Возрастные топографо-анатомические особенности

Челюстно-лицевой области

 

Старение – закономерный процесс, возникающий вследствие мно­гих причин, которые постепенно вызывают изменения во всех органах и тканях. Возрастные особенности челюстно-лицевой области у лиц по­жилого и старческого возраста детально описаны А.Т. Бусыгиным (1961), И.М. Пейсаховичем, М.Л. Заксоном (1973) и др.

 

 

-139-

 

 

  В челюстных костях наступают изменения в соотношении между органическими и неорганическими компонентами: органические умень­шаются, а неорганические возрастают. Нарастают явления остеопороза и остеохондроза. Костный мозг замещается фиброзной и жировой тка­нью. Ослабление синтеза белкового костного вещества приводит к хрупкости и ломкости костей. В старческом возрасте смещаются нижнечелюстные отверстия, наблюдается расширение нижнечелюстного канала. В связи с ослаблением жевательной функции челюсти венечный отросток укорачивается и наклоняется кзади.

 

Остеопороз и атрофия более резко выражены в нижней челюсти, она становится тонкой и искривлённой. Угол нижней челюсти становится тупым, при выпадении зубов превышает 120°; ветвь сужается. В че­люстных костях лиц 65-75-летнего возраста при отсутствии зубов А.Т. Бусыгин (1961) установил нарушение соотношения между компактными губчатым веществом. В дорсальном треугольном поле восходящей ветви преобладает атрофия радиальных перекладин губчатого вещества, а в вентральном треугольнике атрофические процессы развиваются наряду со склерозом ткани и её уплотнением.

 

Верхнечелюстная пазуха отделена от слизистой оболочки нёба лишь тонкой костной пластинкой. При полной адентии она бóльших размеров, чем у пожилых пациентов, имеющих зубы. Нёбный торус вследствие атрофии мягких тканей нёба более чётко выражен. Бугры верхней челюсти атрофируются, свод нёба уплощается. Вследствие стёртости или утраты зубов суставные головки всё более смещаются кзади и внутрь, уплощается хрящевая поверхность, наблюдается перестройка в суставном диске, суставных головках и связках, может наступить деформация мениска. Вместо четырёх слоёв, покрывающих поверхность головки височно-нижнечелюстного сустава, в старческом возрасте сохраняются только два.

 

Покрывающая кость надкостница становится беднее сосудами и бо­гаче волокнами, иногда она утолщается, остеогенный слой постепенно атрофируется. Старческие изменения в соединительной ткани сводятся к тому, что волокнистая соединительная ткань становится богаче волок­нами, эластические волокна утолщаются и укорачиваются, принимая неправильное расположение. Волокнистая соединительная ткань теря­ет свою крепость, а эластические волокна – свою упругость.

 

 

-140-

 

 

По мере того, как с возрастом атрофируется кость альвеолярного от­ростка, наступает дегенерация ткани круговой связки и нарушается связь с цементом корня. Место прикрепления эпителия к цементу перемеща­ется по направлению к верхушке корня. Костные стенки лунки посте­пенно истончаются, приводя к уменьшению высоты альвеолярного от­ростка. В нём наблюдается остеопороз, уменьшается васкуляризация и понижается обмен веществ. Атрофия альвеолярного отростка происхо­дит неравномерно, альвеолярный край приобретает неровные контуры, понижается уровень десны.

 

Изменения слизистой оболочки полости рта характеризуются побледнением в связи с уменьшением капиллярной сети, нередко отмечается цианотичный оттенок. На слизистой оболочке щеки выводной проток околоушной слюнной железы не возвышается, вокруг него едва высту­пают желтоватые элементы рудиментарных сальных желез. На нижней поверхности языка часто видны расширенные древовидные венозные разветвления, которые могут вместе с подъязычной клетчаткой высту­пать из-под языка. Рельеф твёрдого нёба может сохранить свой обыч­ный рисунок, однако при потере зубов резцовый сосочек и поперечные нёбные складки сглаживаются. Граница между твёрдым и мягким нё­бом определяется с трудом.

 

Возрастные изменения слюнно-выделительного аппарата в основном характеризуются гипосаливацией. Слюна становится вязкой и содержит больше муцина.

 

При старении и, особенно в связи с развивающимся при этом ате­росклерозом и гипертонической болезнью, возникают склеротические изменения мелких артерий в области ветвей тройничного нерва. Проис­ходит деформация капилляров, которые вместе с посткапиллярными венулами переполняются кровью. Стенки расширенных вен и венул де­формируются, в них появляются мешковидные выпячивания. Всё это приводит к увеличению ёмкости венозного звена микроциркуляторного русла в 2-4 раза. В результате наступают выраженные застойные явле­ния в капиллярном и венозном отделах сосудистого внутриневрального русла, что, несомненно, играет значительную роль в развитии болевых синдромов в области лица у больных пожилого и старческоо возраста (Лузин М.Н., 1997).

 

 

-141-

 

Язык у пожилых при потере зубов относительно бóльших размеров, чем у лиц с зубами или протезами, так как у последних он не выходит за пределы альвеолярных отростков. Эпителиальный покров значительно ороговевает, слизистая оболочка напоминает поверхность старческой кожи. Атрофические процессы вызывают уплощение языка, изменение его эластичности и подвижности.

 

Таким образом, врач, проводящий местную анестезию, должен учи­тывать выраженные возрастные анатомо-топографические изменения, чтобы выбрать нужный, наиболее эффективный метод анестезии и пре­дупредить возможные осложнения.

 

Поверхностная анестезия

 

Показания. Обезболивание места инъекции при внутриротовой ане­стезии, удаление зубов IV степени подвижности, болезненные манипу­ляции у края десны (наложение назубных шин, ретракционных нитей, припасов­ка и снятие коронок, мостовидных протезов, кюретаж зубодесневых кар­манов), удаление зубного камня, подавление рвотного рефлекса, инту­бация трахеи и эндоскопия при сохранённом сознании, обезболивание слизистой оболочки носа при синусотомии и пункции верхнечелюстной пазухи, вскры­тие подслизистых абсцессов, лечение глоссалгии, снятие швов, удале­ние папиллом.

 

Хорошим поверхностным действием обладают анестетики на осно­ве лидокаина. Глубина обезболивания 1-3 мм. Максимальная анестезия наступает через 2-3 мин. Длительность обезболивания около 10 мин. Преимуществом поверхностной анестезии является уменьшение коли­чества микроорганизмов в месте предстоящей инъекции.

 

Расширяет возможности поверхностного обезболивания у пожилых апробированная нами в клинике отечественная пленка Диплен-ЛХ (АО "Норд-Ост"). Она обладает комбинированным действием – анестезиру­ющим и антисептическим (лидокаин и хлоргексидина биглюконат). Даёт возможность лечения воспалительных заболеваний полости рта, дёсен и губ, сопровождающихся болевыми ощущениями (пролежни и раздра­жения слизистой оболочки при ношении зубных протезов, раны, ожоги и др.). Изолирует место инъекции после анестезии и лунку после удале-

 

 

-142-

 

ния зуба, не содержит вазоконстриктора, даёт возможность маркировать место укола и область лечения в полости рта.

 

При анестезии с помощью аэрозолей пациент должен задержать ды­хание на 2-3 с, так как во время вдоха взвешенные частицы анестетика могут попасть в верхние дыхательные пути и вызвать затруднение ды­хания, рвотный рефлекс, осиплость голоса. Чтобы избежать аспирации, пациент в течение часа после анестезии не должен принимать пищу. Эффективность поверхностной анестезии зависит от тщательности её выполнения.

 

Ксилокаиновый 10% помповый спрей (Astra) – имеет приятный вкус банана. Благодаря усовершенствованному наконечнику обеспечивает бо­лее тонкое распыление препарата и более эффективное его воздействие. Начало действия препарата – в течение 1-3 мин, продолжительность эф­фективной анестезии 10-15 мин. Каждый выброс даёт 10 мг ксилокаина. Перед анестезией нет необходимости высушивать слизистую обо­лочку Рекомендуемые дозы для пожилых пациентов при процедурах в полости рта от 10 до 50 мг (1-5 "впрысков"). Максимальная доза для короткой процедуры 200 мг.

 

Предосторожности. Применение в области ротоглотки может соче­таться с заглатыванием. В этом случае действие препарата удлиняется, подавляется кашлевой рефлекс, усиливается риск аспирации и бронхо­пневмонии. Онемение языка и слизистой оболочки может увеличить риск травмы. Пациентам с поражением сердечно-сосудистой системы, час­тичным или полным сердечным блоком, брадикардией, нефрологическим синдромом и тяжёлыми заболеваниями печени, а также больным старческого возраста вводить большие дозы анестетика нужно с особой осторожностью. Следует избегать попадания в глаза. Для подавления глоточного рефлекса при снятии оттиска препарат можно применять толь­ко при использовании эластической оттискной массы.

 

Наконечник стерилизуют кипячением в течение 5 мин или обра­батывают в автоклаве в течение 20 мин при температуре 120°С.

 

Противопоказания. Повышенная чувствительность к местным ане­стетикам амидного типа или другим компонентам спрея (пропиленгликоль, эфирное масло перечной мяты, 96° спирт). Из-за опасности ас­пирации не следует применять препарат перед снятием гипсового от­тиска.

 

 

-143-

 

 

Недостатки аэрозольных препаратов: значительная по размерам и плохо контролируемая врачом площадь распыления, трудность дозиро­вания, возможность развития профессиональной аллергизации из-за частого контакта с лекарством.

 

Если раньше поверхностную анестезию применяли в основном у детей и людей среднего возраста для воздействия на терминальные не­рвные окончания твёрдых тканей зуба, пульпы или слизистой оболочки полости рта, то в настоящее время появилась возможность эффективно использовать этот простой, безопасный метод анестезии черезнеповреждённые кожные покровы в челюстно-лицевой хирургии, стоматологии и анестезиологии у пациентов пожилого и старческого возраста. Шведской фирмой Astra разработан анестетик для поверхностной анестезии ЕМЛА. Это эутектический раствор местных анестетиков, состоящий из 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина в соотношении 1:1. Термин "эутек­тический" означает, что точка плавления смеси двух анестетиков ниже, чем каждого из них в отдельности. Смесь при температуре 25°С перехо­дит из масляной формы в водоэмульсионную. ЕМЛА представляет со­бой эмульсию "масло в воде", в которой масляная часть на 100% состо­ит из местного анестетика в неизменной форме и диффундирует в ткани после аппликации. Поскольку проникновение через кожу усиливается благодаря наличию воды, абсорбция эутектической смеси анестетиков усиливается вследствие высокого содержания воды в составе крема ЕМЛА. Крем следует всегда наносить с использованием окклюзионной повязки Tegaderm.

 

Рекомендуемое время экспозиции варьирует в зависимости от пока­заний, площади кожных покровов и обычно составляет 60-120 мин. Глу­бина анестезии зависит от времени аппликации. Через 60 мин кожа ане­стезируется на глубину 3 мм, а после 2-часовой аппликации – до 5 мм (Bjerring P., Arendt-Neelsen L., 1990). Максимальная анестезия наступа­ет через 2 часа и продолжается несколько часов. Более быстрый и ко­роткий эффект отмечается при нанесении ЕМЛА на кожные покровы лица вокруг глаз и губ. Повязка с кремом или пластырь ЕМЛА должны быть приклеены минимум за 1 час до лечения и могут быть оставлены на 4 часа.

 

 

-144-