Політравма та травматична хвороба щелепно-лицевих поранених

 Під політравмою розуміють одноманітні ураження двох і більше анатомічних ділянок, при яких спостерігається порушення життєво важливих функцій організму. Це важка поєднана травма, що супроводжується розвитком клініки травматичного шоку, тобто це шокогенна поєднана травма. Виділення політравми в окрему категорію має важливе значення в зв’язку з певними особливостями таких поранень. Поєднання уражень декількох анатомічних ділянок тіла – патологічний стан, пов’язаний з виникненням синдрому взаємного обтяження уражень. Сутність синдрому полягає в тому, що кожне з уражень погіршує загальну патологічну ситуацію і кожне конкретне ураження при політравмі перебігає більш важко, з великим ризиком розвитку ускладнень, ніж при ізольованій травмі. Незважаючи на велику різноманітність клінічних варіантів шокогенної поєднаної травми, при політравмі розвивається травматична хвороба, яка має загальні закономірності, що визначають головні особливості її патогенезу та принципи лікувальної тактики.

Травматична хвороба – симптомокомплекс травмованих хворих з тяжкими, множинними пошкодженнями; це патологічний процес, зумовлений важкою шокогенною механічною травмою, в якому послідовна зміна ключових факторів патогенезу визначає закономірну послідовність періодів клінічного перебігу. Поняття про травматичну хворобу формувалось на базі вчення про травматичний шок. У основі травматичної хвороби лежить захисно-рефлекторна реакція організму, насамперед ЦНС, ендокринної та інших систем на дію травматичного агента, нервові імпульси та всмоктування продуктів розпаду тканин з вогнища пошкодження, крововтрату.

Клінічна симптоматика та перебіг травматичної хвороби залежить від локалізації, характеру та тяжкості ушкодження.

 У клінічному перебігу травматичної хвороби виділяють періоди:

Період шоку – період гострих функціональних і системних розладів, які зумовлені важкою травмою, тривалість 12-48 годин.

Ранній післяшоковий період – період загрози виникнення органної та поліорганної недостатності – тривалість 3-7 діб після травми.

Період інфекційних ускладнень або великого ризику їх розвитку (період вторинного імунодефіциту) – тривалість 1 тиждень – до 1 місяця.

Період реконвалесценції – тривалість від декількох тижнів до декількох місяців.

А.В.Каплан відокремлює таки періоди травматичної хвороби:

I – період травматичного шоку та кровотечі;

II – період розпалу змін гомеостазу (загальних змін разом з патоморфологічними змінами пошкоджених тканин);

III – період реконвалесценції з розвитком умов для репаративного процесу пошкоджених тканин та органів.

Патогенез травматичної хвороби зумовлений взаємодією травматичного агенту з тканинами організму, унаслідок чого виникає їх ушкодження, яке впливає на різні системи організму, при цьому основні ланки патогенезу включають у себе крововтрату (різного об’єму, швидкості), специфічні розлади функцій ушкодженних органів, гіпоксію, токсемію та больовий синдром. Як наслідок виникає моно- або полі органна недостатність.

При травмі реакції ушкодження змінюються реакціями захисту – стрес, або загальний адаптаційний синдром у відповідь на травму. розрізняють дві фази обміну речовин після травми: катаболічна – триває 2-4 дні, характеризується руйнуванням, втратою білків, що спрямоване не зменшення ушкоджень структур і збереження основних функцій організму; анаболічні фаза – триває 1-2 тижні і більше, для неї притаманне відновлення ушкоджених структур та органів і відновлення їхньої функції.

“Первинні” зміни виникають внаслідок безпосереднього анатомічного ураження органа. По мірі зростання сили травмуючого ефекту зростає тяжкість первинних змін. Наприклад забій, розрив, струс.

Протягом перебігу травматичної хвороби первинні зміни трансформуються внаслідок виникнення запальних і дистрофічних процесів. Виникають “вторинні” зміни внаслідок розповсюдження раневої інфекції, токсинів, виникнення тромбоемболій та ін.

У патогенезі травматичної хвороби неможливо обійти мовчанням концепцію поліорганної недостатності, так як в результаті гине абсолютна більшість потерпілих. Поліорганна недостатність визначається як важкий загальнопатологічний стан організму, який виникає при прогресуванні критичного стану і проявляється функціональною неспроможністю двох і більше життєво важливих органів і систем.

    Перебіг і клінічні прояви травматичної хвороби. Перші 2 доби травматичної хвороби (перший період) характеризуються різким больовим синдромом, хворий різко блідніє, пітніє, адинамичний (можливе збудження), внаслідок крововтрати різко падає АТ, прискорюється та слабіє пульс, тони серця глухі, задишка, олігурія. Це все характерно для шоку. Головною причиною смерті поранених є декомпесований і незворотній травматичний шок, гостра кровотеча, безпосередні ураження життєво важливих органів. Звертає на себе увагу невідповідність тяжкості шоку до характеру наявних уражень та його резистентність до комплексної інтенсивної терапії.

     В наступні дні разом зі зниженням АТ, тахікардією та задишкою спостерігаються симптоми лихоманки (t 38⁰ –39⁰С) та зміни картини крови: лейкоцитоз з нейтрофільозом, лейкоцитарна формула здвигнута вліво, прискорення ШОЕ. Це другий період травматичної хвороби (ранній післяшоковой період). Збільшується небезпека розвитку важких функціональних розладнань. Стан потерпілих з політравмою протягом першого тижня післяшокового періоду звичайно характеризується розвитком поліорганної недостатності. З 3-5 доби травматичного періоду загрозу для життя являють: дихальна недостатність, що прогресує (по типу респіраторного дістрес-синдрому); коагулопатичні розладнання з переходом у синдром дисимінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) крові; жирова емболія; нирково-печінкова недостатність; серцева недостатність з розладнанням центральної гемодинаміки; наслідки раннього посттравматичного ендотоксикозу.

З 5-7 дня травматичної хвороби вирішальним елементом стають прояви розповсюдження і загрози генералізації раневої інфекції. При цьому проходить зміна локалізації домінуючої раневої інфекції. Спочатку це місцевий процес – розвивається нагноєння у зоні поширеного руйнування м’яких тканин, а потім на передній план виходить важка пневмонія або утворюються абсцеси у черевній порожнині. Нерідко ситуація розвивається у зворотному порядку. Гнійно-септичні ускладнення є головною причиною смерті потерпілих з політравмою у III періоді травматичної хвороби і становлять в структурі летальності 75%. При їх виникненні практично нівелюються досягнення реанімації, інтенсивної терапії, результати операцій. Під раневою інфекцією у цьому періоді розуміють не тільки інфекційно-запальний процес у рані, а й розвиток раневого сепсису.

В подальшому при сприятливому перебігу травматичної хвороби спостерігається регрес симптомів та настає реконвалесценція (останній період травматичної хвороби). У багатьох хворих на етапі переходу до одужання спостерігаються: значний дефіцит маси тіла, затримка репаративних процесів, астенізація, зниження резистентності до будь-яких несприятливих зовнішніх впливів. На цьому етапі яскраво проявляються і загострюються фонові хронічні захворювання і функціональна недостатність різних органів і систем.

Принципи лікування травматичної хвороби. В діагностиці та лікуванні травматичної хвороби приймає участь бригада лікарів: травматологи, реаніматологи, спеціалізовані хірурги (абдомінальні, торакальні, щелепно-лицеві, ангіо– та нейрохірурги, ЛОР- та офтальмологи). В лікуванні постраждалого в стані травматичної хвороби використовується принцип лікування поліорганної недостатності з основним впливом на найбільш постраждалий орган або систему органів та тканин. Програма лікування містить комплекс інтенсивної протишокової терапії з певною послідовністю виконання хірургічної корекції уражень. Виділяють основні принципи лікування потерпілих:

– найбільш ранній початок інфузійної терапії, що попереджує заглиблення шокового стану, гіпоксії та ацидозу. З метою відновлення мікроциркуляторної перфузії тканин і усунення розладнань гемостазу використовують реологічне активні середовища: сольові розчини, реополігнокін, реогноман. Колоїдні і кристалоїдні плазмозаміщувачі сприяють відновленню об’єму циркулюючої крові та відновленню мікроциркуляторної перфузії. По можливості рано приступають до відшкодування об’єму крові і плазмовтрати (еритроцитарна маса, свіжа кров, свіжа нативна плазма та ін);

– швидка евакуація поранених у спеціалізовані медичні заклади хірургічного профілю (шпитальна база фронту);

– виконання екстрених хірургічних втручань в єдиному комплексі протишокових мір. У загальному плані хірургічне лікування політравми складається з: невідкладних операцій, спрямованих на усунення прямої загрози життя (механічна асфіксія, зупинка кровотеч і ін.), які виконують на фоні інтенсивних протишокових і реанімаційних заходів; ранніх відстрочених операцій, які спрямовані на усунення причин розвитку небезпечних для життя ускладнень (після виведення пацієнта з травматичного шоку на 2-3 добу післяшокового періоду); відстрочених операцій другої черги. Всі оперативні втручання, які спрямовані на усунення синдрому взаємного обтяження уражень, необхідно закінчити протягом перших 2-3 діб;

– виконання ранніх відстрочених операцій відразу після виведення поранених з шоку на фоні набутої відносної стабілізації гемодинаміки. Мета цього етапу – усунення синдрому взаємного обтяження уражень;

– закріплення процесу довготривалої компенсації. Надзвичайно енергоємні механізми невідкладної компенсації при розвитку травматичної хвороби виснажуються до кінця 2-3 доби, а збережений біоенергетичний потенціал поступово перемикається на довготривалу (стійку) компенсацію;

– призначення превентивної багатокомпонентної антибактеріальної терапії у ранньому післяшоковому періоді;

– прогнозування і профілактичне лікування ускладнень на підставі ключових патогенетичних механізмів кожного періоду травматичної хвороби.

6. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ:

А. Завдання для самоконтролю(таблиці, схеми, малюнки, графіки):

1. Заповнити графи:

№ п/п	Завдання	Відповідь
1.	Загальна характеристика вогнепальних ран.
2.	Поняття “травматична хвороба”
3.	Періоди травматичної хвороби
4.	Особливості прояву травматичної хвороби у щелепно-лицевих поранених

2.

№ п/п	Характеристика фази шоку	Назва фази шоку
1.	Виникає безпосередньо після надзвичайної механічної дії та характеризується руховим і мовним збудженням потерпілого, тахікардією, збільшенням систолічного АТ, блідістю шкірних покровів, інколи мимовільним сечовипусканням та дефекацією.
2.	Характеризується загальмованістю потерпілого, тахікардією, зменшенням систолічного АТ, діспноє, олігурією, збільшенням ректально-шкірного градієнту температури.

3.

Періоди перебігу травматичної хвороби	Відповідь
Перший
Другий
Третій
Четвертий

Б. Задачі для самоконтролю:

1. Хворий А., 42 р., потрапив у завал при роботі в кар’єрі. Камінням були роздавлені та придавлені ліва половина обличчя та ліва нижня кінцівка впродовж 4-х годин. Самопочуття задовільне, артеріальний тиск 110/70мм.рт.ст. Пульс 80уд за 1хв. При вилученні потерпілого із завалу був присутній лікар. Після вивільнення з-під завалу настало погіршення стану. Скаржиться на сильні болі в обличчі та нозі. Неспокійний. Шкірні покриви бліді. Артеріальний тиск впав до 80/50мм.рт.ст. Пульс слабкого наповнення 130уд. за 1хв. Хворий покладений на носилки і терміново транспортований в стаціонар. В чому причина погіршення стану хворого?

(Відповідь: у хворого травматична хвороба (синдром взаємного обтяження). В результаті невмілих дій лікаря розвинувся "турнікетний” шок і настало різке погіршення стану).

2. Хворий Б., 51р., доставлений в клініку через 40хв. після травми в тяжкому стані. Діагностовано перелом верхньої щелепи за Ле Фор ІІ, перелом VІ, VІІ, VІІІ ребер справа, перелом обидвох гілок лонної кістки справа, розрив уретри, травматичний шок. Назвіть послідовність заходів в перші години лікування хворого?

(Відповідь: надання допомоги необхідно почати з виведення хворого з шоку: вливання протишокових препаратів і крові, одночасно провести адекватне знеболення. Запросити на консультацію щелепно-лицевого хірурга, нейрохірурга, травматолога, уролога. Лікувальні заходи виконуються залежно від стану хворого. Після виведення хворого з шоку накласти апарат Збаржа).

3. До приймального відділення доставлено пацієнта після вуличної бійки. Пацієнт поводить себе неадекватно: посміхається, виконує незрозумілі рухи. Зазначає що двічі було блювання. Шкіра бліда, в підочних ділянках червона (гематоми), є садна. Мала місце носова кровотеча. Середня частина обличчя видовжена. АТ 100/60 мм рт ст, пульс 104 на хвилину, температура тіла нормальна. Поставте попередній діагноз.

(Відповідь: травматична хвороба, поєднана травма:ЗЧМТ, перлом верхньої щелепи за Ле Фор ІІ).

В. Матеріали для тестового контролю. Тестові завдання з одиничною правильною відповіддю (α = ІІ):

 1. До типових особливостей травми щелепно-лицевої ділянки належать:

 А. спотворення обличчя;

 В. невідповідність зовнішнього вигляду хворого тяжкості травми;

 С. поєднана травма голови та головного мозку;

D. розвиток травматичного шоку;

Е. усі відповіді вірні.

(Правильна відповідь: Е).

2.   Оберіть специфічні ознаки травматичної хвороби:

А. раптовість початку, наявність причинного фактору та морфологічного  

субстрату (ушкоджений орган або тканина); 

В. раптовість початку, відсутність латентного періоду, порушення функції  

жування;

С. травматичний шок, масивна крововтрата;

D. геморагічний шок, виражений больовий синдром;

Е. раптовість початку, відсутність латентного періоду, наявність причинного   

фактору та морфологічного субстрату (ушкоджений орган або тканина),

виражений больовий синдром, поліорганна недостатність. 

(Правильна відповідь: Е).

3. Оберіть неспецифічні ознаки травматичної хвороби:

А. травматичний шок, стрес;

В. геморагічний шок, наявність асептичного або гнійного запалення;

С. гарячка, біль, загальне нездужання, фізична та емоційна слабкість, втрата

працездатності;

D. наявність періодів перебігу – початковий, розпалу та завершення

(одужання або загибель);

Е. асептичне або гнійне запалення вогнищ первинного та вторинного   

ушкодження, прояви стресу, гарячка, біль, загальне нездужання, фізична та

емоційна слабкість, втрата працездатності, наявність періодів перебігу –

початковий, розпалу та завершення (одужання або загибель).

(Правильна відповідь: Е).

Г. Навчальні задачі 3-го рівня (нетипові задачі):

1. У приймальне відділення лікарні доставлено пацієнта після ДТП. Має місце травма середньої зони обличчя. Пацієнт при свідомості, дещо збуджений, шкірні покрови бліді, пульс 100 ударів на хвилину, АТ 100/60 мм рт ст, температура тіла нормальна. Після проведення рентгенологічного обстеження встановлено діагноз: травматичний перелом верхньої щелепи за Ле Фор ІІ.

1. Поставте  попередній діагноз.

2. Які додаткові відомості та клінічні дані необхідні для встановлення остаточного діагнозу?

3. Складіть план лікування.

(Відповідь: 1. Травматична хвороба, перелом верхньої щелепи за Ле Фор ІІ. 2. Дані суб’єктивного та об’єктивного обстеження пацієнта, дані додаткових методів обстеження. 3. Консультація нейрохірурга для виключення ЗЧМТ. Репозиція, фіксація, іммобілізація уламків щелепи, медикаментозна терапія, ФТЛ).

2. До   приймального відділення лікарні доставлено пацієнта, якого травмовано на виробництві. Пацієнт при свідомості, дещо збуджений, шкірні покрови бліді, пульс 110 ударів на хвилину, АТ 90/60 мм рт ст, температура тіла 35,6°С, дихання прискорене. Об’єктивно: асиметрія обличчя за рахунок сплощення правої підочної ділянки. Носова кровотеча. При пальпації ушкодженої ділянки – біль та крепітація, наявність «сходинки» по нижньому краю правої орбіти. З анамнезу відомо, що у пацієнта хронічний риногенний гайморит, після отримання травми двічі було блювання..

1. Поставте  попередній діагноз.

2. Які додаткові відомості та клінічні дані необхідні для встановлення остаточного діагнозу?

3. Складіть план лікування.                                            

4. Чи має значення наявність хронічного риногенного гаймориту для складання плану лікування та перебігу захворювання?

(Відповідь: 1. Травматична хвороба, перелом правої виличної кістки. 2. Дані суб’єктивного та об’єктивного обстеження пацієнта, дані додаткових методів обстеження. 3. Консультація нейрохірурга для виключення ЗЧМТ. Репозиція, фіксація, іммобілізація уламків виличної кістки, медикаментозна терапія, ФТЛ. 4. Наявність хронічного риногенного гаймориту для складання плану лікування значення не має (якщо немає стадії загострення), перебіг захворювання може ускладнитись, якщо має місце перелом виличної кістки, що проникає у верхньощелепний синус).

3. У відділення щелепно-лицевої хірургії госпіталізовано пацієнтку В., яка напередодні увечері отримала вогнепальне поранення обличчя. Стан пацієнтки середньої важкості, свідомість сплутана, шкірні покрови бліді, пульс 130 ударів на хвилину, АТ 90/60 мм рт ст, температура тіла 35,4°С, дихання прискорене. Об’єктивно: асиметрія обличчя за рахунок сплощення середньої зони обличчя. Кровотеча з носа та вух. При пальпації ушкодженої ділянки – біль та крепітація, наявність «сходинки» по нижньому краю правої та лівої орбіт, рухомість верхньої щелепи та кісток носа.   

1. Поставте  попередній діагноз.

2. Які додаткові відомості та клінічні дані необхідні для встановлення остаточного діагнозу?

3. Складіть план лікування.

(Відповідь: 1. Травматична хвороба, вогнепальний перелом верхньої щелепи за Ле Фор ІІІ (верхній тип). 2. Дані суб’єктивного та об’єктивного обстеження пацієнта, дані додаткових методів обстеження. 3. Консультація нейрохірурга для виключення ЗЧМТ. Репозиція, фіксація, іммобілізація уламків кісткових уламків, медикаментозна терапія, ФТЛ).

ЛІТЕРАТУРА.

1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2т. – Т.2/В.О.Маланчук, І.П.Логвіненко, Т.О.Маланчук, О.Л.Ціленко – К.: ЛОГОС, 2011. – С. 5-9.

2. Неотложная диагностика и лечебная тактика в ургентной хирургии: учебное пособие для студ. мед. ВУЗов и врачей-интернов / под ред. В.Д.Шейко – Полтава, 2007. – С. 13-21, 26-28, 138-144.

3. Ускладнення травматичних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки: навч.-метод. посіб. для студ. стомат. факульт. вищих мед. навч. закладів IV рівнів акредитації та інтернів-стоматологів / Рибалов О.В., Ахмеров В.Д. – Полтава: ТОВ «Фірма «Техсервіс»», 2011. – С. 75-79, 99-105.

 

Міністерство охорони здоров’я України

Вищий державний навчальний заклад України

«Українська медична стоматологічна академія»

 

 

                                                                                                «Затверджено»

                                                                                           на засіданні кафедри

                                                                                     хірургічної стоматології

                                                                                та щелепно-лицевої хірургії

                                                                   з пластичною та реконструктивною

                                                                                      хірургією голови та шиї

 

                                                                                              Завідувач кафедри

                                                                       д. мед. н. Аветіков Д.С.

 

 

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ самостійної роботи студентів

під час підготовки до практичного

(семінарського) заняття

 

Навчальна дисципліна	Хірургічна стоматологія
Модуль №	4
Змістовний модуль №	4
Тема заняття	Ранні ускладнення ушкоджень ЩЛД (синдром тривалого здавлення тканин обличчя).Медична допомога на місці травми, на етапах медичної евакуації. Супутні ускладнення пошкоджень ЩЛД (кровотеча, асфіксія, шок), їх профілактика. Медична допомога на місці травми, на етапах медичної евакуації.
Курс	ІV
Факультет	Стоматологічний

 

 

Полтава – 2012

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

Знання загальної характеристики, клінічного перебігу, принципів діагностики та профілактики ускладнень травматичних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки мають велике, а інколи визначальне значення при лікуванні потерпілих, що надає можливість лікарю суттєво знизити відсоток важких наслідків пошкоджень обличчя та підвищити якість життя пацієнтів.

КОНКРЕТНІ ЦІЛІ:

2.1. Аналізувати причини травматичних ушкоджень щелепно-лицевої

  ділянки та їх ускладнень.

2.2. Пояснювати особливості клінічного перебігу  травматичних ушкоджень 

  щелепно-лицевої ділянки та їх ускладнень.

2.3. Запропонувати методи діагностики травматичних пошкоджень щелепно-

   лицевої ділянки та їх ускладнень.

2.4. Класифікувати ускладнення травматичних ушкоджень щелепно-лицевої

  ділянки.

2.5. Трактувати особливості перебігу травматичних пошкоджень щелепно-

   лицевої ділянки та їх ускладнень.

2.6. Малювати схему організації лікування пацієнтів з ускладненнями  

травматичних пошкоджень  щелепно-лицевої ділянки.

2.7. Проаналізувати принципи профілактики та лікування ускладнень

  травматичних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки.

2.8. Скласти схему медикаментозної терапії поранених з ушкодженнями  

   щелепно- лицевої ділянки та їх ускладненнями.