирования и проявляется симптоматикой, характерной для любого гнойного очага. Лечение только хирургическое, предусматривающее иссечение кисты.

Грыжа, пролапс

Опухоли

Опухоли, или новообразования, могут быть злокачественными, то есть склонными к распространению на другие органы, и доброкачественными, для которых характерен только местный рост.

Рак

Злокачественные новообразования поражают стенки и со временем могут полностью заполнить просвет органа.

Развитию опухолей способствуют:

 Генетические факторы, например, диффузный полипоз.

 Неправильное питание.

Запоры.

Хронические воспалительные заболевания (проктиты, колиты, анальные трещины).

Основной симптом заболевания – выделения в виде слизи, гноя, крови, кусочков эпителия.

Также о проблеме предупреждают частые и болезненные позывы на дефекацию; боли, отдающие в промежность и поясницу; ощущение инородного тела; изменение формы кала (напоминает ленту).                                   В случаях, когда опухоль прорастает в мышцы, сжимающие анальное отверстие, больной не может контролировать отхождение газов и кала. По мере развития болезни происходит потеря веса, появляется слабость, незначительно повышается температура. При запущенной форме рака наблюдаются постоянные сильные боли во всей области живота. При прорастании опухоли в мочевой пузырь образуется свищ, из прямой кишки вместе с калом выделяется моча. Раковые новообразования чаще всего дают метастазы в пах, лимфатические узлы жировой клетчатки, печень.

ü   Обращайте внимание на симптомы, связанные с болезнями прямой кишки. Каждое заболевание по-своему опасно. Своевременное обращение за медицинской помощью поможет сохранить здоровье.

Полипы

Доброкачественные новообразования, вырастающие из клеток слизистой оболочки кишечной стенки, специалисты рассматривают, как предраковое состояние.

Значительного вреда организму данная патология обычно не наносит, а за пределы заднего прохода полипы не выходят. Однако они могут кровоточить, а также малигнизироваться, поэтому в случае такого риска лечение заключается в их удалении.

Существует несколько видов полипов.

 Самыми опасными считают ворсинчатые и аденоматозные опухоли.

Они отличаются высоким уровнем малигнизации. Чем больше размер патологического выроста, тем больше риск его перерождения в рак. Специалисты не пришли к единому мнению по поводу образования полипов, но многочисленные наблюдения свидетельствуют, что развиваются опухоли на фоне хронических воспалительных заболеваний прямой кишки (дизентерия, колит).

Наследственная предрасположенность также провоцирует формирование полипов.

На начальной стадии выросты себя не проявляют. Некоторые больные жалуются на небольшой дискомфорт при дефекации.

 По мере роста полипозные разрастания начинают мешать эвакуации каловых масс и способствуют развитию кишечной непроходимости. В кале появляется слизь, кровь алого цвета. Если полип воспаляется, повышается температура. На поздних стадиях к этим симптомам добавляется анемия. Полипы на длинной ножке, находящиеся на выходе из кишки, могут ущемляться в сфинктере или выпадать из анального канала.

Но самая большая опасность заключается в перерождении в раковую опухоль. Поэтому полипы обязательно удаляются.

Геморрой

Данное заболевание представляет собой образование венозных узлов в прямой кишке. В конечном отделе прямой кишки и под кожей промежности имеются сосудистые образования – геморроидальные узлы. Внешне они напоминают небольшие бугорки, которые при выделении кала сглаживаются. Из-за частых запоров, тяжелой физической работы, малоподвижного образа жизни, занятий тяжелой атлетикой нарушается кровообращение, происходит застой крови и растяжение вен. Геморроидальные узлы увеличиваются, смещаются, кровоточат. Со временем тонус анального сфинктера ослабляется и узел выпадает.

Основной симптом геморроя – боль во время и после дефекации. Также для заболевания характерны: жжение и зуд в заднем проходе, наличие крови в кале и на белье после опорожнения. Самыми частыми симптомами являются кровянистые выделения, зуд в прямой кишке, боль в области заднего прохода, а также наличие узлов, имеющих характерный вид. Такие узлы со временем обнаруживаются не только в прямой кишке, но и снаружи анального сфинктера.

Если болезнь не лечить, то хронические кровопотери из геморроидального узла приведут к развитию анемии.

                                                                                             

Лечение должно быть направлено не только на купирование воспалительного процесса в просвете заднего прохода и устранение геморроидальных узлов в прямой кишке, но и предусматривать профилактику рецидивов.

 

 

Колит

 Воспалительный процесс в прямой и толстой кишке, причиной которого становятся пищевые отравления, кишечные инфекции, несбалансированное питание, пищевая аллергия, прием антибиотиков, механические раздражения слизистой оболочки органа. При остром течении заболевания наблюдается покраснение и отек кишки, образуются изъязвления и эрозии. У больного отмечается вздутие живота, расстройство стула, тенезмы. В кале появляется слизь и кровь. Многие больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, общее недомогание. При хронической форме колита утолщается эпителий, поражается подслизистый и мышечный слой, атрофируется слизистая оболочка. К основным симптомам добавляются боли, уменьшающиеся после дефекации, урчание в животе. Каждый больной должен, знать, что колит – серьезная болезнь, которая может привести к кишечному кровотечению, перфорации толстой кишки. Солитарная язва В нижней части прямой кишки формируются одиночные язвы. Это доброкачественные образования клинически проявляются болями во время дефекации, тенезмами, выделением слизи и крови. Образованию дефектов способствуют хронические запоры, низкая двигательная активность, выпадения кишки. Заболевание протекает в хронической форме и тяжело поддается лечению.

Остроконечные кондиломы

 Вирусное заболевание, которое провоцирует вирус папилломы человека. Вокруг заднего прохода образуются небольшие наросты серо-розового цвета. Они могут разрастаться и перекрывать анальный канал. Пациенты отмечают ощущение инородного тела, зуд и жжение во время и после дефекации, выделение крови. Если кондиломы травмируются каловыми массами или бельем, возникает боль. Новообразования могут трансформироваться в злокачественные опухоли. Болезнь особенно прогрессирует на фоне ослабленного иммунитета.

  Киста

 Безболезненный вырост, перекрывающий просвет кишки. Причина возникновения – нарушение эмбрионального развития. Боль появляется при нагноении кисты в результате повреждения каловыми массами. Большие разрастания затрудняют процесс дефекации, кал выходит полоской в виде ленты. Киста может малигнизироваться, поэтому не стоит откладывать операцию по ее иссечению.

              ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ.

Пальцевое исследование прямой кишки входит в стандарт диагностики: травм и патологии органов брюшной полости, лечения многих заболеваний и раннего выявления онкопатологии.

Овладение техникой пальцевого исследования прямой кишки является важнейшей задачей общемедицинской подготовки студентов.

Оборудование: Перевязочный стол, резиновые перчатки.

Выбор положения больного

1) лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами,

2) в коленно-локтевом положении,

3) в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами,

4) положение на корточках,

5) положении на спине (при подозрении на перитонит или абсцесс).

Выбор оптимального положения для исследования (зависит от состояния больного, характера жалоб и данных анамнеза)

  Оценка состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки

 Выявление симптома нависания и болезненности передней полуокружности стенки прямой кишки

 Визуальная оценка состояния зоны заднего прохода и перианальной области

 Обнаружение наружных свищей, тромбоза наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода, разрастания опухолевидной ткани, мацерация кожи и др.

Подготовка к проведению исследования.

Ректороманоскопия — это эндоскопический метод диагностики, который позволяет изучить прямую и частично сигмовидную кишку с помощью ректоскопа. В ходе процедуры врач может осмотреть до 35 см слизистой оболочки кишечника.                                                                    Чтобы обследование было максимально результативным, необходима тщательная подготовка к ректороманоскопии. Когда пациент сталкивается с таким обследованием впервые, он хочет знать все подробности того, как подготовиться к ректороманоскопии. Подготовка в домашних условиях должна включать правильное питание и очищение кишечника.
              Диета. Временный запрет на такие продукты:

• рыба и мясо жирных сортов;
• картофель и другие крахмальные овощи;
• макаронные изделия
• все виды бобовых;
• кондитерские изделия и сдоба;
• хлеб из ржаной муки;
• продукты, содержащие какао-бобы (шоколад, конфеты, выпечка);
• крепкий черный чай, кофе;
• цельное молоко и продукты на его основе;
• алкоголь и напитки с углекислым газом, пакетированный магазинный сок;
• острые специи.

                     Очищение кишечника

1. клизмы 2 раза – вечером предыдущего дня и утром в день процедуры. 1,5 литра кипячёной воды.

2. Слабительные средства.

Фортранс. Препарат необходимо правильно использовать, ориентируясь на запланированное время ректороманоскопии. Если обследование назначено наутро, то Фортранс начинают пить с 17:00 до 21:00. Перерыв между приемами должен составлять 1 час. Как правило, через 2 часа после первой порции у больного появится желание опорожнить кишечник. И это желание буде подступать к нему еще не раз в течение 4 часов после последней дозы. Если процедура будет выполняться после обеда, то 2 пакетика препарата принимают накануне вечером, а остальную порцию допивают в утренние часы. После приема Фортранса повторно позывы в туалет появляются через 30 минут. После такого способа очищения кишечника еще на протяжении 2–3 суток может наблюдаться жидкий стул, но потом все приходит в норму.

Микролакс. За день до диагностики нужно ограничить употребление пищи, а накануне вечером нужно ввести 2 микроклизмы с интервалом в 15 минут. Также поступают и утром. Позывы в туалет наступают через четверть часа после введения средства.

Другие средства для подготовки к исследованию: мовипреп, лавакол, Флит фосфо-сода, дюфалак.

Техника:

Перед исследованием проводится пальцевое исследование прямой кишки с целью оценить подготовку к исследованию.

 

Собираем ректоскоп, проверяем источник света, тщательно смазываем ректороманоскоп вазелином. Мягко вводим ректоскоп через анус на глубину 5 см, извлекаем обтуратор, надеваем на муфту тубуса ректоскопа окуляр и дальнейшее исследование проводим только под контролем глаза. Для визуализации просвета кишки целенаправленно поддуваем воздух, используя минимальное его количество необходимое для осмотра. Медленно продвигаем ректоскоп, чтобы осмотреть кишку. Чтобы свести к минимуму риск перфорации, продвигаем ректоскоп только когда просвет четко визуализирован. Примерно до уровня 10-13 см от ануса, направляя конец тубуса косо вверх проходим до ректосигмоидного отдела кишки. Вводим воздух и направляем тубус несколько книзу и левее, находим просвет кишки и только после этого проводим ректоскоп дальше. Исследование проводим так глубоко, как переносит пациент (обычно 20-25см).

Чтобы выполнить биопсию опухоли или полипа необходимо продвинуть ректоскоп до тех пор, пока часто опухоли не окажется внутри цилиндра ректоскопа. Вводим биопсийные щипцы в цилиндр и отщипывает кусочек ткани. В процессе медленного извлечения ректоскопа тщательно и систематически исследуем слизистую. При этом слегка кругообразными движениями поворачиваем конец ректоскопа и осматриваем последовательно всю кишечную стенку. Перед окончательным извлечением ректоскопа следует снять окуляр и выпустить из кишки излишки воздуха.

 

 

Методическая разработка лекции:

 

I. Методический блок