Жалобы: изменение восприятия запахов

Гипосмия – снижение восприятия запахов.

Аносмия – отсутствие восприятия запахов.

Симптомы поражения:

Гипосмия или аносмия может быть:

Односторонняя: при травмах головного мозга, и объемных процесса головного мозга – опухоли решетчатой кости.

Двусторонняя: может быть у курильщиков, жителей пустынь, у рабочих химических и производительственных комбинатов, при ринитах, пансинуситах.

Гиперсмия – повышенное восприятие запахов. Может встречаться у людей среднего возраста и при сосудистой патологии.

Дизесмия – извращенное восприятие запахов. Наблюдается у беременных.

Обонятельные галлюцинации - больной ощущает реально не существующие запахи. Характерно для больных с функциональными нервными расстройствами (истерия). Также это отмечается при синдроме раздражения височной доли – является составной частью ауры, которая входит в состав генерализованного эпиприпадка (стык затылок/ висок).

Обонятельная агнозия – больной ощущает реально существующие запахи, но не может их дифференцировать.

ВОПРОС: «Как вы различаете запахи?»(для исключения расстройства восприятия)

Функция обонятельного нерва – обонятельная.

Методика исследования:

Требования: необходимо иметь 3-4 емкости пузырьков с одинаковыми пробками без подписей, с темным стеклом, заполненные пахучим раствором, не резким, знакомым (валерьяна, одеколон)

1. Больной закройте глаза

2. Указательным пальцем одной руки зажмите ноздрю

3. Врач берет любой пузырёк, открывает пробку и определяет запах, после подносит к свободной ноздре больного

4. Просит его вдохнуть

5. Затем поменять ноздрю и т.д.

В N больной должен дифференцировать запах в пузырьке.

II  пара n. оpticus (Зрительный нерв)

Особенности:

1. Не имеет ядер

2. Является чисто чувствительным нервом

3. Представлен биполярными клетками

4.В онтофилогенетическом отношении является редуцированной (видоизменённой) частью головного мозга

Функция - зрительная

Проводящая система:

В сетчатке заложена система из 3-х нейронов:

· Слой палочек и колбочек

· Биполярные и ганглиозные клетки

Аксоны клеток ганглий, соединившись, образуют зрительный нерв, который идёт до хиазмов, далее участок зрительного пути от хиазмов до латерального коленчатого тела называют зрительным трактом.

4-й нейрон расположен в латеральном коленчатом теле и подушке таламуса. Аксоны 4-го нейрона образуют зрительную лучистость и заканчиваются в затылочной доле коры головного мозга.

В правом зрительном тракте идут волокна от правой половины сетчатки, а в левом от левой.

Жалобы:

Амблиопия - снижение остроты зрения.

Амовроз – полная потеря зрения(слепота).

Скотома - выпадение участка зрения.

Дальтонизм – расстройство цветовосприятия.

Гемианопсия - половинное выпадение полей зрения.

Зрительная астереогнозия - больной не может определить предмет на ощупь при закрытых глазах, стык темя/затылок

Зрительная агнозия - больной не узнает реально существующие предметы (душевная слепота)

Зрительные галлюцинации - больной видит реально не существующие предметы (стык висок/ затылок). Это отмечается при синдроме раздражения височной доли – является составной частью ауры, генерализованного эпиприпадка(стык затылок/ висок).

 ВОПРОС: «Как вы видите?» Для исключения амблиопии и др. расстройств зрения.

§ Консультация нейроокулиста.

Методы оценки:

Острота зрения: по очереди закрывают правый/левый глаз на расстоянии от таблицы 5-7 метров. Исключение: амблиопия, амовроз.

Исследование полей зрения с помощью периметра на белый, красный, зелёный цвета. В N каждым глазом на белый видит:       

· кнаружи 90°

· книзу 70°

· кнутри, вверх 60°

Для цветов поля зрения более ограничены.! Сужение полей зрения характерно для объемного процесса головного мозга.

Исследование фотореакции зрачков на свет (прямая и содружественная):

– на дневной свет сужение п/зр характерно для демиенилизированных заболеваний (например, рассеянный склероз)

Осмотр глазного дна

«Главное дно - зеркало мозга»

Возможные изменения:

· Застой диска зрительного нерва легкой степени

· Атрофия диска зрительного нерва - необратимое глубокое поражение

· Частичная атрофия (при рассеянном склерозе)

Возможны при длительной внутричерепной гипертензии (ВЧГ), при объемном поражении головного мозга. 

Сосудистая система глаза

1. Ангиопатия сетчатки:

· Гипертоническая

· Ренальная

· Атеросклеротическая

· Диабетическая

· Сифилитическая

· Бруцеллезная

· Туберкулёзная

2. Неврит диска зрительного нерва бывает при:

· Нейроинфекции (менингит, менингоэнцефалит)

· ВЧГ

· Частичный неврит височной половины - патогномоничный показатель рассеянного склероза.

III пара  n. Оculomotorius (Глазодвигательный нерв)

Иннервирует:

· Мышцу, поднимающую верхнее веко

· Внутреннюю верхнюю и нижнюю прямую мышцу глаза

· Нижнюю косую мышцу

К ним подходят аксоны мотонейронов, тела которых составляют парные крупноклеточные ядра, заложенные в покрышке ножек мозга.

Особенности: аксоны клеток, иннервирующие медиальную прямую мышцу глаза, идут сразу на противоположную сторону.

Нерв содержит: 1 двигательное ядро, 2 чувствительных (парасимпатических) ядра.

Иннервирует:

1. Мышцу суживающую зрачок:

· Добавочное ядро

· Ядро Вестфаля- Эдингера

2. Ресничную мышцу:

· Заднее центральное ядро Перина

IV пара n.trochlearis (Блоковый нерв)

Ядро расположено на уровне нижнего двухолмия в проекции среднего мозга. Аксоны перекрещиваются в переднем мозговом парусе.

Иннервирует:

· Верхнюю косую мышцу глаза

VI пара n.abducens  (Отводящий нерв)

Ядро расположено в проекции покрышки мозга на уровне среднего отдела ромбовидной ямки.

Иннервирует:

· Наружную прямую мышцу глаза

III, IV, VI глазодвигательные нервы

·  III n.oculomotorius

·  IV n.trochlearis

·  VI n.abducens

Жалобы:

Диплопия - двоение в глазах

Анизокария – разность зрачков (мидриаз всегда на стороне очага – при объемном процессе)

Птоз – опущение верхнего века по отношению к зрачку

Энофтальм - западение глазного яблока

Миоз – сужение зрачка

Нистагм - подёргивание глазного яблока:

· Горизонтальный

· Вертикальный

· С ротаторным компонентом

Стробизм – косоглазие

Симптом Горнера – птоз, миоз и энофтальм

ВОПРОС: «Не двоится ли у вас в глазах?» Для исключения диплопии

Методика обследования:

Врач устанавливает молоточек по средней линии в проекции переносицы.

· Определяет размеры глазной щели. Исключает птоз

· Движения глазных яблок при крайних отведениях. Исключает ограничение подвижности глазных яблок

· Исключение слабости конвергенции – бинозального схождения глазных яблок. Ориентир по радужке. В норме расстояние одинаковое, а при патологии радужка с одной стороны отстаёт.

· Форму зрачков

 

При патологии зрачки неодинаковой формы, в норме зрачки округлой формы D=S

· Прямую фотореакцию на свет. Проводится с помощью фонарика или рук врача. Доктор закрывает обоими ладонями глаза- зрачок расширяется, а затем убирает одну руку зрачок сужается, и наоборот.

· Содружественная фотореакция зрачков на свет. Проводится с помощью двух рук. Врач обеими ладонями закрывает глаза и просит больного не закрывать глаза. В темноте зрачки расширяются, затем одновременно убирает руки и зрачки сужаются.

Варианты нормы:

· Глазные щели D=S

· Движение глазных яблок при крайних отведениях в полном объеме

· Слабость конвергенции не выявлена

· Зрачки равномерные, округлой формы D=S

· Прямая и содружественная фотореакция зрачков на свет - живая.

 

V пара. n. Trigeminis  (Тройничный нерв)

1 и 2 ветви чувствительные, 3 ветвь смешанная - основная порция чувствительная, но нерв рассматривается как смешанный.

Иннервирует: жевательную мускулатуру.

Функция: двигательная.

Между листками твёрдой мозговой оболочки пирамиды височной кости в гассеровом узле (ganglione) формируются три пары нервных ветвей которые выходит из черепа через:

1.foramen supraorbitalis  1 и 2 ветви чувствительные, 3-смешанная

2. foramen infraorbitalis.    нерв рассматривается как смешанный   

3. foramen mentalis.         Основная порция чувствительная

1. Ramus supraorbitalis - Иннервирует лоб, темя, верхний край глазницы

2.  Ramus infraorbitalis. - От нижнего края глазницы до твёрдого неба

3. Ramus mentalis - От твёрдого неба с иррадиацией в нижнюю часть лица с захватом нижней челюсти.

 

Ядра расположены в проекции перехода моста в продолговатый мозг.

P.S Чаще страдают нервы правой половины лица. По мнению патоморфологов это связанно с более узким началом, что является причиной раздражения 1,2 ветви справа, вследствие переохлаждения, травмы.

P. S Дают прозополгию в чистом виде.

ВОПРОС: «Лицевые боли вас не беспокоят?» Для исключения: прозополгии.

Жалобы:

Прозополгия - лицевые боли.

Методика исследования:

· Пальпаторно

· С помощью иглы

Исключаем зону поражения ветвей в соответствующей зоне.

Пальпация:

У больного с невралгией тройничного нерва могут возникать сверхсильные лицевые боли – прозополгия.

Врач пальпирует зоны выхода нервных ветвей при закрытых глазах, тем самым определяет сторонность зоны поражения нервных стволов.

С помощью иглы:

При закрытых глазах врач колит в симметричных участках кожных покровов в соответствующих зонах выхода нервных стволов.

VII пара n.facialis (Лицевой нерв)

Расположенны в месте перехода моста в продолговатый мозг на дне четвёртого желудочка

Иннервирует: мимическую мускулатуру.

Основная функция – двигательная, чувствительная порция - передняя 2/3 языка - вкусовая чувствительность 

Имеет одно основное двигательное ядро,расположенное вместе с чувствительным ядром слухового нерва (VIII) – мосто-мозжечковый угол, выходят аксоны. В проекции средних ножек мозжечка и продолговатого мозга, на дне четвёртого желудочка расположены ядра (VII – VIII пар)

Вместе с VIII парой выходят через porus acusticus internus, а из черепа выходит VII пара через foramen stylomastoideus. По выходу из этого porus acusticus internus за счет присоединения nervus intermedius содержащий вегетативные волокна, нерв превращается в смешанный.

Р. Поражение вегетативных волокон приводит к слезотечению и нарушению вкусовых качеств языка, которые иннервируют вкусовую чувствительность передней 2/3 языка.

Анатомическая особенность:

· Присоединение чувствительной ветви тройничного нерва по выходу из foramen stylomastoideus.

· Лицевой нерв превращается в смешанный у porus acusticus internus, за счет присоединения в этой области n. intermedius

Соматотопически двигательное ядро иннервирует мимическую мускулатуру, ядро делится на две части

· Верхняя часть – иннервирует верхний этаж мимической мускулатуры и связана с обеими полушариями.

· Нижняя часть – иннервирует нижний этаж мимической мускулатуры, связан с противоположным полушарием.

P.S Лицевой нерв не дает прозополгия в чистом виде!!!

ВОПРОС: «Как вы различаете вкус продуктов?»  «Чётко дифференцируете?» (Сладкое/соленное (мёд/ селедка))

Жалобы больного:

При поражении двигательные порции VII нерва: зависит от уровня поражения.

На стороне поражения по периферическому типу:

- А -

1. Невозможность поднять брови

2. Асимметрия надбровных кожных складок 

3. Лагофтальм– невозможность сомкнуть глазные щели

4. Асимметрия носогубных складок (перекос лица)

5. Расстройство приема пищи (вода вытекает, твёрдая скапливается – обусловлено парезом мимической мускулатуры)        

6. На стороне очага

7. Синдрома Белла – периферический паралич VII пары: радужка глазного яблока уходит под верхнее веко при попытке закрыть глаза

8. Синдром паруса – невозможность надуть щеки

9. Синдром свистка, пламени – невозможность свистеть, задуть свечу/пламя

 

 

При поражении смешанной порции VII пары:

· Очаг у pours acusticus internus:

 

- А - (cм.выше) + 

 

- Б - Слезотечение, расстройство вкуса в передней 2/3 языка.

 

· Если поражение на уровне выхода нерва из foramen stylomastoideus:

- А - (см. выше)

- Б- (см. выше)

- В-  Боли в проекции шилососцевидного отростка с иррадиацией в нижнюю часть лица – прозополгия – вследствие раздражения чувствительной порции V пары (тройничного нерва).

Поражение по центральному типу: на противоположной стороне:

(Двигательная порция седьмой пары на стороне поражения)

· Надбровные кожные складки D = S, выраженные равномерно

· Глазные щели смыкаются равномерно, плотно D = S

· Асимметрия носогубной складки

· Поражения нижнего этажа двигательного ядра седьмой пары клинически проявляется на противоположной стороне.

P.S. Прозополгию в чистом виде VII не даёт!!!

Если к жалобам присоединяется сильный шум в ушах – необходимо исключить невриному слухового нерва, с целью уточнения диагноза необходимо провести дополнительное обследование: рентгенограмму по Стенверсу – это прицельный снимок пирамиды височной кости, на котором смотрим состояние porus acusticus internus. При патологии – наружняя часть этого отверстия будет расширена, а края будут подвергнуты деструкции. Также необходима консультация ЛОР-врача.

Методика исследования:

А) двигательная порция:

· «Поднимите брови вверх»

· «Зажмурьте глаза»

· «Оскальте зубы»

Б) чувствительная порция: определяется с помощью растворов в контейнерах с тёмными стёклами.

В) пузырьках с пипеткой: - Соленое – Сладкое – Горькое - Кислое

Варианты нормы:

· Надбровные кожные складки выражены равномерно, D=S

· Глазные щели смыкаются равномерно плотно, D = S

· Асимметрия носогубной складки не выявлена

VIII пара n. vestibulocochlearis  (Предверно-улитковый нерв) (слуховой нерв)

Слуховая часть нерва.

Звуковое раздражение воспринимает кортиев орган, где расположены дендриты клеток спинального узла. Аксоны клеток узла в составе VIII пары в области мосто - мозжечкового угла проникают в ствол мозга и заканчиваются в вентральных и дорсальных слуховых ядрах. Аксоны второго нейрона достигают нижнего двухолмия, внутренних коленчатых тел, которые проникают через заднее бедро внутренней капсулы и заканчиваются на клетках извилины Гешля.    

Ядра расположены в проекции границы перехода моста в продолговатый мозг (дно четвёртого желудочка).

Аксоны идут в составе средних ножек мозжечка – мосто - мозжечковый угол.

ВОПРОС: «Как вы слышите?» Исключение: снижение остроты слуха

Нас интересуют результаты обследования – лор-врачом, сурдологом.

ЛОР: Острота проверяется методом шепотной речи на расстоянии 5-7 м

С помощью рефрактометра и зеркала исключаем локальную патологию внутреннего, среднего и наружного уха.

СУРДОЛОГ: Исключение расстройства костной проводимостью слухового аппарата (стремечка, молоточка, наковальни)

Аудиометрия – метод для выявления расстройства костной проводимости.

Жалобы:

синдромы поражения мозжечка и мосто - мозжечкового угла:

1. Головная боль

2. Головокружение

3. Тошнота

4. Рвота

5. Шум в ушах

6. Вестибулопатическая атаксия (шаткость в сторону,  противоположную очагу поражения)

7. Нистагм и так далее

 

 

Гипокузия– Снижение остроты слуха

Акузия – глухота

Слуховая агнозия – больной слышит реально существующие звуки, но не может дифференцировать их.

Слуховые галлюцинации – больной слышит звуки, которые реально не существует, в следствии раздражения височной доли и являются составной частью ауры, которая  входит в состав генерализованного эпиприпадка.           

 

IX, X, XI пары Бульбарная группа

IX пара n.glossopharyngeus  (Языкоглоточный нерв)

Преимущественно чувствительный нерв (задняя треть языка).

Иннервация: двигательная порция иннервирует шилоглоточную мышцу; вегетативные волокна иннервируют околоушные железу

Центральные двигательные нейроны, расположены в нижних отделах предцентральной извилины. Их аксоны оканчиваются у обоих двигательных ядер. Тела периферических нейронов образуют верхнюю часть двойного ядра, расположенного в продолговатом мозге. Девятая пара содержит волокна общей и вкусовой чувствительности.

 Тела 1-х нейронов расположены в верхней и нижней яремных узлах. Дендриты оканчиваются во вкусовых сосочках задней трети языка, а дендриты рецепторов общей чувствительности - в образованиях зева, глотки, задней трети языка, барабанной перепонки. Нейроны оканчиваются в ядре одиночного пути и чувствительном ядре Х пары.

Аксоны 2-х нейронов присоединяются к медиальной петле и проходят к соответствующему центру коры. От вкусового ядра направляются к корковым центрам вкуса обеих сторон.

 

X пара n.vagus (Блуждающий нерв)

Иннервирует:

· Поперечно - полосатую мускулатуру в начальных отделах желудочно-кишечного тракта и дыхательного аппарата      

· Парасимпатическая иннервация большинства внутренних органов

 

Центры двигательных нейронов расположены в нижнем отделе предцентральной извилины. Аксоны заканчиваются у правого и левого двойных ядер, общие для IX, X пары от которых идут периферические двигательные волокна к поперечно - полосатой мускулатурe зева, глотки, гортани, верхней трети пищевода. Двигательные волокна к гладкой мускулатуре внутренних органов начинаются от заднего ядра X пары, периферические волокна - чувствительные в верхнем и нижнем яремных ганглиях. Дендриты оканчиваются в твёрдой мозговой оболочке задней черепной ямки, зева, глотки и т.д. Аксоны в ядрах одиночного пути и чувствительных ядрах Х пары. Аксоны 2-го нейрона в составе медиальной петли достигают таламуса Аксоны 3-го нейрона в коре, нижней части постцентральной извилины.

XII пара n.hypoglossus (Подъязычный нерв)

Иннервирует: Мышцы языка.

1-й нейрон – начинается от пирамидных клеток нижних отделов предцентральной извилины и достигает ядра XII пары, расположенного в продолговатом мозге. Предварительно совершив надъядерный перекрест. От ядра к мышцам гортани, языка, мягкого неба. Аксоны 2-го нейрона образуют тонкие корешки, проходящие между пирамидами и оливами продолговатого мозга. Формируют общий ствол, который выходит из полости черепа через канал подъяычного нерва, латеральные части затылочной кости.

ВОПРОС: «При приеме пищи не поперхиваетесь?» Исключаем: Дисфагию   

Жалобы:

Дисфагия – нарушения глотания.

Дизартрия – нарушение речи.

Дисфония – нарушение тональности.

Афония – тихий беззвучный голос.

Бульбарный паралич

Поражение бульбарной группы по периферическом типу: вялый паралич (от ядер к мышцам: гортани, глотки, языка, мягкого неба) на стороне очага поражения

· Парез мягкого неба (ослабленная экскурсия)

Вопрос: Скажите: «а – а – а»

· Девиация языка в сторону очагу

Вопрос: «Высуньте язык»             

· Глоточной рефлекс снижен или отсутствуют

· Гипорефлексия или арефлексия

· Гипотрофия мышц языка

· Фибриллярные подергивания мышц языка

· Изменение вкуса задней 1/3 языка

· Носовой оттенок речи.

 

Псевдобульбарный паралич

Поражение бульбарной группы по центральному типу на стороне, противоположной очагу поражения (от коры к ядрам

· Экскурсия мягкого неба живая

· Девиация языка в сторону противоположную очагу

· Глоточный рефлекс оживлен/сохранён

· Овуля по средней линии

· Положительные синдромы орального автоматизма

· Насильственный смех или плач

 

Варианты нормы:

· Глоточный рефлекс живой.

· Экскурсия мягкого неба живая.

· Овуля по средней линии.

· Язык по средней линии.

Методы исследования:

· Больной откройте рот, скажите «а – а – а – а». Для исключения пареза мягкого неба (ослаблена или живая)

· Вводим шпатель по задней стенке глотки, давим на корень языка, вызывая глоточный рефлекс (снижен, отсутствует или живой)

· При закрытых глазах, по команде «раз» больной высовывает язык (исключаем девиацию языка)

XI пара  n.accessorius (Добавочный нерв)

Иннервирует:

· M.sternocleidomastoideus

· M. trapecium

· Мышцы нижнего этажа мышечного корсета шеи

· M.digastricus и др

Поражение данных мышц чаще бывает при торсионной дистонии, кривошеи и при других нервно-мышечных наследственно-обусловленых заболеваниях.

ВОПРОС: «Не ощущаете ли слабость в мышцах шеи?»

1-й нейрон двигательный - в нижних отделах предцентральной извилины. Ядро одиннадцатой пары длинное: от продолговатого мозга до пятого шейного сегмента. Корешки сливаются в полости черепа и покидают ее через яремное отверстие с девятой и Х парой ЧМН.

Аксоны церебрального ядра входят в состав десятой пары, иннервирует мышцы мягкого неба, гортани, глотки.

Аксоны спинномозговой части ядра формируют наружную ветвь, иннервируют трапециевидную и грудинно-ключично-сосцевидную мышцы.

 

ТЕМА: СТВОЛ МОЗГА. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ.

Альтернирующий синдром – половинное поражение ствола мозга, для которого характерны двигательные расстройства по центральному типу на стороне, противоположной очагу поражения + поражение ЧМН по периферическому типу на стороне очага поражения.