Методика некоторых врачебных манипуляций

МЕТОДИКА НЕКОТОРЫХ ВРАЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ

Сердечно-легочная реанимация

    Реанимационные мероприятия при остановке сердца и дыхания включают: обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, наружный массаж сердца, дефибрилляцию, внутривенное и внутрисердечное введение адреномиметиков.

Сердечно-легочная реанимация включает в себя:

1. Восстановление дыхательной функции: восстановление (или сохранение) проводимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких

2. Поддержание кровообращения: искусственный массаж сердца

3. Восстановление сердечной деятельности: купирование желудочковых аритмий, асистолии, полной блокады

Реанимация должна продолжаться до успеха или явных признаков смерти мозга.

По возможности проводят электрокардиографическое исследование, для установления возможной фибрилляции желудочков сердца.

Электроды от электрокардиографического аппарата накладывают на оба предплечья и левую голень через марлевые салфетки, смоченные изотоническим раствором натрия хлорида. К электродам подсоединяют провода от аппарата (красный провод к правому предплечью, желтый провод – к левому предплечью, зеленый провод – к левой голени).

Если остановка сердца вызвана нарушениями ритма или проводимости, проводят антиаритмическое лечение на фоне непрекращающейся сердечно-легочной реанимации.

 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА

Диагностика и лечение желудочковой тахикардии

По форме комплекса QRS ЖТ подразделяются:

• Мономорфная ЖТ (рис. 34-35): QRS одной формы, интервал R-R менее 600 мсек, стабильный. Как правило, такая тахикардия является мотопной (исходящей из одного очага) и протекающей по механизму re-entry. Мономорфная ЖТ может быть как устойчивая, так и неустойчивая. Продолжительность неустойчивой тахикардии составляет от 4 комплексов до 30 секунд, тахикардия самопроизвольно купируется. Длительность устойчивой более 30 сек, для более быстрого восстановления ритма, как правило, требуется дополнительное вмешательство (введение внтиаритмических препаратов, проведение ЭИТ).

 

Рисунок 34. Неустойчивая мономорфная ЖТ

Рисунок 35. Устойчивая мономорфная ЖТ

 

• Полиморфная ЖТ (рис. 36): QRS разной формы, длина цикла R-R колеблется от 600 до 180 мсек. Является одним из грозных осложнений острой ишемии и повреждения миокарда при инфаркте. Также может быть как устойчивой, так и неустойчивой, часто имеет рецидивирующее течение.

Рисунок 36. Устойчивая полиморфная ЖТ

• Бидирекционная ЖТ: QRS альтернирует от удара к удару по фронтальной оси (рис. 37). Такая тахикардия чаще наблюдается при дигиталисной интоксикации;

Рисунок 37. Бидирекционная желудочковая тахикардия

 

• Тахикардия Torsades de pointes (типа «пируэт»), характеризуется «закручиванием пика QRS комплекса вокруг изолинии – в процессе тахикардии комплекс QRS меняет свое направление - из положительного становится отрицательно направленным и наоборот (рис. 38-39). Чаще возникает у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT;

Рисунок 38. Неустойчивая ЖТ типа «Пируэт» (Torsades de pointes)

 

Рисунок 39. Неустойчивая ЖТ типа «Пируэт» (Torsades de pointes)

 

Нужно сказать, что с понятием «полиморфная тахикардия» долгие годы отсутствовала ясность. Разные авторы вкладывали в это понятие различный смысл. Одни отождествляли его с понятием «Torsade de points», другие считали этот вид тахикардии разновидностью полиморфной. Некоторые авторы считали понятия «Torsade de points» и «бидирекционная» синонимами. Но на данный момент эти тахикардии расцениваются, как отдельные разновидности, возникающие в различных клинических ситуациях.

• Трепетание желудочков (ТЖ) – при трепетании желудочков все еще сохраняются единые электрические систолы желудочков, но их частота не позволяется обеспечить эффективное механическое сокращение, поэтому такое состояние всегда гемодинамически нестабильно (рис. 40). Так же, как при мономорфной тахикардии, в основе ТЖ лежит механизм повторного входа волны возбуждения, однако время цикла re-entry значительно короче. На ЭКГ частота комплексов QRS более 300 уд/мин (длина цикла R-R менее 200 мсек), вариабельность цикла менее 30 мсек, мономорфная QRS кривая, отсутствие изоэлектрического интервала между QRS). ТЖ при отсутствии экстренных и эффективных мероприятий трансформируется в фибрилляцию желудочков.

Рисунок 40. Трепетание желудочков

• Фибрилляция желудочков (ФЖ) - характеризуется хаотической электрической активностью в желудочках. Это всегда остановка кровообращения и клиническая смерть, так как отсутствует координированная систола желудочков. На ЭКГ ФЖ характеризуется частотой желудочковых возбуждений более 300 уд/мин (длина цикла R-R менее 200 мсек), полиморфной кривой с различной амплитудой и невозможностью дифференцировки отдельных зубцов комплекса QRS, выраженной вариабельностью цикла, отсутствием изоэлектрического интервала между QRS (рис. 41-42).

Рисунок 41. Фибрилляция желудочков

 

Рисунок 42. Фибрилляция желудочков

 

Фибрилляция желудочков

Самый тяжелый вид желудочковых тахиаритмий. Всегда вызывает остановку кровообращения и без экстренных реанимационных мероприятий и восстановления ритма приводит к смерти больного. Методом выбора является ЭИТ, причем в данном случае несинхронизированная.

 

Диагностика брадиаритмий

Клинически брадиаритмии проявляются головокружением, синкопальными и пресинкопальными состояниями, усугублением сердечной недостаточности, артериальной гипотензией, а иногда - гипертензией. В ряде случаев эти состояния могут быть причиной остановки сердца (асистолия).

Остановка СУ

 

Лечение брадиаритмий

Возможности медикаментозного лечения брадиаритмий ограничены. Усилия должны быть прежде всего направлены на лечение основного заболевания. При ДСУ в экстренных случаях возможно внутривенное струйное введение 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина. При слабо выраженных симптомах можно назначить беллоид 1 таблетку 3-4 раза в день или пролонгированные формы теофиллина 75-150 мг 2-3 раза в день. В пациентов с ваогтонией необходимы мероприятия, направленные на уменьшение вагусных влияний: отказ от ношения сдавливающей шею одежды, лечение желудочно-кишечного тракта, дозированные физические нагрузки.

Однако в настоящее время основным рекомендуемым методом лечения хронических нарушений проводимости является имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС).

 

ДРУГИЕ ВРАЧЕБНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Пункция плевральной полости

Пункция плевральной полости выполняется с лечебной (для удаления экссудата, крови, гнойной жидкости) или с диагностической целью. При опорожнении осумкованной полости пункцию производят через грудную стенку в области локализации этой полости. При обнаружении жидкости в свободной от спаек плевральной полости пункцию целесообразно делать в 7 – 8-м межреберье по лопаточной линии. Самая низкая граница легких проходит по этой линии, следовательно, жидкость будет скапливаться в заднем реберно-диафрагмальном синусе.

Перед пункцией медицинская сестра подготавливает все необходимое. На один стерильный лоток укладывают: 1) одноразовый шприц емкостью 10 – 20 мл; 2) иглу для внутривенного введения и иглу длиной 45 – 50 мм; 3) зажим; 4) пинцет; 5) марлевые салфетки. На другой стерильный лоток укладывают специальную одноразовую иглу для пункции плевральной полости.

Длина иглы 10 см, диаметр 1,2 мм, срез не более 40°. На канюлю иглы надета пластиковая трубка соответствующего диаметра длиной 7 – 8 см. В другой конец этой трубки вставлена канюля для подсоединения к ней шприца. Такое приспособление необходимо для того, чтобы при пункции воздух не попал в плевральную полость. Срез иглы должен быть не более 40° и не очень острым, это уменьшает вероятность ранения легкого при пункции.

Приготавливают также флакон с 0,5% раствором новокаина, стерильную пробирку с пробкой для собирания плевральной жидкости на бактериологическое исследование, настойку йода, спирт.

Пункцию лучше производить в процедурной комнате. Больного раздевают до пояса и сажают на стул с высокой спинкой лицом – к спинке стула. На верхнюю перекладину спинки стула кладут подушку, на которую больной опирается грудью. При таком положении больного врач делает пункцию сидя. Медицинская сестра или врач широко обрабатывает кожу, минимум на 10 см в разные стороны от предполагаемого места пункции двумя марлевыми тупферами со спиртом, а затем смазывают ее настойкой йода. Врач моет руки, как для операции, пальцами левой руки определяет угол лопатки. Сразу под ней находится 7-е межреберье. Над центром ребра ниже этого межреберья (это будет VIII ребро) делают анестезию кожи 0,5% раствором новокаина. Вначале тонкой иглой производится инфильтрация по типу лимонной корки, затем иглой для внутривенного введения инфильтрируют всю толщу кожи и подкожную клетчатку. Как только игла упрется в ребро, ее слегка потягивают на себя и вместе с кожей поднимают вверх до верхнего края ребра. Проводят анестезию межреберной мышцы. Внезапная боль свидетельствует о прохождении иглой париетальной плевры. Иглу удаляют из грудной клетки, выжидают 5 – 7 мин. За это время наступает анестезия тканей. Раствор новокаина перед применением следует подогреть до 37°С, тогда анестезия наступает быстрее.

Рис.7. Плевральная пункция.

1 – линия Дамуазо; 2 – треугольник Гарленда; 3 – треугольник Грокко-Раухфусса; 4 – нижняя граница легких.

В правую руку врач берет иглу для пункции плевральной полости, пластиковую трубочку которой перед этим пережимает зажимом. Пальцами левой руки фиксирует кожу вокруг предполагаемой пункции. Пункционная игла вводится так же, как производилась анестезия. Пункция обязательно должна производиться по верхнему краю ребра, так как по нижнему краю проходят межреберные сосуды и нерв. Момент проникновения иглы в плевральную полость ощущается по ослаблению сопротивления ее движению. К канюле подсоединяют шприц, снимают зажим, потягивают поршень шприца и по поступлению жидкости в шприц убеждаются в успешности пункции. Если жидкость не поступает в шприц, то следует изменить положение иглы или ввести ее глубже. После заполнения шприца жидкостью пережимают зажимом резиновую трубку и только после этого отсоединяют шприц от канюли и выливают его содержимое в мерный сосуд. Небольшое количество жидкости сливают в стерильную пробирку для общего и бактериологического анализа. Плевральную жидкость извлекают полностью вне зависимости от ее количества.

 

Рис.8. Возможные ошибки при плевральной пункции: игла прошла над экссудатом, попала в отложения фибрина, прошла в легкое, прошла в брюшную полость

После окончания пункции и извлечения иглы место прокола заклеивают марлевой салфеткой. Плевральные пункции делают при необходимости несколько раз подряд.

Подготовка

· Следует объяснить пациенту, что для рентгенологической визуализации пищевода, желудка и тонкой кишки он должен выпить бариевую взвесь.

· В течение 2-3 дней до исследования пациент должен придерживаться бесшлаковой диеты, а после полуночи накануне исследования воздержаться от приема пищи и курения.

· После полуночи прием большинства препаратов, способных замедлить перистальтику кишечника (например, холинолитики и наркотические анальгетики), отменяют. При подозрении на желудочно-пищеводный рефлюкс в отдельных случаях на несколько часов прекращают прием антацидных препаратов, антагонистов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов К+, Na+-АТФазы.

· Перед началом исследования пациент должен надеть халат без металлических застежек, вынуть зубные протезы, снять украшения, заколки для волос и другие рентгеноконтрастные предметы, которые могут попасть в зону облучения.

· Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить ему, кто и где будет его проводить. Следует предупредить пациента, что во время исследования рентгеновскому столу, на котором он будет находиться, придают вертикальное, наклонное и горизонтальное положения. Пациенту объясняют, что он будет надежно фиксирован к столу и что ему периодически необходимо будет переворачиваться на спину, живот или бок.

· Пациента предупреждают, что бариевая взвесь (475-600 мл), которую его попросят выпить, имеет консистенцию молочного коктейля и вкус извести. Несмотря на присутствующие вкусовые добавки, она может показаться ему неприятной.

· Пациента предупреждают также, что в процессе исследования рентгенолог будет надавливать ему на переднюю брюшную стенку, с тем чтобы бариевая взвесь равномерно распределилась по слизистой оболочке желудка и тонкой кишки и чтобы сместить накладывающиеся друг на друга петли тонкой кишки.

Проведение процедурв

· После закрепления пациента в положении на спине стол ставят вертикально и выполняют рентгеноскопию органов грудной и брюшной полости.

· Пациента просят сделать несколько глотков бариевой взвеси, после чего наблюдают ее прохождение по пищеводу (в отдельных случаях применяют густую взвесь, особенно при подозрении на заболевание пищевода).

· Во время рентгеноскопии производят прицельные снимки пищевода в боковых и косых проекциях.

· После попадания бариевой взвеси в желудок массируют переднюю брюшную стенку, для того чтобы взвесь равномерно покрыла слизистую оболочку желудка.

· При рентгенографии с двойным контрастированием пациента просят пить бариевую взвесь через перфорированную трубочку. При этом через маленькие отверстия в верхней части трубочки в желудок попадает воздух, что позволяет детально изучить складки слизистой оболочки. При значительных отклонениях от нормы делают прицельные снимки. После того как пациент выпивает остаток взвеси, производят рентгеноскопию желудка и оценивают процесс его опорожнения.

· В положении пациента стоя и лежа на спине делают серии снимков желудка и двенадцатиперстной кишки в переднезадней, заднепередней, боковых и косых проекциях.

· После этого по мере прохождения бариевой взвеси производят рентгеноскопию тонкой кишки и выполняют прицельные снимки с 30-60-минутным интервалом до тех пор, пока взвесь не достигнет илеоцекального угла. При выявлении патологических изменений тонкой кишки пальпируют соответствующую область передней брюшной стенки для лучшей визуализации изменений и делают прицельные снимки. Исследование заканчивают с попаданием взвеси в слепую кишку.

· Пациента предупреждают о необходимости сообщить врачу о вздутии живота, появлении боли в животе или задержке стула и изменении его окраски.

Ирригоскопия – метод рентгенологического исследования прямой и толстой кишки при введении в нее контрастного вещества. Ирригоскопия дает возможность получения информации о морфологических изменениях толстой кишки, что в плане диагностики нозологических форм представляется более ценным. Ирригоскопия нередко является решающим методом диагностики опухолей, дивертикулов толстой кишки. Увеличивает диагностические возможности ирригоскопии методика двойного контрастирования. В отношении таких заболеваний как колиты, туберкулез могут быть получены лишь косвенные признаки. подготовка к исследованию аналогична колоноскопии. В качестве рентгеноконтрастного вещества используют водную взвесь сульфата бария из расчета 400 г сухого порошка на 1600—2000 мл воды с добавлением не более 2 г танина. Рентгеноконтрастную взвесь подгревают до 33—35° и вводят в толстую кишку с помощью аппарата Боброва через резиновую трубку без жесткого наконечника. Под рентгенологическим контролем постепенно заполняют рентгеноконтрастной взвесью толстую кишку и производят обзорные и прицельные снимки всех ее отделов в разных положениях больного (фаза тугого наполнения). На следующем этапе, после удаления из толстой кишки рентгеноконтрастной взвеси, исследуют рельеф слизистой оболочки кишки (фаза опорожнения). На заключительном этапе ирригоскопии, особенно при подозрении на опухоль толстой кишки, исследование проводят при дозированном заполнении кишки воздухом, используя аппарат Боброва (двойное контрастирование).

 

Холецистография (пероральная): вечером накануне исследования пациент принимает внутрь йодосодержащий гепатотропный препарат (Билигност, Холосас). Он всасывается в кишечнике, улавливается из крови печеночными клетками, и выделяется с желчь. В течение ночи препарат концентрируется в желчном пузыре, утром делают обзорные снимки пузыря. Нормальный желчный пузырь на холецистограмме определяется виде удлиненной овальной суживающейся кверху тени с ровными четкими контурами. Размеры 6-10 на 2-4 см. Тень пузыря однородная, постепенно усиливается в каудальном направлении. В связи с развитием сонографии клиническое значение метода заметно уменьшилось.

Основное показание – определение необходимости литотрипсии.

Холеграфия (внутривенная холецистохолангиография): гепатотропное йодосодержащее контрастное вещество вводят внутривенно медленно. Препарат захватывается гепатоцитами и выделяется с желчью. На снимках черех 5-7 мин. Последовательно появляются тени сначала желчных протоков, а затем и желчного пузыря.

Основное значение – получение функционально – морфологических данных о состоянии желчевыделительной системы.

Холангиография: группа методов (ЧЧХГ, ЭРХПГ) рентгенологического исследования желчных путей после прямого введения в их просвет контрастного вещества. Чрескожная Чреспеченочная ХолангиоГрафия – (когда нет возможности проведения ЭРХПГ) выполняют под контролем УЗИ чрескожный прокол в расширенные желчные протоки или в желчный пузырь, вводят контрастное вещество, делают снимок. Эндоскопическая Ретроградная ХолпнгиоПанкреатикоГрафия – (контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции) контраст вводится под контролем дуоденоскопа в отверстие большого сосочка ДПК.

Основное назначение – исследование желчных путей у больных с механической желтухой.

Э ндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Схема э ндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ)

Пищевод

У здорового человека при тугом наполнении пищевода его тень представляет собой полую трубку разной конфигурации с почти параллельными ровными и четкими контурами. Как правило, выявляются небольшие физиологические сужения пищевода (рис. 4.15, а):

1. перстневидное - на границе глотки и пищевода;

2. аортальное - на уровне дуги аорты;

3. бронхиальное - в области бифуркации трахеи;

4. диафрагмальное - в области пищеводного отверстия диафрагмы.

 

Схематическое изображение физиологических сужений пищевода (а), выявляемых при тугом наполнении органа, и продольных складок пищевода при малом наполнении (б)

Нормальная картина

После проглатывания бариевая взвесь, пройдя корень языка, поступает в глотку. Перистальтическая волна проталкивает ее далее по пищеводу, который она проходит целиком приблизительно за 2 с. В норме глоток бариевой взвеси свободно заполняет просвет глотки и пищевода, а слизистая оболочка выглядит гладкой и неизмененной. Когда перистальтическая волна достигает нижней части пищевода, раскрывается кардиальный жом, пропуская барий в желудок. После этого кардиальный жом закрывается. Когда бариевая взвесь попадает в желудок, она обволакивает продольные складки слизистой оболочки, что лучше всего видно при двойном контрастировании. Большая кривизна заполненного барием желудка должна быть гладкой, без участков уплощения и дефектов наполнения, которые указывают на заболевание желудка или прилегающих к нему органов. Из желудка барий быстро эвакуируется в двенадцатиперстную кишку за счет расслабления сфинктера привратника. Слизистая оболочка луковицы сравнительно гладкая; при попадании контрастного вещества в петлю двенадцатиперстной кишки становятся видны циркулярные складки. В тощей кишке они углубляются, их становится больше. Барий задерживается в углублениях между складками слизистой оболочки, что обусловливает ее крапчатый рисунок. Складки слизистой оболочки подвздошной кишки сглаживаются и, будучи несколько шире, в целом напоминают складки в двенадцатиперстной кишке. Просвет тонкой кишки постепенно уменьшается от двенадцатиперстной до подвздошной кишки.

Схема нормального расположения тени желудка при исследовании в вертикальном положении

 

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ

Запись ЭКГ должна проводиться в спокойном тихом месте. Пациент занимает горизонтальное положение на кушетке. Электроды накладываются на установленные места (см. отведения ЭКГ). Для лучшей регистрации ЭКГ места наложения электродов смачивают водой или специальным гелем. Во время записи ЭКГ больной не должен шевелиться.

Отведения на ЭКГ

Стандартная ЭКГ записывается в 12 отведениях:

• 3 стандартных (I, II, III),
• 3 усиленных от конечностей (aVR, aVL, aVF),
• и 6 грудных (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

1) Стандартные отведения (предложил Эйнтховен в 1913 году).

I - между левой рукой и правой рукой,

II - между левой ногой и правой рукой,

III - между левой ногой и левой рукой.

2) Усиленные отведения от конечностей (предложены Гольдбергером в 1942 году).

Используются те же самые электроды, что и для записи стандартных отведений, но каждый из электродов по очереди соединяет сразу 2 конечности, и получается объединенный электрод Гольдбергера. На практике запись этих отведений производится простым переключением рукоятки на одноканальном кардиографе (т.е. электроды переставлять не нужно).

aVR - усиленное отведение от правой руки (сокращение от augmented voltage right — усиленный потенциал справа).

aVL - усиленное отведение от левой руки (left - левый)

aVF - усиленное отведение от левой ноги (foot - нога)

3) Грудные отведения (предложены Вильсоном в 1934 году) записываются между грудным электродом и объединенным электродом от всех 3 конечностей.
Расположение 6 грудных электродов при записи ЭКГ (см. рис.).

V1 - в IV межреберье по правому краю грудины.

V2 - в IV межреберье по левому краю грудины.

V3 – между V2 и V4

V4 - на уровне верхушки сердца.

V5 – по левой переднее-подмышечной линии на уровне верхушки сердца

V6 - по левой среднеподмышечной линии на уровне верхушки сердца.

12 указанных отведений являются стандартными. При необходимости “пишут” и дополнительные отведения:

• по Нэбу (между точками на поверхности грудной клетки),
• V7 - V9 (продолжение грудных отведений на левую половину спины),
• V3R - V6R (зеркальное отражение грудных отведений V3 - V6 на правую [right] половину грудной клетки).

Основы понимания ЭКГ

Электрокардиограф фиксирует суммарную электрическую активность сердца, а если точнее — разность электрических потенциалов (напряжение) между 2 точками.

Патогенез потенциала действия. В состоянии покоя клетки миокарда заряжены изнутри отрицательно, а снаружи положительно. Все ткани сердца имеют одинаковый потенциал покоя, и разницы потенциалов между двумя находящимися рядом точками не возникает, при этом на ЭКГ-ленте фиксируется прямая линия (= изолиния). Когда в проводящей системе сердца возникает и распространяется электрический импульс (возбуждение), клеточные мембраны переходят из состояния покоя в возбужденное состояние, меняя полярность на противоположную (процесс называется деполяризацией). При этом изнутри мембрана становится положительной, а снаружи — отрицательной из-за открытия ряда ионных каналов и взаимного перемещения ионов K⁺ и Na⁺ (калия и натрия) из клетки и в клетку. После деполяризации через определенное время клетки переходят в состояние покоя, восстанавливая свою исходную полярность (изнутри минус, снаружи плюс), этот процесс называется реполяризацией.

Электрический импульс последовательно распространяется по отделам сердца, вызывая деполяризацию клеток миокарда. Во время деполяризации клетки оказываются заряженными изнутри положительно, в то время, как еще невозбужденные клетки остаются заряженными отрицательно. Возникает разность потенциалов. Когда все клетки деполяризованы или реполяризованы, разность потенциалов отсутствует. На ЭКГ записывается суммарная разность потенциалов от всех клеток миокарда, или, как ее называют, электродвижущая сила сердца (ЭДС сердца).

Схематическое расположение вектора ЭДС сердца (в центре)
в один из моментов времени.

После стадии деполяризации возникает сокращение миокарда, а после стадии реполяризации — расслабление.

Формирование ЭКГ

Как указано выше, электрокардиограф регистрирует напряжение (разность электрических потенциалов) между 2 точками, то есть в каком-то отведении. Другими словами, ЭКГ-аппарат фиксирует на бумаге (экране) величину проекции электродвижущей силы сердца (ЭДС сердца) на какое-либо отведение.

Запись ЭКГ отражает последовательность распространения волны возбуждения (импульса) по миокарду предсердий и желудочков. Эта последовательность находит свое отражение в комплексе PQRST.

Зубец Р – отражает возбуждение (деполяризацию) предсердий

Интервал PQ (от начала Р до начала Q) – характеризует время распространения импульса от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков – так называемое атрио-вентрикулярное проведение. При этом сегмент PQ (от конца Р до начала Q) отражает время проведения импульса через АВ узел, когда предсердия уже полностью деполяризованы, а желудочки еще не начали деполяризацию. В связи с малой массой клеток АВ узла разность потенциалов при их деполяризации на поверхностной ЭКГ не видна. Для регистрации возбуждения АВ узла необходима запись внутрисердечной ЭКГ.

Комплекс QRS – время распространения импульса по желудочкам –деполяризация желудочков

Сегмент ST (от конца S до начала T) – время полного возбуждения желудочков. С физиологической точки зрения в этот период происходит сокращение желудочков.

Зубец Т отражает волну реполяризации желудочков.

Картина нормальной ЭКГ представлена на рисунке.

Велоэргометрия

Велоэргометрия — проба с физической нагрузкой на велоэргометре (велотренажер со специальными диагностическими возможностями) под контролем ЭКГ и артериального давления (АД). Данный тест позволяет определить не только реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и степень выносливости организма, но и выявить эпизоды ишемии миокарда, в том числе «безболевой», а также нарушения ритма сердца, которые отсутствуют в покое и провоцируются нагрузкой. Кроме того, это исследование позволяет оценить эффективность лечения.

Методика проведения исследования. На теле пациента закрепляются электроды и манжета для постоянной регистрации ЭКГ и артериального давления до нагрузки, в процессе нагрузки и в восстановительном периоде. Пациент крутит педали с определенной скоростью. Каждые 3 минуты сопротивление педалей возрастает, темп вращения педалей остается неизменным. Исследование прекращают при достижении определённой частоты пульса, в связи с изменениями на ЭКГ, возникновением боли или усталости пациента.

Другим нагрузочным исследованием является тредмил-тест. Его цели и задачи аналогичны велоэргометрии. Но в качестве нагрузки используют «бегущую» дорожку, по которой пациент должен идти с изменяющейся скоростью.

 

Диета №1

Показания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения, хронические гастриты с сохраненной секрецией в период обострения.

Цель назначения. Способствование заживлению язв, эрозий и уменьшению воспалительного процесса слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) путем нормализации процессов репарации слизистой оболочки, уменьшения раздражения слизистой и рецепторного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки, регуляции секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка.

Общая характеристика. Диета с физиологическим содержанием белков, жиров, углеводов, ограничением поваренной соли, умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке.

Режим питания: 5 – 6 раз в сутки.

Диета № 2

Показания. Острые гастриты, энтериты и колиты в период реконвалесценции, хронические гастриты с секреторной недостаточностью, гастриты с сохраненной секрецией.

Цель назначения. Полноценное питание, восстановление нарушенных функций органов пищеварения при острых и сохранение компенсации при хронических заболеваниях желудка и кишечника.

Общая характеристика. Диета физиологически полноценная, с рациональной кулинарной обработкой продуктов, за исключением продуктов и блюд, являющихся нагрузочными для ЖКТ, долго задерживающихся в желудке, трудно перевариваемых, раздражающих слизистую оболочку и рецепторный аппарат ЖКТ.

Режим питания: 5 – 6 раз в сутки.

Диета № 3

Показания. Хронические заболевания кишечника с преобладанием синдрома дискинезии (запоры) в период нерезкого обострения и ремиссии, а также при сочетании этих заболеваний с поражением желудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы.

Цель назначения. Полноценное питание и сохранение компенсации при хронических заболеваниях кишечника с преобладанием синдрома дискинезии (запоры), а также при вовлечении в патологический процесс желудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Максимальное восстановление нарушенных функций кишечника и других органов пищеварения. Стимулирование процессов регенерации, устранение изменений в обмене веществ и уменьшение дистрофических процессов в органах, возникающих при нарушениях пищеварения в тонкой кишке.

Общая характеристика. Диета физиологически полноценная, с нормальным содержанием белков, жиров, углеводов, поваренной соли, всех остальных минеральных веществ и других ингредиентов пищи, с повышенным введением механических и химических стимуляторов моторной функции кишечника, с исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, и сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы.

Диета № 4

Показания. Острые и хронические заболевания кишечника в период профузных поносов и резко выраженных диспепсических явлений.

Цель назначения. Обеспечение питания больного в условиях резко выраженного воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте и нарушенного в связи с этим пищеварения. Уменьшение воспалительного процесса и нормализация функционального состояния кишечника, а также тех органов, которые наиболее часто вовлекаются в патологический процесс при заболевании кишечника (желудок, печень и желчевыводящие пути, поджелудочная железа).

Общая характеристика. Диета с ограничением жиров, углеводов до нижней границы физиологической нормы и нормальным содержанием белков. Гипохлоридная, с резким ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, с исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень.

Режим питания: 5 – 6 раз в сутки.

Диета № 5

Показания. Хронические гепатиты с доброкачественным и прогрессирующим течением, нерезко выраженными признаками функциональной недостаточности печени и в стадии компенсации. Хронические холециститы. Желчнокаменная болезнь. Острые гепатиты и холециститы в период выздоровления.

Цель назначения. Полноценное питание, условия для максимального щажения печени. Активизация компенсаторных и восстановительных механизмов путем стимуляции ферментативных, белоксинтезирующих и желчевыделительных процессов в печени. Создание условий, благоприятствующих нормализации функционального состояния органов, которые часто вовлекаются в патологический процесс при заболеваниях печени и органов желчевыделения. Нормализация обмена холестерина.

Общая характеристика. Диета физиологически полноценная. Количество белков, углеводов и жиров определяется физиологическими потребностями организма. Исключаются сильные стимуляторы секреции желудка и поджелудочной железы, жареные блюда, содержащие продукты неполного расщепления жира, тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пуринами. Диета обогащается овощами и фруктами.

Режим питания: 5 – 6 раз в сутки.

Диета № 6

Показания. Подагра и мочекислый диатез. Эритремия и другие заболевания, при которых показано исключение мясных и рыбных продуктов.

Цель назначения. Нормализация пуринового обмена и уменьшение эндогенного образования мочевой кислоты.

Общая характеристика. Исключают продукты, богатые пуриновыми соединениями. Вводят продукты, содержащие щелочные радикалы (овощи, фрукты, ягоды, молоко), умеренно ограничивают поваренную соль.

Режим питания: 5 раз в сутки, обильное питье до 2-2,5 л жидкости в виде чая, морсов, щелочных вод.

Диета № 7

Показания. Острый гломерулонефрит в период выздоровления, хронический гломерулонефрит с маловыраженными изменениями в осадке мочи. Гипертоническая болезнь и другие ситуации, когда необходима бессолевая диета. Нефропатия беременных.

Общая характеристика. Диета бессолевая, с ограничением белков до 80 г. Содержание поваренной соли в продуктах около 2 г. В повышенном количестве дают витамины С, Р и группы В.

Для больных амилоидозом почек с сохраненной функцией почек и для больных нефрозом назначают диету №7 с повышенным содержанием