Кафедра оториноларингологии с курсом ИДПО

                Заведующий кафедрой – д.м.н., доцент. Савельева.         

Преподаватель –  ассистент Закирьянова Т.В.         

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия Имя Отчество

 

Куратор – ФИО

Группа

факультет

Дата курации

Оценка преподавателя_______________

Подпись преподавателя______________

 

Уфа – 2020

Паспортная часть

Ф.И.О.:

Возраст:

Профессия:

Дата поступления:

Дата выписки:

Диагноз основной:

Осложнение основного заболевания:

Диагноз сопутствующий:

Операция:

 

I. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы

* На момент поступления больная предъявляла жалобы на чувство частичной заложенности носа днем и полной заложенности носа по ночам, гнойный насморк, на ощущения сухости в глотке и першения в горле по утрам, на сильные головные боли, быструю утомляемость и общую слабость.

 

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Анамнез субъективный со слов больного (причина заболевания с точки зрения больного, течения заболевания, обострения и их причины, применявшееся ранее лечение и его результат)

Анамнез объективный по справкам, рентгенограммам и другим документам.

 * Девочку считают больной с 2010 года когда впервые после перенесенного ОРВИ чувство заложенности носа не прошло не смотря на уменьшение симптомов простуды и продолжительный прием сосудосуживающих средств. Свое заболевание связывает с аллергией на пыль, пыльцу растений, сезонные изменения погоды и многое другое. Обратилась в поликлинику по месту жительства. После обследования был поставлен диагноз: полипозный риносинусит. Назначено лечение: назонекс, синупрет, лоратадин, морская вода.

Около 2-х недель назад появились симптомы заложенности носа, стало трудно дышать ночью, насморк, неделю назад появились сильные головные боли. Самостоятельно сделали КТ ОНП и обратились в БСМП 22 гУфа.

 

История жизни (anamnesis vitae)

Краткие сведения о наследственности, перенесенных ранее инфекционных заболеваниях, имеющиеся хронические заболевания, операции, травмы.

* Ребенок от 1 беременности, 1 срочных родов. Масса при рождении 3350 гр. БЦЖ в роддоме (если в поликлинике, то почему). Период новорожденности: без особенностей. Вскармливание: грудное до 1 года. Рос и развивался соответственно возрасту.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа

Аллергологический анамнез:  

Аллергические реакции, непереносимость лекарств, пищи.

* бытовая аллергия – пыль, пыльца, пищевая аллергия сладкое, шоколад, ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ – амоксиклав – отек Квинке (от 2000г).

Наследственность

Краткие сведения о здоровье ближайших кровных родственников

* Бабушка по линии отца – СД 1 тип

Прививочный анамнез:

Профилактические прививки: по плану – календарному, индивидуальному, почему были мед.отводы, по какой причине отказ от прививок. Когда была сделана прививка от полиомиелита (если менее 2 мес назад, то живой или убитой вакциной).

Профилактические прививки: по календарному плану. Прививка от полиомиелита в срок, более двух месяцев назад.

От гриппа прививка: ноябрь 2015г.

Эпидемиологический анамнез:

Организован (д/с, школа, университет и т.д), неорганизован (по возрасту, по другим причинам)

Употреблял ли недоброкачественные продукты. Был ли контакт с инфекционными больными, больными животными в последние 3 недели,  контакт с больными гепатитом, Tbs, ВИЧ инфицированными, венерическими заболеваниями. Жилищно-бытовые условия. Поездки за границу в последний месяц.

Гемотрансфузии.

* Организован лицей №5. Недоброкачественные продукты не употреблял. Контакт с инфекционными больными, больными животными в последние 3 недели родители отрицают. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. За границу в последний месяц не выезжали. Контакт с больными гепатитом, Tbs, ВИЧ инфицированными, венерическими заболеваниями отрицают.

Гемотрансфузии отрицают