Основные принципы и методы изготовления бюгельных протезов с металлическими и безметалловыми каркасами.

Суммарно процесс изготовления бюгельного протеза складывается из следующих этапов:

1) Подготовка полости рта к протезированию;

2) Постановка диагноза и выбор конструкции протеза;

3) Изучение диагностических моделей;

4) Получение слепков и рабочих моделей из супергипса;

5) Определение центральной окклюзии;

6) Изучение рабочей модели в параллелометре;

7) Разметка каркаса бюгельного протеза на гипсовой модели;

8) Дублирование моделей при помощи гидроколоидной или силиконовой массы.

9) Получение огнеупорной модели (при создании металлического каркаса), либо модели из гипса четвертого класса (при изготовлении ацеталового каркаса).

10) Воспроизведение рисунка каркаса бюгельного протеза на огнеупорной модели; при применении метода термоинжекционного прессования используется модель из гипса третьего или четвертого класса (супергипса).

11) Моделирование каркаса бюгельного протеза.

12) Создание литниковой системы и процесса литья, при использовании безметаллового каркаса – термоинжекционное прессование.

13) Отделка каркаса бюгельного протеза.

14) Проверка каркаса бюгельного протеза в полости рта.

15) Моделирование восковых базисов и постановка искусственных зубов.

16) Замена восковых базисов на пластмассу.

17) Отделка и полировка бюгельного протеза.

18) Наложение бюгельного протеза на челюсть.

Для правильного выбора конструкции частичного съемного бюгельного протеза необходимо получить диагностические модели.

На диагностических моделях можно увидеть то, что в полости рта при смыкании зубов заметить довольно сложно: соотношение язычных и небных бугорков, выраженность вторичных деформаций зубных рядов, блокирующие пункты при различных движениях нижней челюсти, величину резцового перекрытия и, наконец, наличие места для окклюзионных частей кламмера или перекидных элементов. При отсутствии места на моделях отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию. Если не создать места для окклюзионных элементов опорно – удерживающего кламмера, то последние или будут нарушать окклюзию зубных рядов, или будут слишком истончены, что приведет к быстрой их поломке и отсутствию функциональности.

Получение слепка. Снятие слепков при изготовлении бюгельных протезов, в основном, проводится по общепринятой методике. Необходимо тщательно подобрать слепочный материал и размеры слепочной ложки. На выбор слепочного материала влияет состояние слизистой оболочки протезного ложа.

Важное значение для получения точного литья каркаса бюгельного протеза имеет исходная гипсовая модель. Поэтому к слепкам предъявляют особые требования. В настоящее время для получения слепков используют в основном эластичные материалы на основе силикона с корригирующим слоем, которые позволяют получить точное отображение жевательной поверхности, экватора зуба, поднутрения и межзубных промежутков, поскольку эти области являются местом расположения элементов кламмеров.

Обычно при протезировании больных с частичной потерей зубов снимают анатомический слепок стандартной слепочной ложкой. Между тем, клиническая анатомия при некоторых дефектах зубных рядов настолько сложна, что обеспечить успех протезирования (в частности, при концевых дефектах зубных рядов, значительной атрофии альвеолярной части, и даже тела нижней челюсти) с помощью анатомического слепка бывает трудно, а иногда невозможно. Поэтому в отдельных случаях прибегают к функционального оттиска индивидуальными слепочными ложками. Индивидуальная ложка изготавливается на диагностической модели полученной традиционным способом.

 

Отливка моделей. Большое значение имеет качество рабочей модели, которое врач должен постоянно контролировать на всех клинических этапах: при определении центральной окклюзии, проверке конструкции съемного протеза.

Дия изготовления бюгельного протеза важно иметь прочные, не поддающиеся истиранию модели челюстей. В таких моделях части, подвергающиеся нагрузке, давлению, трению (в основном опорные зубы), изготавливают из супергипса, легкоплавкого металла, зубоврачебного цемента, амальгамы, а остальные - из обычного медицинского гипса.

Для повышения качества гипса модели ее лучше отливать на специальном вибростолике, при этом гипс уплотняется, а пузырьки воздуха выходят. Модель должна быть правильно обработана, иметь гладкую поверхность без пор, хорошо высушена. Для того чтобы окклюзионная поверхность была параллельна ее основанию, необходимо, чтобы дно ложки было параллельно поверхности стола, на котором производится отливка. В этом случае дно ложки является как бы плоскостью окклюзионной поверхности зубов. Высота основания модели (цоколь) должна быть нс менее 2 см. При выявлении дефектов рабочей модели следует приостановить работу и переснять слепок.

Изготовление бюгельного протеза начинают с детальной оценки каждого случая. Использование диагностической модели повышает эффективность планирования.

Особые условия возникают при значительном вестибулярном наклоне передней группы зубов, когда в конструкцию шины-протеза необходимо включать шинирующие элементы. Последние иногда невозможно применить из-за нарушения эстетики или опасности затрудненного наложения протеза. Благоприятным условием для расположения когтеобразных отростков является наличие трем и диастем. Равным образом невозможно планировать дуговой протез при язычном наклоне нижних передних зубов.

При планировании конструкции бюгельного протеза большое значение имеет вид прикуса. Так, при глубоком, а также глубоком травмирующем прикусе в конструкцию протеза нельзя включать многозвеньевой кламмер с шинирующими элементами, которые будут мешать смыканию зубов и сохранению привычной межальвеолярной высоты. У больных с таким прикусом необходимо выяснить возможности увеличения межальвеолярной высоты, и лишь после этого, при наличии показаний, может быть применена литая небная полоска, восстанавливающая режуще-бугорковый контакт.

Планирование конструкции бюгельного протеза заключается:

1) В определении пути введения и выведения протеза;

2) В разметке модели для нахождения наиболее удобного расположения клинического экватора на опорных зубах и соответствующего положения кламмеров;

3)  В определении положения дуги на небе и альвеолярном отростке нижней челюсти и других элементов протеза (многозвеньевые кламмеры, ответвления, отростки и др.).

 

Все это в целом позволяет нанести на модель чертеж каркаса будущего протеза.

При планировании фиксирующей системы съемного протеза преследуются две главные цели:

1)создать надежное крепление протеза во время жевания и речи;

2)обеспечить такое крепление протеза, при котором он оказывал бы наименьшее влияние на опорные зубы и слизистую оболочку, покрывающую беззубые альвеолярные отростки.

Особое значение в решении этих задач приобретает ясное представление о биомеханике съемною протеза, воздействии сил, смещающих протез: силы тяжести, жевательного давления и силы тяжести.

Сила тяжести протеза на нижней челюсти нейтрализуется опорными зубами, альвеолярными отростками с покрывающей их слизистой оболочкой. В этом случае она способствует удержанию протеза на челюсти. На верхней же челюсти эта сила затрудняет крепление протеза и при определенных условиях нарушает его устойчивость. Особенно это выражено при двусторонних концевых дефектах, когда базис протеза, лишенный дистальной опоры, может отвисать или опрокидываться под действием силы тяжести.

Жевательное давление также способствует смещению протеза. Под действием клейкой пищи протез может отходить от протезного ложа как верхней, так и нижней челюсти. Это усиливает опрокидывающий момент, обусловленный тяжестью протеза. Его вращение происходит вокруг кламмерной линии. Под действием жевательного давления протез подвергается пространственному перемещению в трех плоскостях - вертикальной, сагиттальной и трансверзальной. В зависимости от выбранного способа фиксации смещение протеза может преобладать в какой-либо одной плоскости. Движение его в других плоскостях, как правило, менее выражено, но практически всегда имеет место. Это делает характер смещения протеза под действием жевательного давления настолько сложным, что требует детального рассмотрения при разных клинических условиях в зависимости от вида съемного протеза, метода его фиксации, величины и топографии дефектов зубного ряда, характера и величины атрофии беззубого альвеолярного отростка и другие факторы.

Таким образом, сохранение опорных зубов и предупреждение их функциональной перегрузки при кламмерной фиксации является важной проблемой. Один из способов ее решения - правильное расположение кламмерной линии.

Все опорно-удерживающие кламмеры, их элементы должны располагаться строго закономерно по отношению к клиническому экватору - наибольшему' периметру зуба с учетом его наклона. Клинический экватор совпадает с анатомическим экватором только при строго вертикальном расположении продольной оси зуба. Обычно вследствие физиологического наклона зубов линия анатомического экватора не совпадает с клиническим. Если зуб наклонен орально, то линия клинического экватора на язычной стороне смещается к окклюзионной поверхности, а на вестибулярной - опускается к десневому' краю.

Для правильного конструирования кламмеров важно определить общую клиническую экваторную линию зубного ряда, которая также называется клиническим экватором, протетичским экватором, высотой контура, направляющей линией, общей обзорной линией. Е.И. Гавриловым было дано название, ставшее общеупотребительным - межевая линия (разграничительная).

 

• Межевая линия разделяет поверхность зуба на опорную (окклюзионную) и удерживающую (ретенционную, гингивальную). Она не может называться экватором, так как не совпадает с ним и в отличие от него изменяет положение в связи с наклоном зуба: на стороне наклона она приближается к жевательной поверхности, а на противоположной - удаляется от нее. Межевая линия выявляется посредством параплелометрии и служит ориентиром для расположения частей плеча опорно-удерживающего кламмера. По функциопоальному назначению различают три вида кламмеров:

• удерживающие.

• опорные.

• комбинированные (опорно-удерживающие)

Протез, зафиксированный при помощи удерживающих кламмеров, при вертикальной нагрузке оседает, т.е. движется по направлению к слизистой оболочке и погружается в нее. В результате чего давление передается на слизистую оболочку.

При использовании опирающихся кламмеров, давление передается преимущественно на опорные зубы, и частично на слизистую протезного ложа. Составные элементы опорно-удерживающего кламмера:

• Плечи кламмера - части, прилегающие к коронковой поверхности зуба, касающиеся его. Выделяют ретенционную и стационарную части плеча.

• Тело кламмера - неподвижная часть, располагающаяся над экватором опорного зуба.

• Отросток кламмера - часть тела кламмера переходящая в базис протеза.

• Оклюзионная накладка - располагается на жевательной поверхности зуба.

Она предохраняет протез от погружения в слизистую, и передает опорному зубу вертикальную нагрузку, восстанавливает окклюзионный контакт с антагонистом, восстанавливает высоту низких коронок зубов.

Фиксация протеза может быть как за счет тщательного оформления базисной части, так и за счет правильного выбора типа кламмера для каждого опорного зуба.

В настоящее время имеется множество разновидностей конструкций опорно-удерживающих кламмеров. Поэтому предложенная в 1969г. систематизация Ney имеет очень важное значение в их изучении и применении. Авторы изучили то обстоятельство, что перелом кламмера всегда происходит в месте его выхода из базиса протеза, и предложили тело кламмера и верхнюю часть его плеча делать толстыми. Эта жесткая часть кламмера, располагаясь выше межевой линии, должна охватывать зуб на верхней трети коронки.

Система кламмеров Нея представлена 5-ю типами кламмеров. (Рисунок 1)

Выбор того или иного типа кламмера зависит от многих условий, главным из которых является расположение межевой линии.

1-й тип кламмера используется при типичном расположении межевой линии, когда она проходит по щечной или язычной поверхности зуба примерно посередине коронки, в зоне прилегающей к дефекту, и несколько приближаясь к десне в пришеечной области зуба.

2-й чип кламмера представлен окклюзионной накладкой, соединенной с телом, и 2-мя Т-образными плечами, прикрепленными к седлу либо к язычным или небным дугам. Его еще называют раздвоенным, или расщепленным. Этот тип кламмера применяют при атипичном расположении межевой линии, когда она проходит высоко в ближайшей к дефекту зоне и опущена в отдаленной.

3-й тип кламмера применяется, если межевая линия имеет неодинаковое направление на разных поверхностях зуба. Чаще это наблюдается на молярах при наклоне или развороте.

4-й тип кламмера - одноплечий обратного действия. Применяется при атипичном расположении межевой линии, при щечном или язычном наклоне премоляров, клыков, а также при конической или низкой клинической коронке. 5-й тип кламмера носит название одноплечевого кольцевого. Его применяют на наклоненных одиночно стоящих молярах с высоко поднятой межевой линией на стороне наклона и низко опускающейся на противоположной стороне.

 

 

Рисунок 1. Кламмеры системы NEY.

Имеется еще ряд модификаций кламмеров, однако все возможные варианты должны отвечать следующим требованиям: 1) Обеспечивать фиксацию бюгельного протеза в полости рта. 2) Рационально распределить жевательное давление между опорными зубами и слизистой оболочкой альвеолярного отростка. 3) Передавать жевательное давление по оси зуба. 4) При заболевании тканей периодонта должны применяться многозвеньевые кламмеры с защитными петлями для шинирования зубов.   5) Кламмеры не должны перегружать ткани пародонта и расшатывать зубы.

Дуга бюгельного протеза и ее расположение на челюсти.

Это элемент дугового протеза, соединяющий все его части. При этом получается блок сопротивления, который дает функционально выгодную нагрузку опорных зубов.

Главной функцией является объединение всех элементов опирающегося протеза.

Дуга должны быть прочной, жесткой, обладать хорошими физико – механическими свойствами. Расположение дуги на верхней и нижней челюсти зависит от топографии дефекта зубного ряда, рельефа альвеолярного отростка, формы неба, выраженности торуса и других факторов.  

 

 

Наиболее благоприятной формой дуги является овальная, полукруглая, полуовальная. Края дуги должны быть закруглены, во избижании травмы языка и мягких тканей.Лучшая жесткость дуги обеспечивается изготовлением ее методом литья из кобальто-хромового сплава.

Общим правилом при конструировании дуг на верхней и нижней челюсти является то, что дуга должна отстоять от слизистой на величину податливости мягких тканей протезного ложа.

На верхней челюсти дуга должна иметь толщину 0.9-1.2 мм, а ширина 8- 10 мм (Сорокин Г.П.) 4-6мм (Перзашкевич Л.М.). Отстоять от слизистой на верхней челюсти дуга должна на 0.5 мм (Перзашкевич Л.М.).

На нижней челюсти дуга располагается на расстоянии 1-1.2 мм ниже шеек зубов и не доходит до дна полости рта на 2-3 мм. На нижней челюсти она отстоит от слизистой оболочки на 1-1.2. При погружении дуга не должна соприкасаться с подлежащими тканями и травмировать уздечку. Ширина нижнечелюстной дуги не должна быть менее Змм, толщина - 1.5мм

Дуга протеза на нижней челюсти должна отстоять от слизистой оболочки неравномерно: у верхнего края на 0.5-0.6 мм, у нижнего не менее чем на 1 мм.

Изготовление лингвальной дуги иногда бывает затруднено или невозможно. Применение их противопоказано при:

1) Отсутствии места для дуги.

2) Двусторонней конвергенции премоляров.

3) Значительном наклоне альвеолярного отростка кпереди.

В таких случаях показано применение лингвальной пластинки или вестибулярной дуги. Лингвальная пластинка покрывает оральную поверхность естественных зубов или альвеолярных отростков от линии наибольшего искривления его ската до границы подвижной слизистой оболочки. Вестибулярные дуги помещают в преддверии полости рта около губиых и щечных альвеол. Их делают более широкими и плоскими чем лингвальные.

Модифицированный непрерывный кламмер применяется в тех случаях, когда имеется очень маленькое пространство между дном полости рта и десневым краем. Данная клиническая картина встречается при значительной атрофии альвеолярного отростка или после гингивэктомии. (Журнал «Зубной техник» № 7 2012, А.Д.Шварц «Протезирование бюгельными протезами»).

 

Базис бюгельных протезов.

Базис представляет элемент съемного протеза, несущий искусственные зубы и ответвления от металлических деталей опирающегося протеза. Базис укрепляется на опорные зубы через соединительные элементы и опирается на альвеолярный отросток.

Для изготовления базисов применяют различные пластмассы.

Функции базиса:

• удержание искусственных зубов.

• передача жевательной нагрузки.

• обеспечение сопротивления силам смещения.

Форма и размеры базиса зависят не только от наличия зубов и анатомических условий полости рта, но и от функциональных и профилактических задач. Чем больше естественных зубов воспринимает жевательное давление и чем больше они могут быть нагружены, тем меньше требуется площадь для базиса протеза.

При постановке искусственных зубов в частично съемных протезах необходимо соблюдать законы статики и динамики, зубы размещаются посередине альвеолярного гребня. Так же необходимо учитывать межальвеолярные соотношения.

Соединение каркаса протеза с базисом может быть:

Жестким - целесообразно использовать, когда опирающийся съемный протез устанавливается при достаточном количестве опорных зубов и хорошо сохранившихся альвеолярных отростках и слизистой с небольшой равномерной упругостью.

Пружинящее - (полулабильное) крепление достигается путем введения одной или нескольких пружин. Пружинящее соединение показано тогда, когда необходимо уменьшить нагрузку на опорные зубы за счет повышения функциональной нагрузки на ткани гребня челюсти. Это необходимо при малом количестве опорных зубов или когда опорные зубы недостаточно устойчивы.

Шарнирные - (лабильные) соединения предназначены для рационального распределения жевательной нагрузки на слизистую и пародонт.

При дистально ограниченных дефектах (3 и 4 классы) вертикальная нагрузка передается преимущественно на опорные зубы, поэтому размеры базиса могут быть уменьшены, чтобы не мешать движениям языка. (Соснин Г.П. «Бюгельные протезы». Минск: Наука и техника, 2009, 313 с.: ил.)

При хорошо сохранившимся альвеолярном отростке для замещения дефектов зубного ряда 4 класса делают искусственные зубы на приточке.

Границы базиса протеза со свободно оканчивающимися седлами должны быть расширены, особенно на нижней челюсти при значительной протяженности дефектов. Границы базисов протеза на нижней челюсти устанавливаются как для полного съемного протеза, т.е. в пределах нейтральной зоны. Дистальная граница базиса протеза на нижней челюсти проходит на позадиальвеолярных буграх. Это необходимо для предупреждения смещения протеза в дистальном направлении и уменьшения давления на слизистую оболочку. (Соснин Г.П. Бюгельные протезы.)

На верхней челюсти нет необходимости расширять границы базиса при большой и средней высоте альвеолярного отростка, а расположение площади опоры не имеет существенного значения.

 

 

Вывод

Замещение концевых дефектов осуществляется посредством съемных протезов - пластиночных и бюгельных.

Последние имеют ряд преимуществ перед частично-съемными пластиночными протезами:

Наличие дуги в протезе укрепляет его, а также поволяет равномерно распределить нагрузку между его сторонами.

Наличие в протезе опорных кламмеров позволяет передавать часть нагрузки через периодонт опорных зубов.

Освобождаются десневые сосочки и часть слизистой оболочки.

Незначительная коррекция протеза по сравнению с полными съемными протезами является благоприятным фактором.

Прочная фиксация протеза ускоряет процесс адаптации.

Преимущества бюгельных протезов перед мостовидными: бюгельные протезы не всегда требуют препарирования зубов, не ограничивает их физиологическую подвижность, позволяет распределить жевательное давление между оставшимися зубами и альвеолярными отростками, бюгельные протезы более гигиеничны, подвергаются механическим средствам очистки вне полости рта.