Рассеянный склероз. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника , диагностика, лечение, профилактика.

 

Рассеянный склероз – это неврологическая патология, характеризующаяся прогредиентным течением с множественными очагами поражения в ЦНС и с меньшим количеством очагов поражения в периферической нервной системе. В неврологии можно встретить термины «множественный склероз», «пятнистый склероз», «бляшечный склероз», «рассеянный склерозирующий энцефаломиелит», все они являются обозначением одного и того же заболевания.

Течение патологии волнообразное, характер – хронический.

Рассеянный склероз – хроническое прогрессирующее иммуноопосредованное заболевание нервной системы, которое характеризуется воспалением, демиелинизацией и аксональной дегенерацией с образованием множественных рассеянных очагов демиелинизации (бляшек) в белом веществе головного и спинного мозга. Заболевание относится к числу распространенных, поражает лиц молодого возраста и дает высокий процент инвалидизации.

Чаще всего болеют женщины, хотя около трети случаев рассеянного склероза приходится на долю мужского населения планеты. Манифестирует патология чаще в молодом возрасте, поражая активных людей от 20 до 45 лет – это практически 60% всех заболевших. Чаще всего рассеянный склероз диагностируется у людей, занимающихся интеллектуальным трудом.

Кроме того, на данный момент времени пересматриваются возрастные границы дебюта болезни в сторону их расширения. Так, в медицине описаны случаи развития рассеянного склероза в двухлетнем возрасте, а также в возрасте 10-15 лет. Количество больных в детском возрасте варьируется о разным данным от 2 до 8% из общего числа заболевших. В группу риски теперь входят лица старше 50 лет.

Этиология

· Влияние вирусов на возникновение заболевания. Это ретровирусы, вирусы герпеса, вирус кори и краснухи, инфекционного мононуклеоза, особенно в сочетании с эндогенными ретровирусами. Негативно сказываются перенесенные бактериальные инфекции – стрептококковые, стафилококковые и пр. Тем не менее, ученые пришли к выводу, что нет ни одного вируса, который бы напрямую приводил к развитию болезни. Однако, они являются триггерными факторами, поддерживающими и индуцирующими развитие воспалительного и аутоиммунного процесса, тем самым стимулируя нейродегенеративные изменения.

· Влияние хронических интоксикаций на организм человека. Особую опасность представляют отравления химикатами, органическими растворителями, металлами, бензином и пр. Негативным фактором считается проживание в экологически неблагоприятной зоне, особенно в детском возрасте.

· Особенности рациона. В этом плане опасность представляют животные жирки и белки, их чрезмерное употребление в возрасте до 15 лет. Если человек страдает от ожирения с 20 летнего возраста, то риск развития болезни у него повышается в 2 раза. Также доказано, что чрезмерное употребление поваренной соли приводит патологической активности иммунной системы.

· Частые психоэмоциональные перенапряжения, хронические стрессы.

· Физическое перенапряжение.

· Травмы головы и спины, хирургические операции.

· Генетическая предрасположенность к развитию болезни. Это особенно отчетливо проявляется в семейном анамнезе рассеянного склероза. Риски заболевания у кровных родственников составляют от 3 до 10%.

· Прием оральных контрацептивов увеличивает риск развития болезни на 35%.

· Повышенный уровень сахара в крови приводит к быстрому прогрессированию заболевания.

Также выделены эпидемиологические факторы риска развития заболевания:

· Принадлежность к европейской расе. Так, например, среди эскимосов, коренных индейцев, майори и некоторых других рас заболевание встречается крайне редко.

· Наличие семейного рассеянного склероза

· Принадлежность женскому полу, во всех популяциях больных превалируют именно женщины, однако, неблагоприятное течение болезни характерно именно для мужчин.

· Смена зоны проживания влияет на изменение частоты встречаемости болезни среди мигрировавшего населения.

· Известны случаи резкого увеличения заболеваемости на ограниченной территории в определенный временной промежуток.

Патогенез

В результате влияния ряда факторов, происходит увеличение пропускаемой способности гематоэнцефалического барьера (его основная функция – защита антигенов мозга от разрушительного воздействия собственных клеток иммунной системы). В итоге, в ткани мозга поступает большее число Т-лимфоцитов и запускается процесс воспаления. Результатом такого воспаления является разрушение миелиновой оболочки нерва, так как иммунная система воспринимает антигены миелина, как чужеродные. Передача нервных импульсов в прежнем объеме становится невозможной и человек начинает страдать от симптомов заболевания.

В основе патогенеза заболевания лежит аутоиммунный процесс. Ключевую роль играют активированные лимфоциты (в меньшей степени – аутоантитела), проникающие в головной и спинной мозг из периферической крови и атакующие миелиновые оболочки и олигодендроциты – клетки глии, образующие миелин. Разрушение миелина (демиелинизация) приводит к обратимому (или постоянному) блоку проведения импульсов в центральной нервной системе, что проявляется колебаниями выраженности неврологических симптомов с течением времени и в зависимости от параметров внешней и внутренней среды.

 

Патоморфология. При макроскопическом исследовании головного мозга выявляются признаки атрофии в виде расширения борозд и внутренней гидроцефалии в результате расширения желудочков. Спинной мозг истончен за счет уменьшения объема белого вещества. На разрезах мозга в его полушариях, стволе, спинном мозге, преимущественно в белом веществе и перивентрикулярных областях, определяются бляшки рассеянного склероза округлой или неправильной формы, диаметром 0,1–2 см, серо-розового или белого цвета с четкими контурами. При микроскопическом исследовании в пределах «старых» бляшек выявляется почти полное отсутствие олигодендроцитов, микроглиоцитов и нервных волокон при относительной сохранности астроцитов. Характерно наличие большого количества пустых пространств, заполненных межклеточной жидкостью и окруженных фиброзными волокнами астроцитарной глии. «Молодые» очаги демиелинизации отличаются от хронических расширением просвета сосудов с инфильтрацией окружающего белого вещества мозга лимфоидными элементами, наличием зон с разрушением миелина. Аксоны в начальных стадиях обычно сохранены. Часто бляшки имеют многослойное строение с чередованием «молодых» и «старых» зон. В большинстве случаев очаги демиелинизации выявляются на разных стадиях их формирования, что свидетельствует о постоянном развитии заболевания. Наряду с демиелинизацией выявляются относительно слабо выраженные признаки ремиелинизации.

Классификация. Выделяют следующие типы течения заболевания: 1) рецидивирующе-ремиттирующий (чередование обострений и ремиссий); 2) вторично прогрессирующий (развивающийся после предшествующих обострений); 3) ремиттирующе-прогрессирующий (сочетание ремиттирующего течения и постепенного прогрессирования); 4) первично прогрессирующий (постепенное прогрессирование без отчетливых ремиссий с самого начала заболевания).

 Фазы заболевания: обострение, ремиссия (полная и частичная), хроническое прогрессирование.

Клиника

Симптомами рассеянного склероза в 40 % случаев заболевания становятся нарушения в двигательных функциях – такие, например, как слабость в мышцах, нарушение координации движения. Также в 40 % случаев возникают нарушения в чувствительности конечностей – например, онемение, ощущение колик в кистях и стопах.

В 20 % случаев рассеянного склероза встречаются нарушения зрения, нарушения движений при ходьбе, произвольное мочеиспускание, быстрая утомляемость, нарушение работы половых функций. При длительном течении болезни наблюдается снижение интеллекта.

Признаки развития рассеянного склероза зависят от того, в каком месте локализован очаг демиелинизации. Поэтому симптоматика у разных пациентов отличается разнообразием и часто бывает непредсказуемой. Никогда невозможно одновременно обнаружить у одного больного весь комплекс симптомов одномоментно.

Первые признаки болезни являются результатом демиелинизации, которая становится причиной нарушения проходимости электрических импульсов по нервным волокнам. Они чаще всего проявляются бурно, незаметное, скрытое течение болезни врачи наблюдают редко.

Нарушение обоняния – еще один редкий, но встречающийся симптом болезни. Причинами аносимии могут выступать повреждения слизистых оболочек носа, костные деформации.

Эпилептические припадки встречаются у 2-3% больных. Что может быть связано с периодически возникающим избыточным возбуждением нейронов в результате воздействия на них находящегося рядом очага демиелинизации.

Эмоциональная лабильность, которая проявляется в неожиданных сменах настроения.

Кроме того, на фоне имеющейся симптоматики могут возникнуть вторичные симптомы болезни. Так, увеличивается риск инфекции мочевыводящих путей по причине дисфункции мочеполовой системы, возможно развитие пневмонии и пролежней, что становится результатом малоподвижного образа жизни и пр.

Из-за температурных феноменов, а также вследствие наличия клинических диссоциаций заболевание часто называют «органическим хамелеоном». Из диссоциаций наиболее известны следующие:

 1) битемпоральное побледнение дисков зрительных нервов при нормальной остроте зрения или, наоборот, падение остроты зрения при нормальном глазном дне;

 2) отсутствие патологических симптомов при нижнем спастическом парапарезе или, напротив, наличие отчетливых патологических симптомов без парезов в конечностях;

3) диффузная мышечная гипотония (отсутствует «тонический угол» при сгибании конечности) при одновременном выявлении симптома «складного ножа»;

 4) изолированное выпадение вибрационной чувствительности при сохранении всех других ее видов;

 5) нарастание эйфории по мере утяжеления состояния;

6) коллоидно-белковая диссоциация в ликворе;

7) клиническая симптоматика не соответствует локализации морфологических изменений в мозге, выявляемых при магнитно-резонансной томографии.

Нередко встречается симптом «электрического разряда» Лермитта: при сгибании головы возникает ощущение электрического разряда по ходу позвоночника с иррадиацией в руки и ноги

Первые признаки рассеянного склероза обычно возникают после воздействия каких-либо экстремальных факторов (заболевания, инфекции, травмы, операции, перегревания, физические перегрузки, стрессы, роды и т. п.). Наиболее часто заболевание дебютирует чувствительными (преходящие парестезии конечностей), зрительными (неврит зрительного нерва), глазодвигательными (двоение), вестибулярными (приступы головокружения) и двигательными (преходящие парезы) расстройствами, которые обычно исчезают так же внезапно, как и появились, без всякого лечения. Первые симптомы бывают изолированными или множественными.

В манифестной стадии заболевания выявляются синдромы (в порядке убывания выраженности и частоты):

– пирамидный (парезы, спастичность, патологические рефлексы, гиперрефлексия, снижение брюшных рефлексов);

 – мозжечковый (шаткость, интенционное дрожание, нистагм, скандированная речь, мышечная гипотония, неустойчивость в пробе Ромберга);

 – чувствительных нарушений (парестезии, боли, снижение глубокой и, особенно, вибрационной чувствительности);

 – тазовых расстройств (императивные позывы, задержки мочеиспускания и дефекации, импотенция);

– поражения черепных, включая зрительный, нервов (снижение зрения, скотомы, полная или частичная атрофия височных половин дисков зрительных нервов, снижение контрастной и цветовой чувствительности, вестибулярные и слуховые нарушения, диплопия);

– психоинтеллектуальных расстройств (эмоциональная лабильность, эйфория, депрессия, деменция).

 

Однако при рассеянном склерозе нет ни одного патогномоничного симптома. При данном заболевании крайне редко встречаются эпилептические припадки, хронический болевой синдром, амавроз, очаговые симптомы поражения коры головного мозга, амиостатический синдром. Выраженная деменция, гиперкинезы и псевдобульбарный синдром наблюдаются обычно лишь в поздних стадиях заболевания.

Представляют исторический и практический интерес клиническая триада Шарко (нистагм, интенционное дрожание и скандированная речь), пентада Марбурга (спастический нижний парапарез, интенционное дрожание, нистагм, отсутствие брюшных рефлексов, побледнение височных половин дисков зрительных нервов) и секстада Д. А. Маркова (зрительные нарушения, вестибулярно-мозжечковые расстройства, преходящая диплопия, поражение пирамидной системы, изолированное снижение вибрационной чувствительности, коллоидно-белковая диссоциация в ликворе)

 

Продолжительность рассеянного склероза колеблется от 3 мес. (злокачественный вариант – болезнь Марбурга) до 40–50 лет (доброкачественное течение). При постепенно нарастающей инвалидизации пациенты теряют способность к самостоятельному передвижению и могут погибать от пневмонии или уросепсиса; крайне редко, в острых случаях – от поражения дыхательного или сосудодвигательного центра демиелинизирующим процессом

Последствия

· Если рассеянный склероз изначально характеризуется тяжелым течением, то не исключен риск развития летального исхода с нарушением функции дыхания и сердечной деятельности.

· Нередко причинами гибели пациентов становятся пневмонии, которые характеризуются тяжелым течением, и сменяют одна другую.

· Возникновение пролежней – еще одно последствие рассеянного склероза. Они в свою очередь способны приводить к тяжелому сепсису, который вызывает гибель больного. Пролежням и опрелостям подвержены тяжелобольные люди, которые длительное время находятся в обездвиженном состоянии.

Инвалидизация ждет всех больных с рассеянным склерозом, однако, при грамотно проводимой терапии ее можно избежать на протяжении длительного времени.

Диагностика

· рисутствие признаков множественных очаговых поражений ЦНС – белого вещества головного и спинного мозга;

· Прогредиентное развитие заболевание с постепенным присоединением различных симптомов;

· Нестабильность симптоматики;

· Прогрессирующий характер болезни.

 

Выполнение МРТ головного мозга и некоторых отделов позвоночного столба позволяют выявить наличие очагов димиелинизации и обнаружить их распределение. Чаще всего они локализуются рядом с желудочками головного мозга, где расположено его белое вещество. Приоритет отдается выполнению МРТ с введением контрастного вещества, которое позволяет с большей точностью выявлять очаги, в которых гематоэнцефалический барьер нарушен. Это позволяет определить активность воспалительного процесса на момент проведения исследования.

Иногда для подтверждения диагноза требуется забор спинальной пункции и ее биохимическое, а также микроскопическое исследование. Состав жидкости при заболевании меняется в ней наблюдается умеренное повышение числа лимфоцитов, количество эритроцитов при этом остается в норме – это видно из микроскопического исследования.

Ключевым моментом в биохимическом анализе жидкости является определение миелина и степени его активности. Его количество при обострении рассеянного склероза в цереброспинальной жидкости будет увеличено, особенно в первые 2 недели с момента начала острой фазы болезни.

Возможно потребуется исследование биоэлектрической активности головного мозга, исследования ЗВП, ССВП, слуховых вызванных потенциалов, проведения аудиометрии и стабилографии.

Офтальмологическое исследование является обязательным к проведению на ранних этапах развития болезни.

 

Лечение

Рассеянный склероз считается на данный момент времени не излечимым. Однако, людям показана симптоматическая терапия, которая способна улучшить качество жизни больного. Ему назначают гормональные препараты, средства для повышения иммунитета. Положительно на состоянии таких людей сказывается санаторно-курортное лечение. Все эти меры позволяют увеличить время ремиссии.

· Лечение гормональными препаратами производится по схеме пульс-терапии. То есть пациенту назначают высокие дозировки лекарственных средств на срок до 5 дней.

· Прием кортикостероидов обуславливается назначение препаратов магния и калия. Это может быть Панангин и Аспаркам.

· Для защиты ЖКТ назначают Омепразол, Омез, Ортанол, Лосек, Ультоп.

· Возможно использование иммуносупрессора – Митоксантрона, который назначается при рецидивирующей и интенсивно прогрессирующей форме заболевания.

· Для устранения депрессии назначают Иксел, Паксил, Ципрамил, Флуоксетин, а также транквилизаторы, например, Феноземап.

· Справиться с тазовыми расстройствами помогают Детрузитол, Прозерин, Амириптилин.

· К вспомогательным средствам, позволяющим уменьшить симптоматику болезни относят ноотропные препараты, витамины крупы В и Е, энтеросорбенты, антиоксиданты.

· Способствует уменьшению числа обострений препарат из группы иммуномодуляторов – Копаксон.

· Справиться с болями помогают препараты – Лирика, Габапентин, Финлепсин.

 

Синдром Клайнфельтера. J

Синдром Клайнфельтера - генетическая болезнь, характеризующаяся наличием у мальчиков как минимум одной лишней X-хромосомы (XXY). Это обычно приводит к нарушению полового созревания с последующим бесплодием, не поддающимся лечению.
Этот синдром характеризуется наличием в организме мужчины лишней женской половой X-хромосомы. При этом в организме понижается концентрация тестостерона, ухудшается деятельность половых желез, также изменяется строение половых органов, в частности, яички имеют нехарактерно маленький размер. Синдром получил название по фамилии американского врача Гарри Клайнфельтера, впервые описавшего его в 1942 г. Кариотип таких больных с дополнительной Х-хромосомой был определен в 1959 г. Поскольку ведущим клиническим проявлением синдрома Клайнфельтера является первичный гипогонадизм, ведением таких пациентов занимаются специалисты в области эндокринологии и андрологии.

Эпидемиология: В среднем по статистике частота наличия патологии составляет один случай на 500 лиц мужского пола. Также нужно отметить, что этот синдром является третьим в списке распространенных эндокринных заболеваний у мужчин. Чаще встречается только сахарный диабет и гиперфункция щитовидной железы.

Клиника: Ребенок с синдромом Клайнфельтера рождается с нормальными антропометрическими показателями, правильной дифференцировкой наружных гениталий, обычными размерами тестикул. В раннем возрасте у мальчиков с синдромом Клайнфельтера может отмечаться частая заболеваемость ОРВИ, бронхитом, пневмониями. Такие дети обычно отстают в моторном развитии (позднее начинают держать головку, сидеть, стоять, ходить), имеют задержку речевого развития Отчетливые внешние признаки, свидетельствующие о наличии у ребенка синдрома Клайнфельтера, проявляются в препубертатном и пубертатном периодах развития. К ним относятся позднее появление вторичных половых признаков, гипоплазия яичек, малый половой член, гинекомастия. При осмотре подростка с синдромом Клайнфельтера выявляется отсутствие или скудный рост волос на лице и в подмышечных впадинах, оволосение на лобке по женскому типу. У большинства больных присутствуют редкие поллюции, эрекция, сохранно половое влечение, однако из-за выраженного андрогенного дефицита в среднем к 30 годам происходит снижение либидо и развивается импотенция. Синдрому Клайнфельтера часто сопутствуют аномалии скелета (деформации грудной клетки, остеопороз),нарушения прикуса, врожденные пороки сердца и др.

Диагностика. Для того чтобы выявить синдром Клайнфельтера, необходимо провести лабораторную диагностику крови для определения уровня мужских половых гормонов. Помимо этого стоит помнить, что данное заболевание имеет некоторые симптомы, которые схожи с симптомами других заболеваний, протекающими с нарушением работы половой системы. Поэтому необходимо проведение дифференциальной диагностики. В любом случае точный диагноз возможно поставить только по результатам генетических исследований, а именно с помощью изучения набора хромосом.

Хромосомный анализ.

Если спрашивают есть ли метод дешевле? ДА. Есть. Буккальный соскоб(половой хроматин), если отс тельца Барра у девочки – Кляйнфельтер! Если есть у мальчика – Шершевского-Тернера

Лечение. Полностью излечиться от синдрома Клайнфельтера не представляется возможным. Тем не мене, все больные нуждаются в проведении симптоматической и патогенетической терапии. В детском возрасте необходима профилактика инфекционных заболеваний, закаливание, занятия ЛФК, коррекция нарушений речи с помощью логопеда. С подросткового возраста пациентам с синдромом Клайнфельтера назначается пожизненная заместительная терапия половыми гормонами. Ранняя и адекватная гормонотерапия препятствует атрофии яичек, способствует повышению полового влечения, развитию вторичных половых признаков. При резко выраженном увеличении молочных желез проводится операция по коррекции гинекомастии.

Прогноз жизни больных с синдромом Клайнфельтера обычно благоприятный. Такие люди способны нормально трудиться. Правда, это во многом зависит от состояния их психики. Что касается прогноза, касающегося восстановления способности к оплодотворению, то он крайне неблагоприятен.

По методичке

 

Полисомия по X хромосоме при наличии в кариотипе У хромосомы 47, ХХУ, или 48, ХХХУ или более X-хромосом - описан случай с кариотипом 49, ХХХХУ. Присутствие У-хромосомы определяет мужской пол больных. Клиника начинает проявляться в период полового созревания, высокий рост, недоразвитие мужских половых признаков, яички уменьшены в размерах, в эякуляте - изоспермия, олигоспермия. Женский тип строения 26 тела: гинекомастия, неполное оволосение лица, подмышечных впадин и лобка, степень тяжести всех симптомов пропорционально числу добавочных X-хромосом. В клетках обнаруживается половой хроматин (лишняя X-хромосома), в кариотипе избыточные X-хромосомы, в моче избыточное выделение фолликулостимулирующего гормона. В настоящее время описаны случаи мозаицизма при болезни Клайнфельтера (например, 47, ХУ | ХХУ, 48, ХУ | ХХХУ и др.). Лечение: - заместительная терапии мужскими половыми гормонами.