Ориентировочной основы действий при диагностике кандидоза слизистой оболочки полости рта

 

Порядок обследования	Выявленные диагностические симптомы	Патогенетическое обоснование
А. Опрос больного I. Жалобы	Чувство жжения слизистой оболочки рта, языка, нёба, щёк Боль (при наличии эрозии) Сухость слизистой оболочки полости рта Наличие белого налёта на сли­зистой оболочке полости рта (язык, щёки, нёбо, десна, складки углов рта)	Результат раздражения чувствительных нервных окончаний биологически активными веществами, высвобож­дающимися при разрушении клеток ткани вследствие активизации процес­сов протеолиза, гликолиза на фоне ацидоза, поддерживающихся длитель­но за счёт жизнедеятельности грибов Поражение поверхностного слоя эпи­телия (малых слюнных желёз) Образуется за счёт скопления десква-мированных клеток эпителия, фибри­на, дрожжевого мицелия, микроорга­низмов, остатков пищи, лейкоцитов
II.Анамнез жизни 1. Пол, возраст	Часто страдают новорожденные, недоношенные дети, грудные, находящиеся на искусственном вскармливании дети Лица пожилого возраста	Заражение новорождённых происходит при прохождении ребёнка по родовым путям матери, больной кандидозным вульвовальнитом, или через предметы обихода. Незрелость иммунологиче­ской системы новорожденных транзи-торно - селективный иммунитет, осо­бенно часто у детей недоношенных и находящихся на искусственном вскармливании Дефект клеточного иммунитета (Т -супрессоров), один из прямых эндо­генных факторов повреждения в на­рушении гомеостаза, приводящего к кандидозу
2. Перенесённые и сопутст­вующие заболевания	Сахарный диабет	Избыточная продукция и недостаточ­ное использование глюкозы тканями организма, приводящие к гиперглике­мии, а дрожжеподобные грибы Can­dida обладают выраженной гликофе-лией
	Сахарный диабет (в результате длительного приема кортико- стсроидных препаратов)     Длительный прием антибиотиков     Длительный приём цитостатиков, гормональных препаратов. иммуносупрсссивная терапия     Гиповитаминоз В2. С. В6. РР     Заболевания желудочно - ки- шечного тракта (гастриты, ко- литы)   Общие заболевания (острые и хронические инфекционные и неинфекционные), болезни кро- ви, злокачественные опухоли, пузырчатка, др.	Угнетение или ослабление функции островкового аппарата поджелудочной железы, избыток глюкозы за счёт глюконеогенеза Развитие дисбактериоза в организме. Супрессивное действие на иммунную систему хозяина (снижение напряжён­ности иммунитета). Стимулирующее влияние некоторых антибиотиков (пенициллин, тетрациклин, стрептоми­цин) на рост Candida и их размно­жение. Candida способны ассимили ровать азот, входящий в состав этих антибиотиков Снижение иммунологической рези- стентности организма (недостаточность Т - лимфоцитов ведёт к недостатку В-лимфоцитов, которые при внедрении Candida трансформируются в плазма­тические клетки, вырабатывающие специфический FgA   Нарушение метаболизма в тканях организма (изменения в белковом, жировом. Углеводном, порфириновом обмене, нарушения в окислительно -восстановительных процессах, т. к. основную роль в нарушении меха­низма фагоцитарной активности кле­ток крови по отношению к грибам Candida играют повреждения или дисфункция миелопероксидазной сис­темы, т. е. невозможность полного переваривания клеток Candida, а так же др. Микробицидные системы -лизоцим, лактоферрин). Недостаток пероксидазы ведёт к неза­вершённому фагоцитозу, т. е. фагоци­ты, поглощая Candida, не способны их убивать; снижается функгицидная активность макро - и микрофагов
3. Профессиональные вредности	У лиц, работающих на разборке гниющих фруктов, овощей на кондитерском производстве	Микротравмы, нарушение кожных покровов и слизистой оболочки рта, отсутствие санитарно - гигиенических условий работы постоянный контакт с бактериями создают «входные ворота» для попадания дрожжеподобных гри­бов Candida извне, и при повышен­ном содержании углеводов они быстро размножаются
	У посудомоек, домохозяек	Нарушается защитная функция слизи­стой оболочки рта, сдвигается рН её поверхности в сторону ацидоза
	У фармацевтов, рабочих, имеющих постоянный контакт с антибиотиками	Повышенная концентрация антибиоти- ков в воздухе рабочих помещений, обработка котлов, в которых произво­дятся антибиотики, без использования защитной спецодежды - факторы, способствующие развитию кандидоза
III. Развитие настоящего заболевания	Больной связывает начало заболевания с:	Развитие дисбактсриоза, снижение иммунологической резистентности организма
	а) длительным приёмом лекарства, цитостатиков, кортикостсроидов)
	б) ношением съемных пластинчатых протезов	Неудовлетворительная гигиена полости рта. съёмных протезов, микротравма слизистой оболочки полости рта про­тезного ложа, создание оптимальных условий для быстрого размножения Candida
а) Частота рецидивов	Возможны рецидивные заболевания	Результат неполного или неэффективного лечения, негигиенического со­стояния полости рта; снижение рези­стентности организма вследствие сдвига гомеостаза, перестройка имму­нологического состояния организма
б) Эффективность проведенного лечения	Ранее лечение не проводилось	Ошибки в диагностике заболевания
	Лечение проводилось, улучшение кратковременное	Неполноценное лечение
Б. Осмотр больного
I. Внешний осмотр:
а) кандидоз углов рта (дрожжевая заеда)	Кожа в углах рта гиперсмирована в пределах кожной складки, имеют эрозии, покрытые белым легко снимающимся при поскабливании налётом. Эрозии сухие или слабомокнущие, с небольшим отделяемыми и нежными корочками, окруженные тонкими серыми чешуйками, при поражении слизистой оболочки углов рта - её мацерация и перламутровая окраска	Ношение съёмных пластинчатых протезов, снижение высоты нижнего отдела лица в результате вторичной адентии, стирание зубов, приводящее к образованию глубоких складок, постоянная мацерация слюной верхних слоев эпидермиса и эпителия снижение тургора кожи в пожилом возрасте
б) кандидозный хейлит	Красная кайма губ гиперсмирована, отечна, сухая, покрыта серыми чешуйками, местами мацернрована, с образованием эрозий	«— «— «
2. Осмотр полости рта	Наличие кариозных полостей. ИГ = 3 и более баллов, большое количество зубных отложений, некачественно изготовленные съемные протезы корни разрушенных зубов, подлежащих удалению	Несанированная полость рта - один из косвенных экзогенных факторов повреждения, приводящих к нарушению гомеостаза организма и созданию оптимальных условий для жизнедеятельности
Острый псевдомембранозный
Кандидоз
а) кандидозный стоматит	Точечный, легко снимающейся налёт белого цвета на слизистой оболочке щек, неба, десен, сливающийся часто в более крупные очаги, напоминающие творожистые массы ил бело - серые плёнки	Налёт состоит из десквамированных клеток эпителия лейкоцитов, нитей. фибрина, дрожжевого мицелия, остатков пищи, микроорганизмов
б) каидидошый глоссит	На спинке языка имеется налёт; сравнительно легко снимаю­щийся при поскаблнвании; при этом обнажается гиперемиро-ванная слизистая оболочка спинки языка, сосочки языка сглажены; в случае складчатого языка белый налёт находится на дне кладок и по краям, остальные участки зыка гиперемированы, гладкие, блестящие вследствие атрофии сосочков языка	«— «— «
Хронический гиперпластический кандидоз	Грубые беловато - серые плёнки, плотно спаянные с подлежащей слизистой оболочкой. при снятии которых обнажается яркая зрозированная кровоточащая поверхность; при поскабливании налёт частично; очаги поражения - слизистая оболочка щёк, ближе к углу рта, корень языка, задняя часть мягкого нёба. Эта форма рассматривается как преканцерозное состояние, часто сочетающееся с поражением	Налёт со временем пропитывается фибрином, уплотняется за счёт прорастания мицелия гриба Candida в подлежащие слои эпителия
Острый и хронический атрофическии кандидоз	Слизистая оболочка протезного ложа при ношении съемных пластинчатых протезов гиперемирована, сухая; типична сильная болезненность, налёт практически отсутствует	Чаще у лиц пожилого возраста, как проявление вторичной инфекции на фоне общих заболеваний, ослабляю- щих защитные действия организма; дефект клеточного иммунитета
В. Дополнительные методы исследования
1 Бактериоскопическое исследование	Соскоб с пораженной поверхности слизистой оболочки полости рта	Обнаружение в препарате почкующихся форм бластоспор и мицелия; их множественное почкование свиде­тельствует о паразитизме Candida; обнаружение в препарате единичных клеток не имеет диагностического значения для кандидоза
2. Общий клинический анализ крови	Изменений нет
3. Анализ крови на сахар	Выявление сахарного диабета	Предрасполагает к более длительному и тяжёлому течению заболевания, трудно подающемуся лечению
4. Консультация других специалистов	Терапевта	Обследование желудочно - кишечного тракта, выявление и лечение острых и хронических инфекционных и не-инфекционных заболеваний
	Эндокринолога	Лечение сахарного диабета
	Гематолога	Лечение заболеваний крови (лейкоз, анемия)
	Ортопеда	Коррекция или замена некачественно изготовленных съёмных пластинчатых протезов

СХЕМА

ориентировочной основы действия при диагностике кандндоза слизистой оболочки рта

 

Название заболевания	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
I. Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница)
1. Лейкоплакия а) плоская	Белесоватость слиз. оболочки: не выступающая над уровнем слиз. оболочки рта	Элемент поражения: пятно, пятна белого - серого цвета, располагающая­ся на слиз. оболочке рта (нижняя губа, щеки, небо) с четким контура­ми
б) веррукозная	Возвышается над уровнем слиз. оболочки рта	Бляшка, выступающая над уровнемслиз. оболочки рта с крупными, плотными бородавчатыми разраста­ниями (бородавчатая форма) или неправильной формы с шероховатой поверхностью, при пальпации не оп­ределяющиеся (бляшечная форма) Лейкоплакия отличается хроническим течением, чаще страдают курильщики; пятно, бляшка не снимаются при поскабливании, т. к. обусловлены гиперкератозом; локализация элемен­тов поражения, чаще передние отделы щек, твёрдое нёбо, дно полости рта; кожа не поражается; при бактерио-скопическом исследовании в соскобе с очага поражения почкующиеся формы отсутствуют
2. Красный плоский лишай (типичная форма)	Изменение цвета слизистой оболочки рта Локализация: язык	Элемент поражения: папула. Папулы мелкие, полигональной формы вследствие ороговения эпителия слизистой оболочки рта и постоянного смачива­ния слюной имеют белесовато - серый цвет; сливаясь между собой, папулы образуют рисунок кружева, круговой сетки; на языке папулы чаще имеют вид бляшек; при поскабливании лихеноидные высыпания не снимаются, т. к. обусловлены гипер - и паракератозом; локализация папул чаще - сли­зистая оболочка щёк, по линии смы­кания зубов, ретромолярная область, язык, губы, реже на дёснах, нёбе, дне полости рта, в мазках - отпечатки с поверхности папулёзных элементов. рассматриваемых в лучах Вуда, обнаруживают ороговение эпителиальные клетки с цитоплазмой, имеющей оранжевое свечение и паракератотические клетки с неоольшим ядром и цитоплазмой, имеющей желто - оранжевое свечение
v Вторичный сифилис	Наличие серо - белого налета. снимающегося при поскабливании, болезненность	Элемент поражения - папула серовато- белого цвета, имеющая чёткие кон туры, плотная, безболезненная: харак­терно длительное бессимптомное те­чение, полиаденит, поражение кожи и других слизистых оболочек; при по скаблнвании налет, покрывающий папулу, удаляется, обнажая эрозию. мясо -красного цвета, в отделяемой которой обнаруживаются бледные трепонемы; положительные серологические реакции крови, (реакция Вассермана. осадочные реакции РИФ. РИБТ)
II. Острый и хронический атрофический кандидоз
1. Аллергическая реакция слизистой оболочки рта на пластмассу	Жжение (неба.языка) сухость во рту, слизистая гиперсмирована. отечна	Слизистая оболочка рта гиперемирована, отечна, кожно - аллергические реакции на пластмассу -«+». Бак. исследование не подтверждает нали­чие Candida
III.Кандидозный глоссит
1. Глоссалгия	Жжение языка, налёт на языке. сухость	Жжение языка иссечение во время еды утром, усиливается вечером. Ло­кализация боли - кончик и боковые поверхности. Диагноз уточняется -соскоб
2. Десквамативный глоссит	Наличие «нитей», «полос», белесоватого цвета, жжение	Участки десквамации эпителия - пятнакрасноватого цвета, окружены зонами дегенерированного эпителия в виде «полос» беловатого цвета; участки поражения изменяют форму и разме­ры, при этом десквамированные до этого зоны вновь покрываются ните­видными сосочками; часто эти зоны локализуются на дорсальных и боко­вых поверхностях языка, течение хроническое, обострение сопровожда­ется повышением десквамации слиз. оболочки языка
IV. Кандидоз углов рта
1. Стрептококковая заеда	Наблюдается у детей и пожилых людей со съемными протезами; наличие эрозии в углу рта, кровоточащая, покрыта коркой	Очаги поражения более обширны. распространяются за пределы кожнойскладки, часто появляется на губах. коже подбородка; течение активное. обильная экссудация, толстые жёлтые корки, импетигенезация, молодой возраст больных, диагноз уточняется соскобом - отсутствие почкующихся форм бластоспор и мицелия
2. Заеда в результате арибофлавиноза -	Жжение, боль в области углов рта, трещины и корочки, после отторжения появляются эрозии, жалобы на сухость в полости рта	Течение длительное; кожа рта лихенизированна, с трещинами, красная кайма губ шелушится, язык пурпурно- красной окраски
3. Туберкулёзная заеда	Эрозия, язва в углах рта, покрыта налетом	Поражение углов рта характеризуется резкой болезненной язвой с изъязвле­ниями; тяжелое общее состояние, активный процесс в легких, наличие туберкулёзной палочки в мокроте
4 Сифилитическая заеда	Боль при разговоре и открытие рта, серовато - белый налёт на участке поражения, налет удаляем	Твердый шанкр в углах рта в виде трещины, отсутствует уплотнение в основании; может эрозироваться, кровоточить, появляется болезненность, диагноз подтверждается обнаружением бледной трепонсмы при соскобе и положительной серологической реак­цией
V. Кандидозный хейлит
1. Эксфолиативный хейлит (сухая форма)	Жжение и сухость губ; слизистая губ в области Клейна - гиперемирована, отечна	Элемент - чешуйка, при удалении которой видна гиперсмированная поверхность; отсутствие эрозии на месте прикрепления, чешуйки тонкие, плот­но прикреплены в центре и отсутст­вуют по краям - имеет вид ленты, тянущейся от угла до угла рта, строго от линии Клейна до середины крас­ной каймы, комиссуры рта свободны от поражения
2. Стрептококковое поражение красной каймы губ	Аналогично стрептококковой заеде	Процесс активен, выражена экссудация и импетигенезация. При соскобе не находят почкующиеся формы Can­dida -
3. Экзематозный хейлит (экзема губ)	а) зуд, жжение, затрудненное открывание рта б) гиперемия, отечность красной каймы губ	Гиперемия, отёк красной каймы губ, пузырьки, быстрое вскрытие, образование эрозивной поверхности, процесс длительный, поражается кожа
Спид	Клиника соответствует форме кандидоза	Увеличение лимфоузлов челюстно - лицевой области и головы. Положи­тельная серологическая реакция на СПИД

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №18