Острый и хронический пиелонефрит.

Этиология. кишечная палочка, протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка и клебсиелла, вирусы, грибы.

Уриногенный чаще у детей, при ПМР. Восходящий путь - по стенке мочеточника в лоханку и почку. из-за адгезии фимбриями. Гематогенны й.

Предрасп.факторы: а)общие: снижение имм, стресс, переохлаждение, гиповитаминоз, тяжелая соматическая патология, сахарный диабет. б)местные: нарушение кровоснабжения почки и нарушение уродинамики верхних мочевых путей (аномалии почек и мочевых путей, МКБ, травмы, сужения мочеточников, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.). Классификация: острый, хронический и рецидивирующий пиелонефрит.

По причинам: выделяют первичный (без наличия обструкции) и вторичный (обструктивный) пиелонефрит.

По количеству пораженных почек пиелонефрит может быть односторонним и двусторонним.

Также различают анатомо-морфологические формы пиелонефрита: серозный и деструктивный (гнойный): апостематозный пиелонефрит, карбункул, абсцесс почки, некротический папиллит.

Острый пиелонефрит

Симптоматика и клиническое течение. через неск.дн./нед после ангины,фурункулеща..

Типичная триада симптомов: повышение температуры, сопровождающееся ознобом, боли в соответствующей поясничной области и дизурические явления.

Начин.с интокс.симпт: головная боль, слабость, общее недомогание, боли в мышцах, суставах, повышение температуры с ознобом и последующим обильным потоотделением.

Гнойный пиелонефрит протекает тяжелее серозного, иногда с быстрым развитием уросепсиса и бактериемического шока. Ознобы бывают потрясающими с последующим повышением температуры до 39-40 °С и выше. Спустя 1-2 часа появляется профузный пот, и температура на короткий срок снижается. Гектический тип темп.  

Местные:. Боли: от выраженных, в виде почечной колики, до ощущения тяжести. Усиливаются при глубоком вдохе, сотрясении тела и при поколачивании в зоне почек. Вначале боли в поясничной области или в верхней половине живота имеют неопределенные характер и расположение. Лишь спустя 2-3 дня они локализуются в области правой или левой почки, часто с иррадиацией в соответствующее подреберье, в паховую область, половые органы; усиливаются по ночам, при кашле, движении ногой. Характерна болезненность и защитное напряжение мышц живота на стороне пораженной почки. Если гнойник локализуется на передней поверхности почки, возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов. В таких

 

случаях сильные боли в сочетании с симптомами раздражения брюшины нередко приводят к ошибочному диагнозу острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы желудка и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Диагностика. Лейкоцитоз со сдвигом влево, высокая СОЭ. Микроск. мочи являются протеинурия, лейкоцитурия и значимая (истинная) бактериурия. Ложная не превышает 1,0 г/л (от следов до 0,033-1,0 г/л). Она представлена преимущественно альбуминами. Пиурия. Микро/макрогематурия. Цилиндрурия (зернистые и восковидные цилиндры).  Посев крови/мочи. Повышение креатинина – почечн.недост. УЗИ почек обладает высокой точностью в выявлении размеров почки, неоднородности ее структуры, деформации чашечно-лоханочной системы, наличия пионефроза и состояния околопочечной жировой клетчатки. Снижение подвижности почки в сочетании с ее увеличением - важнейший ультразвуковой признак острого пиелонефрита, а расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует в пользу обструктивного (вторичного) характера заболевания.

Экскреторная урография с выполнением снимков на вдохе и выдохе на одной пленке имеет большую диагностическую ценность: она позволяет выявить ограничение подвижности почки на стороне поражения. КТ - диагностическая ценность этого метода обусловлена высокой разрешающей способностью и возможностью четко дифференцировать нормальные ткани от патологически измененных.  При подозрении на ПМР -  микционной цистографии.

Дифференциальная диагностика. ОП, сопровождаемый сильной головной болью и менингеальными симптомами, иногда ошибочно расценивается как острое инфекционное заболевание (сыпной и брюшной тиф, паратифы, менингококковая инфекция и др). При латентном - с ОГН, ХГН, проявляющимся только изолированным мочевым синдромом.

Лечение. Острый пиелонефрит требует лечения в условиях стационара. При выявлении обструктивного характера заболевания в первую очередь необходимо обеспечить адекватный отток мочи из пораженной почки(катетризация, стентирование, чрезкожная пункционная нефростомия)+ а/б (хинолоны-левофлоксацин 500 мг*1 р) и симпт. терапии, пост.режим, НПВС+много жидкости. При неосложн.перорально цефуроксим аксетил (по 500 мг 2 раза в день), осложн- парентер. (цефотаксим). Аминогликозиды (гентамицин, амикацин, неомицин, тобрамицин) активны в отношении большинства возбудителей пиелонефрита, однако в клинической практике их следует использовать с осторожностью, как правило, в условиях стационара. Препараты данной группы обладают потенциальной ото- и нефротоксичностью.

Комплексное леч. -  назначение фитоуросептиков, оказывающих мочегонное, антибактериальное, противовоспалительное, вяжущее и тонизирующее действие (лист брусники, толокнянки, трава зверобоя, почечный чай, почки березы, ягоды можжевельника и др.).

 Хронический пиелонефрит

Клиника: 1. Активная фаза =ОПиелН 2. Латентная фаза-скудная клин.(слабость, субфебр., ухудш.аппетита, дискомфорт в поясн.обл). 3. Фаза ремиссии означает клиническое выздоровление и подразумевает отсутствие каких-либо проявлений заболевания.

Длительное течение хронического пиелонефрита приводит к рубцеванию почечной ткани и развитию ХПН (слабость, диспепсия, сухость кожи, пастозность век, язык сухой, обложен коричн.налетом, возмо. симптом.АГ).

Для поздних стадий хронического пиелонефрита характерна полиурия - развитие гипокалиемии, гипонатриемии и гипохлоремии. Полиурия сопровождается поллакиурией и никтурией, гипостенурией.

Диагностика. Активные лейкоциты и бактериурия в большинстве случаев не выявляются. Нередко отмечаются незначительная или умеренная анемия, небольшое увеличение СОЭ.

УЗИ признаками хронического пиелонефрита являются уменьшение размеров почки, деформация ее контуров и чашечно-лоханочной системы, что свидетельствует о сморщивании органа.

Экскреторная урография. - снижение тонуса чашечек, лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расширения, появление симптома края поясничной мышцы (в месте соприкосновения лоханки и мочеточника с краем m. psoas наблюдается ровное уплощение их контура), деформации чашечек: они приобретают грибовидную, булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняются и суживаются, сосочки сглаживаются. Примерно у 30 % больных хроническим пиелонефритом наблюдается симптом Ходсона (соединение чашек- извилистая линия вместо выпуклой).

Почечная артериография - уменьшение числа или даже полное исчезновение мелких сегментарных артерий (симптом обгорелого дерева.)

Радиоизотопная диагностика у пациентов с хроническим пиелонефритом позволяет определить количество функционирующей почечной паренхимы, изучить раздельную функцию почек. Дифференциальная диагностика. с ХГН, амилоидозом почек, диабетическим гломерулосклерозом и гипертонической болезнью.

Лечение. длит а/бтерапия по 3-6 мес.Санаторно-курортное лечение - Кисловодск, Джермук, Саирме. Леч.мин.пит.воды должны иметь противовсп. эфф., оказыв. диурет действПитьевые воды некоторых источников уменьшают спазм гладкой мускулатуры почечной лоханки и мочеточника. Состав минеральных вод различных источников неоднороден.(нафтуся, лермонтовский источник).

6. Методы диагностики раздельной и суммарной функции почек. Особое значение в исследовании функции почек придают определению в сыворотке крови уровня креатинина. В норме содержание его в крови не превышает 0,088 ммоль/л (0,044-0,088 ммоль/л). Содержание креатинина в крови - наиболее достоверный критерий, отражающий состояние азотвыделительной функции почек.

Для определения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции используется проба Реберга. Для этого собирают суточное количество мочи и по ней определяют средний клиренс эндогенного креатинина В норме- 100-120 мл/мин.

по формуле: F = (U/P)V где F - клубочковая фильтрация; U - концентрация креатинина в моче; V- минутный диурез в первой порции мочи; Р - концентрация креатинина в плазме крови.

Пробы Фольгарда (пробы на разведение и концентрацию) позволяют выявить нарушения концентрационной функции почек.

Проба на разведение - водная функциональная проба, выполняемая натощак после опорожнения мочевого пузыря. За 15-20 минут выпить1.5 л -  в течение 4 часов каждые полчаса определяют количество выделившейся мочи и ее плотн.. В норм. условиях количество выделившейся за период исследования мочи должно соответствовать количеству выпитой жидкости, а ее относительная плотность в последних порциях должна быть ниже 1003.

Проба на концентрацию отражает способность канальцевого эпителия к факультативной реабсорбции воды из первичной мочи и довольно точно отражает состояние канальцевого эпителия, особенно при диффузных тубулопатиях. Может проводиться через 4 часа после водной нагрузки12 часов воздержания от потр. воды -моча собирается каждые 2 часа в течение 8 часов. Показателем нормальной концентрационной способности является максимальная относительная плотность к концу исследования, равная 1030 или выше.

Раздельная функция почек. широко использовалась хромоцистоскопия, катетеризация одного или обоих мочеточников с раздельным сбором мочи из каждой почки. Получить информацию о структуре и функции каждой почки позволяет экскреторная урография.

Радионуклидные исследования: 1. Непрямая радиоизотопная реноангиография позволяет оценить клубочковую фильтрацию, канальцевую секрецию, уродинамику, состояние паренхимы, кровоснабжение и топографию органа. Принцип метода основан на исследовании процесса прохождения меченого соединения (технеций 99 или йод131-альбумин) через сосудистую систему почек.  Непрерывно регистр. радиоактивность над почками в течение 30-60 сек.

 

Получаемая в результате исследования кривая называется непрямой радиоизотопной реноангиограммой и состоит из двух участков: восходящего(артериального) и нисходящего

(венозного). Первый отражает процесс заполнения препаратом артериального русла, второй

- выведения препарата по венозным коллекторам после внутрипочечной циркуляци

и по капиллярному руслу. Типичная семиотика нарушений укладывается в три формы:

снижение скорости кровенаполнения, замедление процесса выведения, комбинированное наруш.

2. Радиоизотопная ренография

-функциональный метод исследования, графически изображающий процесс секреции радиоактивного вещества и его выделение из полостной системы почек. Регистрация радиоактивного сигнала в поясничной области над почками производится с помощью радиоциркулографа. Используется либо тубулотропный препарат -гиппуран, меченый

131йодом. Почки выделяют 80 % гиппурана в результате секреции его в проксимальных отделах канальцев и лишь 20 % -путем клубочковой фильтрации. Получаемый график при нормальной функции почки имеет восходящий (секреторный) и нисходящий (экскреторный) участки. При

компьютерной обработке кривых (радиоизотопных ренограмм) можно количественно

определить скорость канальцевой секреции, время прохождения изотопа через паренхиму

почки и скорость его экскреции, а также вычислить почечный клиренс.

3. Сцинтиграфия почек.

При данном методе исследования пациенту вводится радиофармпрепарат, состоящий из молекулы

-вектора и радиоактивного маркера.

Молекула-вектор поглощается почечной паренхимой. Радиоактивная метка служит «передатчиком»: испускает гамма-лучи, которые регистрируются гамма-камерой. При

этом воспроизводится изображение различных этапов прохождения меченых изотопов

через почки.В норме изображение почечной паренхимы появляется уже к 3-5й минуте после

введения меченого гиппурана, затем контрастность снижается, а радиофармпрепарат

заполняет чашечно-лоханочную систему, уже к 10-15-й минуте контрастируется мочевой

пузырь. Основным показанием к проведению данного исследования является

необходимость изучения функциональной активности различных участков почечной

паренхимы. Наличие аваскулярного «немого» очага позволяет предположить кисту почки, зону

инфаркта почечной ткани. Для опухолей почки характерно резкое возрастание и убывание

накопления радиофармпрепарата.

8. НЕФРОПТОЗ -опущение почки в результате ее патологической подвижности.

Этиология: инфекции, снижающие активность мезенхимы, похудение и снижение тонуса мышц передней брюшной стенки. Причиной развития нефроптоза может быть травма, приводящая к разрывам связок почки, образованию паранефральной гематомы.

Дифференциальная диагностика. с аномалиями дистопией(почка не смещается, не уходит в  подреберье даже в горизонтальном положении. На экскреторных урограммах, выполненных в вертикальном положении, мочеточник укорочен, без изгибов и отходит от лоханки, расположенной по передней или латеральной стороне почки). Окончательно установить диагноз позволяет аортография, при которой артерии дистопированной почки, как правило, множественные и отходят от аорты ниже обычного уровня или берут свое начало от подвздошных артерий.

При хорошо пальпируемой почке в сочетании с гематурией необходимо исключить ее опухоль, а также новообразования органов брюшной полости и забрюшинного пространства, кисты яичника и др. В этих случаях показаны УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, аортография.

Лечение а) консервативное: при отсутствии выраженной симптоматики и осложнений больному рекомендуют носить бандаж, который нужно надевать утром в горизонтальном положении, не вставая с постели, леч. физра на урк. мышц пер. бр.ст., спазмолитики и анальгетики. Похудевшим – устленное пит. б) нефропексия - применяется по строгим показаниям. К ним относятся выраженный болевой синдром, изнуряющий пациента, снижающий его жизненную и трудовую активность, и осложнения нефроптоза: частые обострения хронического пиелонефрита, вазоренальная ортостатическая гипертензия, повторяющаяся гематурия, нарушение уродинамики верхних мочевых путей, камнеобразование и др. Противопоказанием к операции является спланхноптоз, истероидное состояние пациенток, тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст больных.

ОСТРЫЙ ЭПИДИДИМИТ.

Этиология: проникновение инфекции в придаток или гематогенно (ангина, урункул, гидраденит, пневмония) или каналикулярно по семявыносящему протоку, если имеется инфекция в уретре или предст.желехе. Реже: травмы мошонки.. Аспетическое воспаление – результат накопления амиодарона (кардиология).

Клиника: Начинается с быстро нарастающего увеличения придатка яичка, резких болей в нем, повышения температуры до 40, ознобами. Воспаление и отек рапсространяются на оболочки яичка и мошонку – кожа растягивается, гиепремируется. При вовлечении яичка – граница между ними перестает определяться. Обычно + реактивное гидроцеле. Боли с иррадиацией в паховую обл., усиливаются при движении. Несвоевременная терапия – хроническая форма

Диагностика: на основании данных осмотра и пальпации органов мошонки. определяется увеличенная и отечная половина мошонки, гиперемия, сглаженность. плотный резко болезненный придаток. При абсцедировании – флюктуация.

Симптоматическую водянку подтверждают диафаноскопия и УЗИ. В крови – лейкоцитоз и СОЭ. Трехстаканная проба с бактериоскопией.

Дифф: туберкулез придатка яичка, перекрут гидатид или яичка (нет температуры, гиперемии и значительного увеличения объемов. Новобразования редки в молодом возрасте, отсутствует воспаление –уточняет УЗИ и кровь на онкомаркеры

Лечение: постельный режим, тугие плавки (суспензорий), в первые 2-3 суток – местная гипотерммия. Антибиотики широко спектра – доксициклин, цефтриаксон. Местно – компрессы с 10-15% р-ром димексида. После стихания воспаления – тепло на мошонку, диатермия, УВЧ

 ОРХИТ.

Причины те же, что и выше, но + к тому и вирусы.

Клиника: острое начало, внезапные боли в яичке, озноб, температура до 40, ухудшение состояния за счет интоксикации, появляется отечность, гиепермия мошонки. Возможна реактивная водянка.

Диагностика: анамнез травмы или первичного заболевания (Эпид.паротит), при изолиров. поражении яичка придаток не величен, семенной канатик утолщен, отчетливо пальпируется семявыносящий проток.

Лечение: см. выше. При абсцессе – вскрытие и дренирование мошонки. При гнойном орхите – эктомия, при паротитном генезе + преднизолон 20 мг/сут, ацетилсалицилат – 1.5 г/сут.