Процессов у больных с органическими

САКОВСКАЯ

Вера Геннадьевна

ТИПЫ И ВАРИАНТЫ ИЗМЕНЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ

ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ С ОРГАНИЧЕСКИМИ

ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

(КЛИНИКО-ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ

И ЭКСПЕРТНЫЙ АСПЕКТЫ)

Специальность 19.00.04 – «Медицинская психология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата психологических наук

Санкт-Петербург

2009

2

Работа выполнена на кафедре психологии и педагогики государствен-

ного образовательного учреждения высшего профессионального образо-

вания «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.

И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и со-

циальному развитию» и на кафедре социальной психиатрии и психоло-

гии федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский

институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-

биологического агентства России»

Научный руководитель:

доктор психологических наук, профессор

Соловьева Светлана Леонидовна

Официальные оппоненты: доктор психологических наук,

профессор Никольская Ирина Михайловна,

Санкт-Петербургская медицинская академия

последипломного образования

кандидат психологических наук, доцент

Щелкова Ольга Юрьевна,

Санкт-Петербургский государственный

Университет

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицин-

ский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита состоится «_____» ______________ 2010 г. в _____ часов на засе-

дании совета Д 212.232.22. по защите докторских и кандидатских диссер-

таций при Санкт-Петербургском Государственном университете по адре-

су: 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, д. 6, факультет психологии,

ауд. 227.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горь-

кого при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу:

199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9.

Автореферат разослан «____»____________2010г.

Ученый секретарь совета, доктор

психологических наук, профессор В.Д.Балин

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. В структуре нервно-психических рас-

стройств непсихотического регистра значителен удельный вес орга-

нических поражений головного мозга (ОПГМ) с психическими нару-

шениями, в отношении которых применяется термин «экзогенно-

органические психические расстройства» (Снежневский А.В. 1983,

Тиганов А.С., 1999 Пивень Б.Н. 1998, 2006), он составляет от 15,2 до

32,0%. (Шереметьева И.И., 2005). Инвалидизация больных вследствие

ОПГМ занимает второе место среди всех психических расстройств,

приводящих к инвалидности, характеризуется стабильностью и стой-

костью (Чуркин А.А., 2001; Киндрас Г.П., 2005, Булатов А.Ю., 2008).

Важным клиническим выражением ОПГМ различного генеза являет-

ся психоорганический синдром (ПОС). В экспертной деятельности

доля больных с ОПГМ по некоторым данным составляет 52,9%, из

них у 42% возникает необходимость оценки когнитивных рас-

стройств (Айдельдяев Б.С., 2002). При проведении МСЭ для опреде-

ления ограничений жизнедеятельности (ОЖД) особое значение имеет

также степень выраженности когнитивных нарушений (Войтенко

Р.М., Милютин С.М., 2005).

Психические процессы (внимание, память, мышление) при

ОПГМ были предметом активных исследований с использованием не

только клинических, но и экспериментально-психологических патоп-

сихологических методов (Зейгарник Б.В., 1962, 1969, 1976; Рубин-

штейн С.Я., 1970; 1998, Блейхер В.М., 1976, 1986). Однако в исследо-

ваниях последних лет не имеется комплексной оценки состояния ког-

нитивных процессов, на основании которой возможна объективиза-

ция ПОС. В патопсихологии выделяется экзогенный органический

симптомокомплекс, который складывается из нарушений памяти,

внимания, операционной стороны мышления, истощаемости психи-

ческих процессов, неустойчивости эмоций. Однако при этом не дела-

ется акцента на необходимости оценки степени выраженности нару-

шений, а лишь утверждается их нозологическое соответствие экзо-

генно-органическим поражениям головного мозга различной этиоло-

гии (Кудрявцев И.А., 1982, 1999, Носачев Г.Н., Романов, Д.В., 2001,

Соловьева С.Л., 2006).

Классификация вариантов ПОС строится по принципу предпоч-

тительного поражения психических функций по М. Блейлеру, но с

особым акцентом на расстройствах эмоциональной сферы (экспло-

зивный, эйфорический, апатический варианты ПОС). Такая класси-

фикация представляется неполной, поскольку по расстройствам ког-

нитивной сферы выделяются только астенический и амнестический

варианты. В этой связи актуальным является изучение типов и вари-

антов изменения психических процессов, прежде всего когнитивной

сферы, у больных с ОПГМ. При этом особое значение имеет разра-

4

ботка экспертно-психологических критериев оценки этих изменений

в рамках различных вариантов ПОС.

Цель исследования: изучить типы и варианты изменения пси-

хических процессов у больных с ОПГМ, дать им клинико-

патопсихологическую и экспертную оценку.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности изменения психических процес-

сов, прежде всего когнитивных, у больных с ОПГМ, выделить типы и

варианты изменений.

2. Разработать количественно-качественные экспертно-психо-

логические критерии оценки когнитивных процессов, необходимые

для диагностики степени выраженности ПОС.

3. Сравнить варианты изменения когнитивных психических

процессов по органическому типу с вариантами ПОС.

4. Исследовать взаимосвязи ПОС с эмоционально-

личностными расстройствами при ОПГМ и уровнем интеллекта.

5. Исследовать взаимосвязи ПОС с ограничениями жизнедея-

тельности больных с ОПГМ.

Объект исследования - больные с диагнозом «ОПГМ» различ-

ного генеза, проходившие обследование по вопросам МСЭ. Основ-

ную группу составили больные с ПОС. В качестве группы сравнения

были обследованы больные ОПГМ без ПОС.

Предмет исследования - типы и варианты изменения когни-

тивных психических процессов при ОПГМ различного генеза, взаи-

мосвязь с клиническими синдромами по состоянию когнитивной и

эмоционально-личностной сферы, влияние на социальную недоста-

точность и ОЖД.

Гипотезы исследования:

1. Больным и инвалидам с ОПГМ свойственны изменения пси-

хических процессов, прежде всего когнитивных, по органическому и

астеническому типу.

2. Органический тип изменения когнитивных процессов делит-

ся на варианты, эти варианты верифицируют и дополняют варианты

ПОС.

На защиту выносятся следующие положения:

1. У больных ОПГМ наблюдаются существенные изменения

когнитивных психических процессов, выражающиеся в астеническом

и органическом типах и их вариантах, которые объективизируются с

помощью патопсихологических методик (ЭПО). На этапе отдаленных

последствий ОПГМ у больных с ПОС преобладают изменения когни-

тивных процессов по органическому типу и варианты с астеническим,

аттентивным, мнестическим и идеаторным компонентами.

2. Выделение экспериментально-психологическим методом ва-

риантов изменения когнитивных процессов по органическому типу

5

уточняет структуру и варианты ПОС. Вариант изменения с идеатор-

ным компонентом является предпосылкой для выделения нового

идеаторного варианта ПОС, дополняющего традиционную классифи-

кацию.

3. Экспериментально-психологический метод исследования

когнитивных процессов уточняет количественно-качественные кри-

терии оценки изменения произвольного внимания, мнестических

процессов и операционной стороны мышления, что необходимо для

диагностики ПОС и его степени выраженности.

Научная новизна. Установлены взаимосвязи вариантов изме-

нения когнитивных процессов по органическому типу с вариантами

ПОС. Вариант с астеническим компонентом находится в тесной

взаимосвязи с аналогичным вариантом ПОС, вариант с мнестическим

компонентом - с амнестическим вариантом ПОС. Вариант с аттентив-

ным компонентом чаще взаимосвязан с астеническим и апатическим

вариантами ПОС и не имеет самостоятельного значения. Вариант с

идеаторным компонентом находится в тесной взаимосвязи со всеми

известными вариантами ПОС и имеет самостоятельное клинико-

психологическое значение.

Впервые изменения мышления по органическому типу у боль-

ных ОПГМ проанализированы с точки зрения необходимости выде-

ления идеаторного варианта ПОС, дополняющего традиционную

классификацию.

Уточнены количественные критерии изменения произвольного

внимания, памяти и мышления, необходимые для диагностики степе-

ни выраженности ПОС, по следующим параметрам: степень аттен-

тивного снижения; степень снижения объема кратковременной и опе-

ративной (фиксационной) памяти; недостаточности процесса запоми-

нания; снижения эквивалентного показателя памяти (ЭПП шкалы

Векслера); степень снижения абстрактно-логического уровня мышле-

ния при изменении операций обобщения, сравнения и абстрагирова-

ния по органическому типу; динамики (подвижности и темпа) мыш-

ления.

Теоретическая значимость. Исследование типов и вариантов

изменения психических процессов при ОПГМ различного генеза на

этапе отдаленных последствий, а также разработка критериев оценки

степени их выраженности существенно углубляет представления о

структуре, выраженности и вариантах ПОС, его роли в формировании

социальной недостаточности и ОЖД у больных и инвалидов с ОПГМ,

что является вкладом в развитие медицинской психологии по направ-

лению патопсихологической экспертной диагностики. Впервые выде-

лен идеаторный вариант ПОС, дополняющий традиционную класси-

фикацию.

6

Практическая значимость. Обосновано комплексное патопси-

хологическое исследование когнитивных процессов у больных ОПГМ

различного генеза с выделением типа изменения, варианта и степени

выраженности. Введение в диагностическую практику нового аспекта

— типа, варианта и степени выраженности изменений когнитивных

процессов при ОПГМ для уточнения степени выраженности и вари-

антов ПОС позволит использовать его при вынесении клинико-

функционального диагноза. Практическое применение в психологи-

ческой практике полученных данных приведет к повышению диагно-

стической и экспертной значимости патопсихологических исследова-

ний когнитивной сферы у больных ОПГМ. Конкретизированы на-

правления психодиагностической работы психолога при обследова-

нии больных ОПГМ, особенно для решения вопросов МСЭ.

Достоверность результатов исследования обеспечена надеж-

ным теоретико-методологическим обоснованием эмпирического ис-

следования, репрезентативностью выборки, использованием валид-

ных и надежных психодиагностических патопсихологических мето-

дик, соответствующих целям и задачам исследования, сопоставлени-

ем данных клинического и экспериментально-психологического ме-

тодов, адекватным выбором стандартизированных методов математи-

ческой статистики для обработки полученных данных; согласованно-

стью эмпирических данных с теоретическими и экспериментальными

результатами, полученными другими исследователями.

Апробация и внедрение результатов. Результаты диссертаци-

онного исследования внедрены в практику работы бюро медико-

социальной экспертизы г. Санкт-Петербурга, реализуются как диаг-

ностическая и инструментальная процедура, используемая при осви-

детельствовании больных и инвалидов с ОПГМ. Подготовлена и

опубликована усовершенствованная медицинская технология «Экс-

пертно-психологическая оценка когнитивной сферы при органиче-

ских поражениях головного мозга».

Результаты исследования используются в учебном процессе ка-

федры социальной психиатрии и психологии Санкт-Петербургского

института усовершенствования врачей-экспертов на циклах специа-

лизации и усовершенствования, а также кафедры медицинской пси-

хологии и психофизиологии Санкт-Петербургского Государственного

университета по учебным дисциплинам «Клиническая психология в

экспертной практике», «Патопсихология» и «Практикум по патопси-

хологии»; «Методы медицинской психологии».

Основные результаты исследования доложены в ходе следую-

щих форумов: XII и XIII Российский национальный конгресс «Чело-

век и его здоровье» (Санкт-Петербург, ноябрь-декабрь, 2007; ноябрь,

2008г.); Российский научный форум «Мир людей с ограниченными

возможностями» (Москва, октябрь, 2007г.); научно-практическая кон-

7

ференция с международным участием «Актуальные проблемы оказа-

ния психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской

Федерации» (Санкт-Петербург, ноябрь, 2008г.); IX Всероссийская на-

учно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, ди-

агностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»

(Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова,

апрель, 2009); Всероссийская научно-практическая конференция

«Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, апрель, 2009).

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том

числе 7 публикаций в журналах, включенных в перечень ведущих ре-

цензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть

опубликованы основные научные результаты диссертаций на соиска-

ние ученой степени доктора и кандидата наук.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из вве-

дения, трех глав, выводов, практических рекомендаций, списка лите-

ратуры и приложений. Текст диссертации изложен на 211 страницах,

содержит 44 таблицы, 14 рисунков и 6 приложений. Список литера-

туры содержит 353 источника, из них 260 отечественных, 93 ино-

странных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы диссертаци-

онного исследования, формулируются цели и задачи исследования,

предмет, объект, определяются положения, выносимые на защиту,

раскрывается научная новизна, теоретическая и практическая значи-

мость работы.

В разделе 1.3. «Варианты психоорганического синдрома»

выделена основная классификация вариантов ПОС, которая строится

по принципу предпочтительного поражения той или иной психиче-

ской функции по M. Блейлеру (Bleuler M., 1954): астенический, амне-

9

стический, эксплозивный, эйфорический, апатический варианты

ПОС.

Многие авторы выделяют астенический, эксплозивный, эйфо-

рический, апатический варианты ПОС (Ерышев О.Ф., Спринц А.М.,

2005, Коркина М.В. и соавт., 2006; Жариков Н.М. и соавт., 2008), ко-

торые рассматриваются как стадии прогредиентно текущего органи-

ческого процесса (Снежневский А.В., 1983; Тиганов А.С., 1999; Ма-

рилов В.В., 2008). Амнестический вариант ПОС выделяют реже, учи-

тывая при этом неспецифичность ПОС в нозологическом отношении

(Войтенко Р.М., 2002, 2006; Вандыш-Бубко В.В., 2003). Согласно

другой точке зрения в зависимости от нозологии характеризующие

ПОС нарушения сочетаются в самых различных соотношениях (Мо-

розов Г.В., 1988).

В отношении степени выраженности расстройств в настоящее

время преобладает точка зрения, согласно которой деменция является

конечным этапом ПОС (Менделевич В.Д., 2005; Марилов В.В., 2008),

а в динамике ПОС при прогредиентном течении ОПГМ выделяет лег-

кую, умеренную, выраженную степень (Войтенко Р.М., 2002). Значи-

мость разграничения ПОС и деменции конкретизируется в исследо-

ваниях по проблемам медико-социальной (Войтенко Р.М., Милютин

С.М., 2005) и судебно-психиатрической экспертизы (Вандыш-Бубко

В.В., Андреева Е.С., 2004, Лень Д.Г., Король И.С., 2005), в том числе

с использованием патопсихологической оценки нарушений когнитив-

ной сферы (Милютин С.М., Саковская В.Г., 1993, Зейгер М.В., 2005).

Ной степени. Вариант изменения процессов по органическому типу с

астеническим компонентом чаще из уточненных вариантов ПОС вы-

Стройств.

У 82,3% больных с ПОС выделен вариант изменения процес-

Тах ПОС.

У 55,6% больных с ПОС выделен вариант изменения процес-

Тельность и обучение.

В разделе 3.4. «Анализ взаимосвязей вариантов изменения

Вариант ПОС с преобладанием эмоциональных расстройств в

83,3% случаев ограничивал жизнедеятельность больных и приводил

Жении у больных с ОПГМ.

ВЫВОДЫ

Аттентивного, мнестического и идеаторного компонентов. Вариант

Ми ПОС.

5. При ЭПО вариант изменения когнитивных процессов по ор-

Ных.

6. В целом варианты ПОС с преобладанием эмоциональных рас-

стройств составили 24,2%, в отличие от вариантов ПОС с преоблада-

нием когнитивных расстройств (67,7%). Эксплозивный, апатический

и эйфорический варианты ПОС встречаются реже, чем астенический,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оценкой.

Ский.

Аттентивным компонентами.

5. В астеническом варианте ПОС при ЭПО акцент необходимо сде-

Мость внимания.

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Сии. - 2007. – Прил. № 3(45). – С. 123.

Сии. - 2007. – Прил. № 3(45). – С. 124.

219-234.

С. 20-21.

САКОВСКАЯ

Вера Геннадьевна

ТИПЫ И ВАРИАНТЫ ИЗМЕНЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ

ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ С ОРГАНИЧЕСКИМИ

ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

(КЛИНИКО-ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ

И ЭКСПЕРТНЫЙ АСПЕКТЫ)

Специальность 19.00.04 – «Медицинская психология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата психологических наук

Санкт-Петербург

2009

2

Работа выполнена на кафедре психологии и педагогики государствен-

ного образовательного учреждения высшего профессионального образо-

вания «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.

И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и со-

циальному развитию» и на кафедре социальной психиатрии и психоло-

гии федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский

институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-

биологического агентства России»

Научный руководитель:

доктор психологических наук, профессор