Промывание желудка и пищевода

Процедуру выполняет врач, но обязательно с помощью медицинской сестры. Если позволяет состояние больного, его усаживают на стул, прислонив плотно к спинке и слегка наклонив голову вперед. Грудь больного закрывают клеенчатым или полиэтиленовым фартуком, а между ног ставят пустой таз. Врач левой рукой обнимает шею больного, а в правую руку берет толстый зонд, смоченный водой или вазелином. Закругленный конец зонда кладут на корень языка, больного просят сделать глотательное движение и быстро продвигают зонд в пищевод. Затем больной делает несколько глубоких вдохов, в это время продолжают вводить зонд. Во время введения зонда больной должен делать глотательные движения и глубоко дышать через нос. Нельзя сдавливать зонд зубами. В среднем длина пищевода от верхних резцов до кардии равна 40 см, однако она значительно изменяется в зависимости от роста и конституции больного. Перед процедурой следует определить расстояние от верхних передних зубов до пупка. Прибавив 6 – 7 см к этой цифре, получим расстояние до привратника желудка, т. е. до той области желудка, до которой целесообразно довести зонд.

К наружному концу зонда с помощью стеклянного переходника (трубка длиной 2 – 3 см с внутренним диаметром 1 см) присоединяется резиновая трубка длиной приблизительно 1 м. На конец этой трубки надевается стеклянная (желательно) или металлическая воронка вместимостью не менее 0,5 л.

Держа воронку вертикально на уровне колен больного, наливают в нее промываемую жидкость (чистая вода комнатной температуры, 2% раствор натрия гидрокарбоната, чуть розовый раствор перманганата калия либо раствор кислот при ожоге щелочью). Осторожно поднимают воронку выше уровня рта. Как только уровень жидкости в воронке достигает трубки, опускают воронку вниз, держа ее по-прежнему в вертикальном положении. При этом жидкость из желудка по закону сообщающихся сосудов поступает обратно в воронку. Как только она наполнится, ее опрокидывают над тазом и вновь заполняют свежей жидкостью. Вместе с жидкостью выводится и желудочное содержимое. Процедуру продолжают до тех пор, пока промывные воды не будут чистыми и прозрачными. Для этого обычно нужно 8 – 10 л жидкости.

Если у больного сильно развит рвотный рефлекс, то перед введением зонда ему следует оросить зев и глотку 10% раствором лидокаина. При попадании зонда в гортань больной начинает кашлять, задыхаться, теряет голос. В таких случаях зонд немедленно извлекают и процедуру начинают сначала.

Ослабленным больным, которые не могут сидеть, промывание желудка выполняется в постели. Зонд вводят в положении больного на боку. Применение ларингоскопа значительно облегчает введение зонда. После того как зонд проведен в желудок, убирают подушку с тем, чтобы голова оказалась ниже желудка.

При ожогах пищевода сильная боль в глотке и пищеводе затрудняет введение зонда. Для обезболивания применяют орошение глотки 10% раствором лидокаина, которым больной сначала прополаскивает полость рта, а затем его проглатывает. Промывание желудка начинают с введения в желудок большого количества теплой воды, а затем нейтрализующих веществ. В случае ожога щелочами используют 1 % раствор лимонной кислоты, столовый уксус, разведенный водой (1 часть уксуса на 10 – 20 частей воды). При отравлении кислотами применяют 2% раствор натрия гидрокарбоната.

При невозможности ввести зонд или его отсутствии можно предложить больному выпить в течение 10 мин 5 – 7 стаканов теплой воды или нейтрализующего раствора и тотчас вызвать рвоту, раздражая корень языка марлевым тупфером. Однако этот метод следует признать явно недостаточным при многих состояниях.

Пункция плевральной полости

Пункция плевральной полости выполняется с лечебной (для удаления экссудата, крови, гнойной жидкости) или с диагностической целью. При опорожнении осумкованной полости пункцию производят через грудную стенку в области локализации этой полости. При обнаружении жидкости в свободной от спаек плевральной полости пункцию целесообразно делать в 7 – 8-м межреберье по лопаточной линии. Самая низкая граница легких проходит по этой линии, следовательно, жидкость будет скапливаться в заднем реберно-диафрагмальном синусе.

Перед пункцией медицинская сестра подготавливает все необходимое. На один стерильный лоток укладывают: 1) одноразовый шприц емкостью 10 – 20 мл; 2) иглу для внутривенного введения и иглу длиной 45 – 50 мм; 3) зажим; 4) пинцет; 5) марлевые салфетки. На другой стерильный лоток укладывают специальную одноразовую иглу для пункции плевральной полости.

Длина иглы 10 см, диаметр 1,2 мм, срез не более 40°. На канюлю иглы надета пластиковая трубка соответствующего диаметра длиной 7 – 8 см. В другой конец этой трубки вставлена канюля для подсоединения к ней шприца. Такое приспособление необходимо для того, чтобы при пункции воздух не попал в плевральную полость. Срез иглы должен быть не более 40° и не очень острым, это уменьшает вероятность ранения легкого при пункции.

Приготавливают также флакон с 0,5% раствором новокаина, стерильную пробирку с пробкой для собирания плевральной жидкости на бактериологическое исследование, настойку йода, спирт.

Пункцию лучше производить в процедурной комнате. Больного раздевают до пояса и сажают на стул с высокой спинкой лицом – к спинке стула. На верхнюю перекладину спинки стула кладут подушку, на которую больной опирается грудью. При таком положении больного врач делает пункцию сидя. Медицинская сестра или врач широко обрабатывает кожу, минимум на 10 см в разные стороны от предполагаемого места пункции двумя марлевыми тупферами со спиртом, а затем смазывают ее настойкой йода. Врач моет руки, как для операции, пальцами левой руки определяет угол лопатки. Сразу под ней находится 7-е межреберье. Над центром ребра ниже этого межреберья (это будет VIII ребро) делают анестезию кожи 0,5% раствором новокаина. Вначале тонкой иглой производится инфильтрация по типу лимонной корки, затем иглой для внутривенного введения инфильтрируют всю толщу кожи и подкожную клетчатку. Как только игла упрется в ребро, ее слегка потягивают на себя и вместе с кожей поднимают вверх до верхнего края ребра. Проводят анестезию межреберной мышцы. Внезапная боль свидетельствует о прохождении иглой париетальной плевры. Иглу удаляют из грудной клетки, выжидают 5 – 7 мин. За это время наступает анестезия тканей. Раствор новокаина перед применением следует подогреть до 37°С, тогда анестезия наступает быстрее.

Рис.7. Плевральная пункция.

1 – линия Дамуазо; 2 – треугольник Гарленда; 3 – треугольник Грокко-Раухфусса; 4 – нижняя граница легких.

В правую руку врач берет иглу для пункции плевральной полости, пластиковую трубочку которой перед этим пережимает зажимом. Пальцами левой руки фиксирует кожу вокруг предполагаемой пункции. Пункционная игла вводится так же, как производилась анестезия. Пункция обязательно должна производиться по верхнему краю ребра, так как по нижнему краю проходят межреберные сосуды и нерв. Момент проникновения иглы в плевральную полость ощущается по ослаблению сопротивления ее движению. К канюле подсоединяют шприц, снимают зажим, потягивают поршень шприца и по поступлению жидкости в шприц убеждаются в успешности пункции. Если жидкость не поступает в шприц, то следует изменить положение иглы или ввести ее глубже. После заполнения шприца жидкостью пережимают зажимом резиновую трубку и только после этого отсоединяют шприц от канюли и выливают его содержимое в мерный сосуд. Небольшое количество жидкости сливают в стерильную пробирку для общего и бактериологического анализа. Плевральную жидкость извлекают полностью вне зависимости от ее количества.

 

Рис.8. Возможные ошибки при плевральной пункции: игла прошла над экссудатом, попала в отложения фибрина, прошла в легкое, прошла в брюшную полость

После окончания пункции и извлечения иглы место прокола заклеивают марлевой салфеткой. Плевральные пункции делают при необходимости несколько раз подряд.