Клинический диагноз и его обоснование

Обоснование диагноза на основании жалоб, анамнеза, клиники, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, консультаций специалистов. НЕ ВСЕХ ПОДРЯД, А ТОЛЬКО НА ОСНОВАНИИ КОТОРЫХ МОЖЕТ БЫТЬ ВЫСТАВЛЕН ДИАГНОЗ.

Двусторонний полипозный риносинусит

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб на чувство частичной заложенности носа днем и полной заложенности носа по ночам, на ощущения сухости в глотке и першения в горле по утрам, гнойный насморк около 2-х недель, головные боли в области лба около недели.

- анамнеза заболевания: Девочку считают больной с 2010 года когда впервые после перенесенного ОРВИ чувство заложенности носа не прошло не смотря на уменьшение симптомов простуды и продолжительный прием сосудосуживающих средств. Свое заболевание связывает с аллергией на пыль, пыльцу растений, сезонные изменения погоды и многое другое. Обратилась в поликлинику по месту жительства. После обследования был поставлен диагноз: полипозный риносинусит. Назначено лечение: назонекс, синупрет, лоратадин, морская вода.

Около 2-х недель назад появились симптомы заложенности носа, стало трудно дышать ночью, гнойный насморк, появились сильные головные боли. Самостоятельно сделали КТ ОНП и обратились в БСМП 22 гУфа.

- анамнеза жизни: отягощён аллергический фон: реакция на шоколад, сладкое – сыпь, на пыльцу и пыль – насморк, чихание, зуд глаз.

- ЛОР статуса: при передней риноскопии справа и слева слизистая оболочка бледная, отечная, носовые раковины слегка увеличены, содержат обильное гнойное отделяемое, в средних носовых раковинах имеется желтовато-серо-розовая полипозная ткань. Полипы имеют гладкую, блестящую поверхность. Носовая перегородка по средней линии. Дыхание через нос затруднено. Обоняние снижено.

- данных лабораторных методов исследования:

ОАК от 12.03.16.: Умеренный лимфоцитоз (36%), снижение сегментов (56%), увеличение палочек (2%)

Иммунограмма от 12.03.16: Снижение количества иммуноглобулина М (0,49 г/л), увеличение фагоцитарного числа (9,8)

ОАМ от 12.03.16: лейкоурия (5-6-4 в п/з), эпителийурия (10-12-12 в п/з)

Компьютерная томография от 16.03.16: КТ-картина этмоидита, правостороннего гайморита.

 

Дифференциальный диагноз

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данный диагноз. Какие данные позволяют исключить вышеперечисленные диагнозы.

Простой полипозный риносинусит нужно дифференцировать с такими заболеваниями как: муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, синдром Видаля, новообразования носа.

 Муковисцидоз- это системное заболевание при котором повышается вязкость панкреатического сока, бронхиального секрента, носовой слизи и т.д., в результате чего возникает закупорка мелких выводящих протоков желез, приводящая к их кистозным изменениям. В данном случае это заболевание можно исключить так как ни в анамнезе, ни в жалобах, ни предыдущих обследования органов и систем нет упоминаний о системных кистозных изменениях.

Первичная цилиарная дискинезия – редкое генетическое заболевание, при котором по мимо полипозного риносинусита имеется обратное расположение внутренних органов и хронические бронхоэктазы. Данное заболевание также можно исключить, так внутренние органы расположены в обычном порядке, и бронхоэктазы исключены по данным анамнеза и обследования.

Синдром Видаля – это системное заболевание проявляющееся основной триадой симптомов: неатопическая гормонозависимая астма, непереносимость аспирина и полипоз носа. Данное заболевание также можно исключить, так как при нем полипоз носа возникает только через несколько месяцев или лет после того как были выявлены астма и непереносимость аспирина, а у нашей больной ни того, ни другого выявлено не было.

Из новообразований за полипы чаще всего ошибочно принимают инвертированную папиллому носа. Это доброкачественная опухоль, располагающаяся только с одной стороны носовых ходов, склонная к распространению в соседние с полостью носа структуры, неподдающаяся противовоспалительной терапии, характеризующаяся высоким уровнем рецидивов. В данном случае для исключения этого заболевания необходимо провести дополнительные методы исследования.

 

Необходимые дополнительные методы исследования:

Их ожидаемый результат.

Консультация аллерголога с выполнением аллергических проб – для подтверждения диагноза поливалентной аллергии.

Гистологическое исследование удаленной полипозной ткани – для уточнения вида полипов – инфекционные или эозинофильные. Ожидаемый результат, что полипы имеют эозинофильную природу.

 

 

Необходимость хирургического лечения:

Его вид, показания, противопоказания, протокол операции (при наличии)

В данном случае показано эндоскопическое удаление полипов после снятия отека слизистой оболочки, так как по данным обследования имеется вторая степень увеличения полипов.

Также целесообразно провести вскрытие передних и средних пазух решетчатой кости, так как по данным обследования имеется картина этмоидита; а также провести эндоскопичекое обследование правой верхнечелюстной пазухи и, если это необходимо, установить катетер для последующего промывания.

Показания к эндоскопической микрогайморотомии.

· жалобы на затрудненное носовое дыхание продолжительное время, насморк;

· данные анамнеза - болеет в течение 4 лет, консервативная терапия не эффективна, 1,5 мес назад было проведено КТ лицевого отдела черепа, на котором выявились полипозные разрастания;

· данные объективного осмотра: Наружный нос - правильной формы. Носовое дыхание затруднено. Слизистая носовых раковин застойна, носовые ходы свободны. Носоглотка не обозрима. Глотка: Слизистая розовая, налетов нет, миндалины в дужках, лакуны свободные, налетов нет. По задней стенке отделяемого нет

· Данные эндоскопического осмотра носоглотки: **************.

· Данные КТ **************************

- неэффективность консервативной терапии

Противопоказания:

В данном случае нет.

Противопоказаниями могут быть: вирусная инфекция на момент госпитализации, проблемы с сердцем (противопоказание для наркоза), обострение хронических инфекций.

Протокол операции №

ФИО, возраст, № мк 1536245

Диагноз: Антрохоанальный полип справа.

Операция: Полипотомия из носа справа (А16.08.009.001)

Обезболивание: наркоз

Анестезиолог: Абдушахмин

Хирург: Закирьянова Т.В

Дата: 18.03.16 время 11:20 продолжительность 15 минут

Ход операции.

Под общим обезболиванием проведена анемизация слизистой носа раствором адреналина (1:10) под контролем эндоскопа 2,4 мм 0⁰ и 30⁰ удален полип на ножке, исходящий из естественного соустья верхнечелюстной пазухи справа.

Операцию перенес удовлетворительно. Материал отправлен на гистологическое исследование.

Врач:                      .

Медикаментозное лечение

Препараты (рецептурная форма) механизм действия, с какой целью назначен, процедуры, физиолечение.

1 этап предоперационная подготовка:

Для купирования гнойного воспаления слизистой носа и ОНП:

* Rp.: Sol. С eftriaxoni 1.0

   D.t.d. N 10.

       S. Содержимое флакона растворить в 2 мл 2% Лидокаина и 2 мл воды для инъкций, вводить по 4 мл внутримышечно 2 раза в день

Для предоперационной подготовки, купирования отека, сокращения слизистой:

* Rp.: Sol. Dexamethasoni 0,4% - 1 ml

   D.t.d. N 10 in amp.

       S. 2 мл растворить в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия вводить внутривенно капельно 1 раз в день, 3 дня

* Перемещение по Proetz с водным раствором хлоргексидина х 2 р/д