Острый и хронический простатит

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Доброкачеств: фиб­ромы, фибромиксомы, фибромиомы, гемангиомы, рабдомиомы, лейомиомы, невромы.

Клиника: микр/макрогематурия которая может быть терминальной, тотальной, однократной, постоянной, поллакиурия, странгурия, императивные позывы и анурия.

Боль в надлонной обл, затем в поясничной. Прогрессирование заболевания сопровождается общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита, похуданием, что связано с распространением опухолевого процесса и явлениями ХПН.

Диагностика:

при осмотре анемичное состояние из –за потери крови и токс. анемии – пораж. костн. мозга.. При тампонаде моч.пузыря- пальпируется, выбухает. Появление отека нижних конечностей свидетельствует о метастатическом поражении тазовых лимфатических узлов. Важную информацию дает бимануальная пальпация, которую проводят под наркозом с опорожненным мочевым пузырем после цистоскопии и биопсии опухоли. При исследовании определяют подвижность опухоли между указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку у мужчин или во влагалище у женщин, и правой ладонью, расположенной на передней стенке живота над лоном. Фиксированная опухоль свидетельствует о ее прорастании в органы малого таза (Т4).

Наиболее перспективным является метод флюоресцентной гибридизации in situ (FISH-диагностика), основанный на выявлении в клетках слущенного уротелия хромосомных аномалий, характерных для РМП.

УЗИ- экзофитные опухоли мочевого пузыря на сонограммах представляют собой образования различных размеров с неровными контурами и неоднородной структуры, вдающиеся в просвет мочевого пузыря.

Экскреторная урография позволяет выявить уровень нарушения оттока мочи из почек, судить об их раздельном функциональном состоянии и по дефекту наполнения обнаружить опухоли в верхних мочевых путях.

КТ и МРТ наиболее информативны и в настоящее время широко используются в диагностике РМП, стадировании заболевания и обнаружении пораженных регионарных лимфатических узлов.

Уретроцистоскопия под наркозом с биопсией измененных участков уротелия является основным методом диагностики и определения стадии РМП.  

Дифференциальный диагноз туберкулезом, простой язвой, эндометриозом мочевого пузыря, хроническим геморрагическим, интерстициальным и гранулематозным циститом.

 

Туберкулезные гранулемы или туберкулезные язвы сочетаются со специфическими изменениями почки и мочеточника, а в моче находят большое количество лейкоцитов и микобактерии туберкулеза. Простая язва мочевого пузыря отличается отсутствием инфильтративного роста.

При поздних стадиях РМП следует исключить прорастание опухолей из соседних органов: толстой кишки, шейки матки, влагалища, предстательной железы. Любые подозрительные опухолевидные образования (лимфома, лейомиома, нефрогенная аденома и др.), метаплазия эпителия (лейкоплакия, малакоплакия) требуют выполнения биопсии для верификации диагноза. Наличие опухоли возле устья мочеточника заставляет исключить новообразования верхних мочевых путей, имплантационно распространившиеся в мочевой пузырь.

Лечение РМП. основное – оперативное.

 С целью профилактики- адъювантная внутрипузырная иммуно- или химиотерапия. Внутрипузырная иммунотерапия проводится вакциной БЦЖ в течение 6 недель (1 раз в 7 дней) в дозе 75-120 мг с последующей ежемесячной инстилляцией. При неэффективности внутрипузырной иммуно- или химиотерапии используется фотодинамическая терапия в профилактическом режиме. После внутривенного введения фотосенсибилизатора (фотогема) производится облучение слизистой оболочки мочевого пузыря лазерным зондом.

Поверхностные низко- и недифференцированные опухоли, поражающие весь уротелий (мультифокальный рост), часто и быстро рецидивирующие, в сочетании с раком in situ или с тенденцией к прогрессированию являются показанием к их удалению вместе с мочевым пузырем, то есть к радикальной цистэктомии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ: 1. РПЖ Т0. Т1 – не опр.рект. и методами инстр.диагн.. Т2 ограничена предст. железой.Т3 прорастает за пределы капсулы железы.Т4 распростр. на др. органы – моч.пуз, пр.кишк-аНх. Н0 нет мет.в регион.л\узлы. Н1-естьМх М0-нет М1-есть мет.в отд. л/у

Опухоли почек

Т0 не определ. Т1 < 7 cm Т2>7 cm, но ограничена почкой Т3 опухоль распространяется в крупные вены или инвазирует надпочечник или паранефральную клетчатку (кроме ипсилатерального надпочечника) и не выходит за пределы фасции Героты Т4 инвазия за фасцию Героты и ипсилатер. надпочечник

Нх Н0-нет мет. Н1 – мет. в 1 рег.узел Н2 – мет. в неск. рег.л/у

Мх М0-нет отд. мет. М1-отд. мет.

Опухоль мочевого пузыря

Тх, Т0 – не опр.перв.опух. Та - неинвазивный папиллярный рак; Tis - carcinoma in situ (CIS), плоская опухоль; Т1 - опухоль прорастает в субэпителиальную соединительную ткань.Т2 - опухоль прорастает (инвазия) в мышечный слой;Т3 - опухоль прорастает в паравезикальные ткани;

Т4 - опухоль прорастает в окружающие органы и ткани;

Nx, N0 - нет мет. в рег. узлы N1 - метастазы размером 2 см или менее в единственном лимфатическом узле; N2 - метастазы размером более 2 см, но не более 5 см в единственном или множественных лимфатических узлах; N3 - метастазы в лимфатический узел размером более 5 см.

M (metastases) - отдаленные метастазы: Мх - отдаленные метастазы не могут быть оценены;

М0 - нет отдаленных метастазов;М1 - обнаружены отдаленные метастазы.

 

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ЦИСТИТ

инфекционно-воспалительное заболевание стенки мочевого пузыря с преимущественным поражением его слизистой оболочки. Эпидемиология. Женщины чаще, у мужчин из-за инфравезикальной обструкции. бак инф.Пути проникновения инфекции в мочевой пузырь следующие: восходящий по уретре,  нисходящий при ХПН,  гематогенны, лимфогенный у женщин - это эндометрит, сальпингоофорит и др., у мужчин - везикулит, простатит и др.;  контактный - возможен при наличии рядом гнойных заболеваний. Классификации: По клиническому течению:  острый;  хронический; По вовлеченности мочевого пузыря в патологический процесс: первичный; вторичный (инфравезикальная обструкция, травма, МКБ и др.).

Клиника. бурное начало после провокации(переохлаждение, эндоскопическое вмешательство, травма), частое болезненное мочеиспускание, боли внизу живота и термин.гематурию. Ургентное недержание – не успевает дойти до туалета. Болевой синдром постоянный, не прекр. ночью.

Моча мутная(м/орг, форм.эл, эпителиоциты, соли). Повышения темп. нет, тк нет всасывания токсинов из мочи. Крайне редко имеют место тяжелые формы острого цистита - флегмонозный, гангренозный, геморрагический, язвенный. Для них характерны выраженная интоксикация, высокая температура тела, олигурия. Клинические симптомы хронического цистита повторяют таковые при острой форме. Разница заключается лишь в степени их выраженности

Диагностика. Моча мутная, с запахом. чаще щелочная, ↑лейкоцитов и бактерий, эритР, эпит, цилиндры, ложная протеинурия. Бактериоскопия -  определить наличие инфекционного возбудителя. Более информативен посев мочи. При остром цистите противопоказаны инвазивные методы диагностики Дифференциальная диагностика. Хронический цистит с туберкулезом и новообразованиями мочевого пузыря. Туб. цистита - кислая рН и нет микр.роста при посеве. Новообр. - тотальная безболевая макрогематурия. Установить диагноз позволяют сонография, КТ и цистоскопия с биопсией стенки мочевого пузыря.

Лечение. Лечебная тактика при остром цистите заключается в назначении а/б(фосфоимицин 3 г*5 дн.), рекомендуются покой, обильное питье, тепло на низ живота, из рациона исключаются острые и экстрактивные блюда. При рецидивах и хрониз: фторхинолонов – ципрофлоксацин 7 дн*2 р/д*250 мг, цефалоспоринов 3-го и 4-го поколений - цефиксим (400 мг 1 раз в сутки или по 200 мг 2 раза в сутки).и защищенных пенициллинов.

Уроантисептики:. нитрофурантоин (фураднин) и фуразидин (фурагин). Эти препараты, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, проходят через мочевыводящие пути в неизмененном виде. Симптоматическая терапия. НПВС (солпадеин, диклофенак, лорноксикам и др.). Из спазмолитиков применяются но-шпа, баралгин.

ГИДРОНЕФРОЗ

- заболевание почки, обусловленное обструкцией лоханочно-мочеточникового соустья различного генеза, приводящее к нарушению оттока мочи и расширению чашечно-лоханочной системы почки.

Этиология. Врожденные причины: стриктуры, добавочные сосуды, эмбриональные спайки, перегибы. Приобретенные причины: конкременты, опухоль лоханки или мочеточника, травмы.

Классификация:

I – начальная стадия - пиелоэктазия; II - выраженных проявлений - расширение лоханки и чашечек в сочетании со снижением функции почки; III - терминальная - атрофия почечной паренхимы, резкое снижение функции почки или ее отсутствие.

Клиника.  Может протекать бессимптомно. Боли от тупых, ноющих до приступообр, как при колике (причина: нарушение микроцирк+повышение внутрилох.давления) в поясничной области, пальпируемое в подреберье опухолевое образование, изменения со стороны мочи.

Вторичные камни и почечн.колика. Для врожденного гидронефроза характерны тупые боли или тяжесть в области почки, что связано с медленным и постепенным расширением лоханки и чашечек. В редких сл. - макрогематурия, обусловленная разрывами форниксов на фоне резкого повышения внутрилоханочного давления. Присоединение вторичной инфекции может сопровождаться усилением боли, повышением температуры тела с ознобом. Двусторонний гидронефроз ведет к развитию хронической почечной недостаточности с соответствующей клинической симптоматикой.

Лечение. Лечение гидронефроза оперативное. Консервативная терапия является его составляющей и направлена на предупреждение и купирование инфекционно-воспалительных осложнений, улучшение функции почки и результатов операции. Выжидательная тактика допустима только при начальных стадиях заболевания, когда имеется небольшое расширение лоханки (пиелоэктазия) с нормальным тонусом чашечек.

Больным с обострением хронического пиелонефрита, анурией, а также с целью определения резервных возможностей почки при поздних стадиях гидронефроза выполняется чрескожная пункционная нефростомия.

а) эндоскопическая реканализ. суженного участка или б)путем реконструктивно-пластической операции, которая в последнее время все чаще производится эндовидеохирургическим способом, в том числе с применением роботассистированной техники.

Эндоскопическая коррекция сужения лоханочно-мочеточникового сегмента выполняется в рентген-операционной и включает: баллонную дилатацию, эндоуретеротомию и стентирование патологического участка лоханочно-мочеточникового сегмента специальными расширяющими просвет мочеточника стентами.

Острый пиелонефрит

Симптоматика и клиническое течение. через неск.дн./нед после ангины,фурункулеща..

Типичная триада симптомов: повышение температуры, сопровождающееся ознобом, боли в соответствующей поясничной области и дизурические явления.

Начин.с интокс.симпт: головная боль, слабость, общее недомогание, боли в мышцах, суставах, повышение температуры с ознобом и последующим обильным потоотделением.

Гнойный пиелонефрит протекает тяжелее серозного, иногда с быстрым развитием уросепсиса и бактериемического шока. Ознобы бывают потрясающими с последующим повышением температуры до 39-40 °С и выше. Спустя 1-2 часа появляется профузный пот, и температура на короткий срок снижается. Гектический тип темп.  

Местные:. Боли: от выраженных, в виде почечной колики, до ощущения тяжести. Усиливаются при глубоком вдохе, сотрясении тела и при поколачивании в зоне почек. Вначале боли в поясничной области или в верхней половине живота имеют неопределенные характер и расположение. Лишь спустя 2-3 дня они локализуются в области правой или левой почки, часто с иррадиацией в соответствующее подреберье, в паховую область, половые органы; усиливаются по ночам, при кашле, движении ногой. Характерна болезненность и защитное напряжение мышц живота на стороне пораженной почки. Если гнойник локализуется на передней поверхности почки, возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов. В таких

 

случаях сильные боли в сочетании с симптомами раздражения брюшины нередко приводят к ошибочному диагнозу острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы желудка и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Диагностика. Лейкоцитоз со сдвигом влево, высокая СОЭ. Микроск. мочи являются протеинурия, лейкоцитурия и значимая (истинная) бактериурия. Ложная не превышает 1,0 г/л (от следов до 0,033-1,0 г/л). Она представлена преимущественно альбуминами. Пиурия. Микро/макрогематурия. Цилиндрурия (зернистые и восковидные цилиндры).  Посев крови/мочи. Повышение креатинина – почечн.недост. УЗИ почек обладает высокой точностью в выявлении размеров почки, неоднородности ее структуры, деформации чашечно-лоханочной системы, наличия пионефроза и состояния околопочечной жировой клетчатки. Снижение подвижности почки в сочетании с ее увеличением - важнейший ультразвуковой признак острого пиелонефрита, а расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует в пользу обструктивного (вторичного) характера заболевания.

Экскреторная урография с выполнением снимков на вдохе и выдохе на одной пленке имеет большую диагностическую ценность: она позволяет выявить ограничение подвижности почки на стороне поражения. КТ - диагностическая ценность этого метода обусловлена высокой разрешающей способностью и возможностью четко дифференцировать нормальные ткани от патологически измененных.  При подозрении на ПМР -  микционной цистографии.

Дифференциальная диагностика. ОП, сопровождаемый сильной головной болью и менингеальными симптомами, иногда ошибочно расценивается как острое инфекционное заболевание (сыпной и брюшной тиф, паратифы, менингококковая инфекция и др). При латентном - с ОГН, ХГН, проявляющимся только изолированным мочевым синдромом.

Лечение. Острый пиелонефрит требует лечения в условиях стационара. При выявлении обструктивного характера заболевания в первую очередь необходимо обеспечить адекватный отток мочи из пораженной почки(катетризация, стентирование, чрезкожная пункционная нефростомия)+ а/б (хинолоны-левофлоксацин 500 мг*1 р) и симпт. терапии, пост.режим, НПВС+много жидкости. При неосложн.перорально цефуроксим аксетил (по 500 мг 2 раза в день), осложн- парентер. (цефотаксим). Аминогликозиды (гентамицин, амикацин, неомицин, тобрамицин) активны в отношении большинства возбудителей пиелонефрита, однако в клинической практике их следует использовать с осторожностью, как правило, в условиях стационара. Препараты данной группы обладают потенциальной ото- и нефротоксичностью.

Комплексное леч. -  назначение фитоуросептиков, оказывающих мочегонное, антибактериальное, противовоспалительное, вяжущее и тонизирующее действие (лист брусники, толокнянки, трава зверобоя, почечный чай, почки березы, ягоды можжевельника и др.).

 Хронический пиелонефрит

Клиника: 1. Активная фаза =ОПиелН 2. Латентная фаза-скудная клин.(слабость, субфебр., ухудш.аппетита, дискомфорт в поясн.обл). 3. Фаза ремиссии означает клиническое выздоровление и подразумевает отсутствие каких-либо проявлений заболевания.

Длительное течение хронического пиелонефрита приводит к рубцеванию почечной ткани и развитию ХПН (слабость, диспепсия, сухость кожи, пастозность век, язык сухой, обложен коричн.налетом, возмо. симптом.АГ).

Для поздних стадий хронического пиелонефрита характерна полиурия - развитие гипокалиемии, гипонатриемии и гипохлоремии. Полиурия сопровождается поллакиурией и никтурией, гипостенурией.

Диагностика. Активные лейкоциты и бактериурия в большинстве случаев не выявляются. Нередко отмечаются незначительная или умеренная анемия, небольшое увеличение СОЭ.

УЗИ признаками хронического пиелонефрита являются уменьшение размеров почки, деформация ее контуров и чашечно-лоханочной системы, что свидетельствует о сморщивании органа.

Экскреторная урография. - снижение тонуса чашечек, лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расширения, появление симптома края поясничной мышцы (в месте соприкосновения лоханки и мочеточника с краем m. psoas наблюдается ровное уплощение их контура), деформации чашечек: они приобретают грибовидную, булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняются и суживаются, сосочки сглаживаются. Примерно у 30 % больных хроническим пиелонефритом наблюдается симптом Ходсона (соединение чашек- извилистая линия вместо выпуклой).

Почечная артериография - уменьшение числа или даже полное исчезновение мелких сегментарных артерий (симптом обгорелого дерева.)

Радиоизотопная диагностика у пациентов с хроническим пиелонефритом позволяет определить количество функционирующей почечной паренхимы, изучить раздельную функцию почек. Дифференциальная диагностика. с ХГН, амилоидозом почек, диабетическим гломерулосклерозом и гипертонической болезнью.

Лечение. длит а/бтерапия по 3-6 мес.Санаторно-курортное лечение - Кисловодск, Джермук, Саирме. Леч.мин.пит.воды должны иметь противовсп. эфф., оказыв. диурет действПитьевые воды некоторых источников уменьшают спазм гладкой мускулатуры почечной лоханки и мочеточника. Состав минеральных вод различных источников неоднороден.(нафтуся, лермонтовский источник).

6. Методы диагностики раздельной и суммарной функции почек. Особое значение в исследовании функции почек придают определению в сыворотке крови уровня креатинина. В норме содержание его в крови не превышает 0,088 ммоль/л (0,044-0,088 ммоль/л). Содержание креатинина в крови - наиболее достоверный критерий, отражающий состояние азотвыделительной функции почек.

Для определения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции используется проба Реберга. Для этого собирают суточное количество мочи и по ней определяют средний клиренс эндогенного креатинина В норме- 100-120 мл/мин.

по формуле: F = (U/P)V где F - клубочковая фильтрация; U - концентрация креатинина в моче; V- минутный диурез в первой порции мочи; Р - концентрация креатинина в плазме крови.

Пробы Фольгарда (пробы на разведение и концентрацию) позволяют выявить нарушения концентрационной функции почек.

Проба на разведение - водная функциональная проба, выполняемая натощак после опорожнения мочевого пузыря. За 15-20 минут выпить1.5 л -  в течение 4 часов каждые полчаса определяют количество выделившейся мочи и ее плотн.. В норм. условиях количество выделившейся за период исследования мочи должно соответствовать количеству выпитой жидкости, а ее относительная плотность в последних порциях должна быть ниже 1003.

Проба на концентрацию отражает способность канальцевого эпителия к факультативной реабсорбции воды из первичной мочи и довольно точно отражает состояние канальцевого эпителия, особенно при диффузных тубулопатиях. Может проводиться через 4 часа после водной нагрузки12 часов воздержания от потр. воды -моча собирается каждые 2 часа в течение 8 часов. Показателем нормальной концентрационной способности является максимальная относительная плотность к концу исследования, равная 1030 или выше.

Раздельная функция почек. широко использовалась хромоцистоскопия, катетеризация одного или обоих мочеточников с раздельным сбором мочи из каждой почки. Получить информацию о структуре и функции каждой почки позволяет экскреторная урография.

Радионуклидные исследования: 1. Непрямая радиоизотопная реноангиография позволяет оценить клубочковую фильтрацию, канальцевую секрецию, уродинамику, состояние паренхимы, кровоснабжение и топографию органа. Принцип метода основан на исследовании процесса прохождения меченого соединения (технеций 99 или йод131-альбумин) через сосудистую систему почек.  Непрерывно регистр. радиоактивность над почками в течение 30-60 сек.

 

Получаемая в результате исследования кривая называется непрямой радиоизотопной реноангиограммой и состоит из двух участков: восходящего(артериального) и нисходящего

(венозного). Первый отражает процесс заполнения препаратом артериального русла, второй

- выведения препарата по венозным коллекторам после внутрипочечной циркуляци

и по капиллярному руслу. Типичная семиотика нарушений укладывается в три формы:

снижение скорости кровенаполнения, замедление процесса выведения, комбинированное наруш.

2. Радиоизотопная ренография

-функциональный метод исследования, графически изображающий процесс секреции радиоактивного вещества и его выделение из полостной системы почек. Регистрация радиоактивного сигнала в поясничной области над почками производится с помощью радиоциркулографа. Используется либо тубулотропный препарат -гиппуран, меченый

131йодом. Почки выделяют 80 % гиппурана в результате секреции его в проксимальных отделах канальцев и лишь 20 % -путем клубочковой фильтрации. Получаемый график при нормальной функции почки имеет восходящий (секреторный) и нисходящий (экскреторный) участки. При

компьютерной обработке кривых (радиоизотопных ренограмм) можно количественно

определить скорость канальцевой секреции, время прохождения изотопа через паренхиму

почки и скорость его экскреции, а также вычислить почечный клиренс.

3. Сцинтиграфия почек.

При данном методе исследования пациенту вводится радиофармпрепарат, состоящий из молекулы

-вектора и радиоактивного маркера.

Молекула-вектор поглощается почечной паренхимой. Радиоактивная метка служит «передатчиком»: испускает гамма-лучи, которые регистрируются гамма-камерой. При

этом воспроизводится изображение различных этапов прохождения меченых изотопов

через почки.В норме изображение почечной паренхимы появляется уже к 3-5й минуте после

введения меченого гиппурана, затем контрастность снижается, а радиофармпрепарат

заполняет чашечно-лоханочную систему, уже к 10-15-й минуте контрастируется мочевой

пузырь. Основным показанием к проведению данного исследования является

необходимость изучения функциональной активности различных участков почечной

паренхимы. Наличие аваскулярного «немого» очага позволяет предположить кисту почки, зону

инфаркта почечной ткани. Для опухолей почки характерно резкое возрастание и убывание

накопления радиофармпрепарата.

8. НЕФРОПТОЗ -опущение почки в результате ее патологической подвижности.

Этиология: инфекции, снижающие активность мезенхимы, похудение и снижение тонуса мышц передней брюшной стенки. Причиной развития нефроптоза может быть травма, приводящая к разрывам связок почки, образованию паранефральной гематомы.

Дифференциальная диагностика. с аномалиями дистопией(почка не смещается, не уходит в  подреберье даже в горизонтальном положении. На экскреторных урограммах, выполненных в вертикальном положении, мочеточник укорочен, без изгибов и отходит от лоханки, расположенной по передней или латеральной стороне почки). Окончательно установить диагноз позволяет аортография, при которой артерии дистопированной почки, как правило, множественные и отходят от аорты ниже обычного уровня или берут свое начало от подвздошных артерий.

При хорошо пальпируемой почке в сочетании с гематурией необходимо исключить ее опухоль, а также новообразования органов брюшной полости и забрюшинного пространства, кисты яичника и др. В этих случаях показаны УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, аортография.

Лечение а) консервативное: при отсутствии выраженной симптоматики и осложнений больному рекомендуют носить бандаж, который нужно надевать утром в горизонтальном положении, не вставая с постели, леч. физра на урк. мышц пер. бр.ст., спазмолитики и анальгетики. Похудевшим – устленное пит. б) нефропексия - применяется по строгим показаниям. К ним относятся выраженный болевой синдром, изнуряющий пациента, снижающий его жизненную и трудовую активность, и осложнения нефроптоза: частые обострения хронического пиелонефрита, вазоренальная ортостатическая гипертензия, повторяющаяся гематурия, нарушение уродинамики верхних мочевых путей, камнеобразование и др. Противопоказанием к операции является спланхноптоз, истероидное состояние пациенток, тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст больных.

ОСТРЫЙ ЭПИДИДИМИТ.

Этиология: проникновение инфекции в придаток или гематогенно (ангина, урункул, гидраденит, пневмония) или каналикулярно по семявыносящему протоку, если имеется инфекция в уретре или предст.желехе. Реже: травмы мошонки.. Аспетическое воспаление – результат накопления амиодарона (кардиология).

Клиника: Начинается с быстро нарастающего увеличения придатка яичка, резких болей в нем, повышения температуры до 40, ознобами. Воспаление и отек рапсространяются на оболочки яичка и мошонку – кожа растягивается, гиепремируется. При вовлечении яичка – граница между ними перестает определяться. Обычно + реактивное гидроцеле. Боли с иррадиацией в паховую обл., усиливаются при движении. Несвоевременная терапия – хроническая форма

Диагностика: на основании данных осмотра и пальпации органов мошонки. определяется увеличенная и отечная половина мошонки, гиперемия, сглаженность. плотный резко болезненный придаток. При абсцедировании – флюктуация.

Симптоматическую водянку подтверждают диафаноскопия и УЗИ. В крови – лейкоцитоз и СОЭ. Трехстаканная проба с бактериоскопией.

Дифф: туберкулез придатка яичка, перекрут гидатид или яичка (нет температуры, гиперемии и значительного увеличения объемов. Новобразования редки в молодом возрасте, отсутствует воспаление –уточняет УЗИ и кровь на онкомаркеры

Лечение: постельный режим, тугие плавки (суспензорий), в первые 2-3 суток – местная гипотерммия. Антибиотики широко спектра – доксициклин, цефтриаксон. Местно – компрессы с 10-15% р-ром димексида. После стихания воспаления – тепло на мошонку, диатермия, УВЧ

 ОРХИТ.

Причины те же, что и выше, но + к тому и вирусы.

Клиника: острое начало, внезапные боли в яичке, озноб, температура до 40, ухудшение состояния за счет интоксикации, появляется отечность, гиепермия мошонки. Возможна реактивная водянка.

Диагностика: анамнез травмы или первичного заболевания (Эпид.паротит), при изолиров. поражении яичка придаток не величен, семенной канатик утолщен, отчетливо пальпируется семявыносящий проток.

Лечение: см. выше. При абсцессе – вскрытие и дренирование мошонки. При гнойном орхите – эктомия, при паротитном генезе + преднизолон 20 мг/сут, ацетилсалицилат – 1.5 г/сут.

КАМНИ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКА

Этиология: 1. казуальный генез при тубулопатиях/энзимопатиях (аминоацидурия, оксалурия, уратурия), пороки развития мочевых путей.

Экзогенные: питание, гиподинамия, питьеовй режим и эндогенные факторы: общие-гиперкальцийурия, прием антацидов, сульфаниламидов, гипервитаминоз Д, местные – врожденные и приобретенные заболевания мочевыводящих путей-нефроптоз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящие к нарушению уродинамики.

2. формальный генез а) коллоидная теория - нарушение равновесия между коллоидами и кристаллоидами –пат.кристаллизация. в начале возникает агломерация органических молекул мукополискахаридов и мукопротеинов. б) кристаллизационная – кристаллизация в пересыщенных растворах

классификация камней: оксалаты (темные с неровной шиповатой поверхностью, очень плотные), фосфаты(инфекционное происхождение, серо-белые, непрочные, ураты(фактор образования – низкий Рн, желто-коричневые, гладкие, довольно плотные.), цистиновые

Триада симптомов при нефролитиазе: боль, гематурия, отхождение камня с мочой.

Подвижные камни приводят к обтурации просвета и почечной колике! внезапная сильнейшая приступообр. боль, ее невозможно терпеть. у большинства гематурия (в осн.микро). При камнях почек и мочеточников – ТОТАЛЬНАЯ ГЕМАТУРИЯ, при конкрементах мочевого пузыря – терминальная.

При осмотре Симптом Пастернацкого +, прикалькулезном гидро и пионефрозе – пальпируется увеличенная почка. В ОАК – умеренный лейкоитоз. Микроскопия мочи: умеренный белок (от 0.03 до 0.3), единичные гиалиновые цилиндры, лейкоциты, эритроциты, бактерии. Анализ по Нечипоренко на выявление скрытой лейкоцит и эритроцитурии. Проба по Зимницкому – оценка концентрационной функции.

УЗИ: форма, величина, положение почек, подвижность, локализация камня, степень расширения полостной системы почки.

Обзорная и экскреторная урография: при обзорной выявляются рентгенконтрастные камни (НЕ ураты). Экскреторная урография позволяет уточнить локализацию и выявить рентгеннегативные камни

Ретроградная уретеропиелография – при ХПН, тк отстутствует выделение контраста.

КТ позволяет уточнить локализацию рентген-негативных камней.

МРТ позволяет вявить уровень обструкции у пациентов с почченой коликой без контраста.

 

С помощью эндоскопических методов исследования можно при наличии камня перейти к лечебным манипуляциям по его разрушению и удалению. Косвенные признаки кокнремента интрамурального отдела мочеточника – зияющее устье, гиперемия, отечность.

Хромоцистоскопия - это эндоскопическое исследование интенсивности и скорости выделения мочи из мочеточника в мочевой пузырь.

Катетеризация при подозрительности тени - катетер застревает.

Уретероскопия и нефроскопия – 100% чувств.

Дифф. диагноз: нефроптоз, гидронефроз, новобразования и туберкулез почек, острые хир. заболевания

Осложнения: присоединение вторичной инфеции – калькулезный пиелонефрит, папилляпный некроз, пионефроз, паранефрит. При расположении камня в нижних мочевых путях – цистит, уретрит, орхоэпидидимит. Гидронефротическая трансформация. Реже, нефрогенная гипертензия, обусловленная ХПН. Грозное осложнение – экскреторная анурия

Лечение: устранение боли, восстановление нарушенного оттока мочи, разрушение/удаление камня, коррекция уродинамических нарушений, предупреждение воспалительных осложнений, проф.мероприятия.

1. консервативное. купирование почечн. колики, камнеизгоняющая терапия (активный режим, лечебная физ-ра, увеличение диуреза – мочегонные, обильное питье, анальгетики, спазмолитики, альфа-адреноблокаторы – тамсулозин), литолиз (всоходящий – подведение препаратов по катетеру или почечному дренажу и нисходящий- при уратах препаратами уралит –У, магурлит)

2. дистанционная ударно-волновая литотрипсия при камнях лоханки до 2 см и камнях мочеточника до 1.0 см

3. эндоскопическая контактная литотрипсия

4. При камнях мочеточника - ретроградная или антеградная уретероскопия и уретеролитоэкстракция камней до 0.5 см. Для этого используют экстракторы: петля Дормиа и металические захваты для камней

5. Чрескожная контактная кретеролитотрипсия с помощью эндоскопа из поясничной области

Метафилактика: направлена на отхождение камней, ликвидацию воспалительного процесса в мочевыводящих путях, нормализацию уродинамики и восстановление функции почки.

Потребление 2.5-3 л. жидкости, поддержание диуреза более 2 л., диета с ограничением поваренной соли и животного белка. Ограничение стрессов, достаточная физ.акт., сбалансированная поетря этжкости.

Мочекислый уролитиаз: - исключение продуктов богатых пуриновыми основаниями – печень, почки, мозги, рыбная икра. Ограничение потребления алкоголя, повышение потребления цитрусов и клетчатки. Прием гидрокарбонатных минеральных вод. Ограничение кофе и чая до 2 чашек в день, рН мочи надо поддерживать 6-6.5. Назначают щелочь в виде соды 05 ммоль/ 1 кг.. Назначают Уролит-У. + аллопуринол – блокирующий переход гипоксантина в ксантин. (начинают с 200-300 мг, доводят до 600)

Оксалатный уролитиаз ограничение продуктов с щевелевой кислотой и кальцием (шпинат, салат, ревень, томаты, лук, морковь, кофе, какое, молоко, творог) Вводят мясо, хлеб, картофель, груши, кизил, айву, капусту, репу. Назначают препараты витамина Д, вит.С, вит.Е., никотинамид, унтинол и ретинол.

Фосфатный уролитиаз

диета с употреблением мяса, мучных, макаронных, крупяных изделий, сладостей, кваса, меда. В пищу добавляют лимонную кислоту. Полезны кислые и соленые овощи. Запрещено употребление молочных продуктов. Лечение = подкисление мочи. Назначают метионин по 500 мг *3 р/д

КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

у мужчин и детей, причина – инфравезик.обструкция. Мигрурют сверху или обр. на месте. Симптомы: боль(усиливается при ходьбе) в надлобковой обл, дизурия, гематурия. Боль сопровождается поллакиурией, странгурией и терминальн. гематурией. Симптом закладывания струи. Гематурия из-за повреждения.

Диагностика: жалобы, данные анамнеза. Выявляют нефролитиаз, инфравезикальную обструкцию (ДГПЖ, аномалии, стриктуры уретры, рак ПЖ). Обязательная ректальная пальпация простаты. У женщин влагалищное исследование для выявления лучевых поражений и влагалищных мочевых свищей..

В ОАМ: лейкоциты, эритроциты. При УЗИ: гипеэхогенные образования с акустической тенью, кол-во, размер. На обзорной Рг-грамме – Рг позитивные камни.

Экскреторная урография с нисходящей цистографией позволяет оценить функцию почек и состояние мочевых путей, выявить сопутств. уролог. заболев., на нисход. цистограмме при рентгеннегативн.камнях определяют соотв. им. дефекты наполнения.

Уретроцистоскопия –определить емкость, цвет, форму, размеры, кол-во камней, сопутств. заболев (ДГПЖ, стриктура).

Лечение: цистолитотрипсия(дистанционная или эндоскопическая –электргидравлические, УЗ, пневматические, лазерные, механический) и цистолитотомия.

Для благоприятного прогноза нужно устранить причину.

 

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ УРЕТРЫ

Клиника: боли в промежности, внизу живота, в половом члене, резко усиливающиеся при попытках к мочеиспусканию, уретроррагия. При непроникающих разрывах, когда акт мочеиспускания сохранен, уретроррагия сочетается с инициальной гематурией. Мочеиспускание невозможно при полных проникающих разрывах уретры. Задержка мочи сопровождается сильными позывами, попытки помочиться - безуспешны, при этом моча изливается в парауретральные ткани и окружающие клетчаточные пространства. В последующем развивается мочевой затек, а при его инфицировании - мочевая флегмона и уросепсис.

Диагностика. местные проявления(см. клинику). При осмотре отмечаются кровоподтеки, синюшность кожи промежности, мошонки и полового члена, отек окружающих уретру тканей. В области наружного отверстия мочеиспускательного канала - запекшаяся кровь. Тяжелое состояние пострадавших наблюдается при разрывах уретры, связанных с переломами костей таза и сочетанном повреждении внутритазовых органов. У многих пациентов развивается шоковое состояние. Они бледны, адинамичны, неадекватны, отмечаются частый пульс и гипотония.

Рентгенография устанавливает локализацию и степень выраженности переломов костей таза. Ретроградная уретрография является основным методом диагностики разрывов уретры. Она позволяет определить локализацию и степень повреждения мочеиспускательного канала. При проникающих травмах рентгеноконтрастное вещество обнаруживается за пределами уретры в виде бесформенных затеков. Если разрыв ее полный, экстравазация более выражена, при этом отсутствует контрастирование мочеиспускательного канала проксимальнее места повреждения и контрастное вещество не поступает в мочевой пузырь.