А. Часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы

1. Методика. Пробу проводят в любое время (необязательно натощак). Беременной дают 50 г глюкозы внутрь в виде раствора. Через 1 ч берут кровь из вены и определяют концентрацию глюкозы в плазме.

Оценка результатов

а. Концентрация глюкозы< 7,8 ммоль/л: нарушения толерантности к глюкозе нет; при наличии факторов риска сахарного диабета повторить пробу через 4 нед; в отсутствие факторов риска дальнейшее обследование не нужно.

б. Концентрация глюкозы в пределах 7,8—10,54 ммоль/л: показан трехчасовой тест.

в. Концентрация глюкозы³ 10,55 ммоль/л: предварительный диагноз — диабет беременных; показан трехчасовой тест.

Б. Трехчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы

Методика

а. Пробу проводят утром натощак (последний прием пищи за 12 ч до обследования).

б. В вену устанавливают иглу-бабочку или катетер. Дают 100 г глюкозы внутрь в виде раствора. Перед приемом глюкозы и через 1, 2 и 3 ч после приема берут кровь из вены и определяют концентрацию глюкозы в плазме.

2. Оценка результатов. Если в любых двух пробах концентрация глюкозы превышает норму (см. табл. А.3), диагноз диабета беременных не вызывает сомнений.

XI. Диагностика инсулиномы

А. Проба с голоданием

1. Принцип. Голодание — физиологический способ подавления секреции инсулина. У здоровых людей при голодании снижаются уровни как глюкозы, так и инсулина. Чем дольше длится голодание, тем сильнее подавляется секреция инсулина. Поэтому отношение концентрация инсулина в сыворотке (пмоль/л)/концентрация глюкозы в плазме (ммоль/л) уменьшается. У больных с инсулиномой секреция инсулина при голодании не подавляется или даже усиливается, поэтому отношение инсулин/глюкоза возрастает.

Методика

а. Больного обязательно госпитализируют.

б. Голодание начинается с 20:00—24:00. Во время пробы можно пить воду, чай без сахара и напитки с заменителями сахара. Физическая активность не ограничивается.

в. Через 8 ч голодания в вену устанавливают иглу-бабочку или катетер и берут кровь для определения концентраций глюкозы в плазме и инсулина в сыворотке. Далее кровь берут каждые 4—8 ч. При появлении симптомов гипогликемии берут внеочередную пробу крови.

г. Исследование продолжается 12—72 ч.

Оценка результатов

А. Норма

1) При длительном голодании концентрация глюкозы в плазме падает до 1,7 ммоль/л и ниже у женщин и до 2,7 ммоль/л и ниже у мужчин.

2) Здоровые люди способны переносить голодание в течение 24—72 ч без симптомов гипогликемии.

3) Снижение уровня глюкозы приводит к подавлению секреции инсулина, поэтому концентрация инсулина в сыворотке падает до 28 пмоль/л и ниже.

4) При длительном голодании у здоровых людей отношение концентрация инсулина в сыворотке (пмоль/л)/концентрация глюкозы в плазме (ммоль/л) £ 37.

Б. Инсулинома

1) Примерно у 70% больных симптомы гипогликемии появляются в 1-е сутки голодания, у 25% — на 2-е сутки, у 5% — на 3-и сутки.

2) Концентрация инсулина в сыворотке не соответствует низкому уровню глюкозы и обычно превышает 72 пмоль/л.

3) Диагноз инсулиномы не вызывает сомнений, если в любой пробе отношение концентрация инсулина в сыворотке (пмоль/л)/концентрация глюкозы в плазме (ммоль/л) > 37.

4. Меры предосторожности. Длительное голодание может вызвать тяжелую гипогликемию, особенно у больных с инсулиномой. Поэтому обследуемые нуждаются в непрерывном наблюдении. При появлении любых симптомов гипогликемии исследование немедленно прерывают в/в введением 50% раствора глюкозы.

Б. Проба с толбутамидом

1. Принцип. Толбутамид блокирует АТФ-зависимые калиевые каналы в мембранах бета-клеток и тем самым стимулирует секрецию инсулина. На фоне гипогликемии секреторная реакция нормальных бета-клеток на толбутамид снижается, а реакция опухолевых бета-клеток остается неизменной.

Методика

а. В течение 3 сут перед исследованием больной должен получать по 300 г/сут углеводов.

б. Пробу проводят только в стационаре, утром натощак.

в. Устанавливают венозный катетер; наготове надо иметь 50% раствор глюкозы.

г. Берут кровь для определения концентрации глюкозы в плазме и инсулина в сыворотке. Если концентрация глюкозы ниже 2,7 ммоль/л, исследование отменяют.

д. Вводят толбутамид в/в в дозе 1 г. Через 30, 60, 90, 120 и 180 мин берут кровь для определения концентрации глюкозы в плазме и инсулина в сыворотке.

Оценка результатов

а. Норма: после введения толбутамида появляются симптомы гипогликемии. Через 60—120 мин уровень глюкозы в плазме нормализуется, а к 180-й минуте симптомы гипогликемии исчезают.

б. Инсулинома: уровень глюкозы в плазме остается сниженным, а уровень инсулина в сыворотке — повышенным после 120-й минуты. Симптомы гипогликемии могут сохраняться до 180-й минуты. Если концентрация глюкозы в плазме < 3,06 ммоль/л, а концентрация инсулина в сыворотке > 144 пмоль/л на любом из сроков после 90-й минуты (на 120-й, 150-й или 180-й минуте), диагноз инсулиномы не вызывает сомнений. Если концентрация глюкозы в плазме после 90-й минуты превышает 3,06 ммоль/л, рассчитывают следующий эмпирический показатель: концентрация глюкозы в плазме на 150-й минуте (ммоль/л) ´ 18 – (концентрация инсулина в сыворотке на 150-й минуте, пмоль/л) / 14,35. Этот показатель в норме ³ 42,5, а у больных с инсулиномой < 42,5.

в. Ложноположительный результат может быть получен у больных с циррозом печени и у лиц после длительного голодания.

г. Очень высокие уровни инсулина на фоне нормальных уровней глюкозы наблюдаются у лиц с ожирением.