Оценить эффективность препарата по основным показаниям и его безопасность с позиций доказательной медицины.

ТРИМЕТАЗИДИН
http://www.klinrek.ru/cgi-bin/mbook

КЛАСС ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ АТХ

Другие кардиологические средства.

КЛАСС ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АТХ

Кардиологические средства.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Селективное ингибирование 3-кетоацил-КоА-тиолазы – ключевого фермента бета-окисления жирных кислот, приводящее к переключению энергетического метаболизма на окисление глюкозы, оптимизация метаболизма в кардиомиоцитах и нейронах головного мозга. Уменьшение внутриклеточного ацидоза и содержания фосфатов, обусловленных ишемией миокарда и реперфузией.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

• Цитопротекторный.

• Восстановление функциональной активности сетчатки (при сосудистой патологии глаз).

• Улучшение слуха и результатов вестибулярных проб у пациентов с патологией ЛОР-органов, уменьшение головокружения и шума в ушах при болезни Меньера.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

F – 90%. Связь с белками крови 16%. Т_1/2 ~ 4,5–5 ч. Элиминация почками (около 60% – в неизмененном виде). Проникает через ГЭБ, плаценту.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ДОЗИРОВАНИЕ

• ИБС, стенокардия^В, ишемическая кардиомиопатия (в составе комплексной терапии)^В.

• Хориоретинальные сосудистые нарушения^D.

• Головокружение сосудистого происхождения, головокружение при болезни Меньера^В, шум в ушах^С. Внутрь, по 20 мг 2–3 раза в день (40– 60 мг/сут), во время еды или форма модифицированного высвобождения – 1 таблетка (35 мг) 2 раза в день во время еды.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Аллергические реакции.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Гиперчувствительность, беременность, период лактации.

БЕРЕМЕННОСТЬ

Адекватных исследований о применении препарата в период беременности не проводилось.

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ

Прекратить кормление грудью при необходимости лечения триметазидином.

КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Не описаны.

РЕЗЮМЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

• Триметазидин (в/в введение в первые 48 ч острого инфаркта) не влияет на смертность у больных в острый период инфаркта миокарда на фоне тромболитической терапии; имеет некоторый позитивный эффект у пациентов без тромболитическойтерапии^В.

• Триметазидин (60 мг/сут) не влияет на толерантность к физической нагрузке и диастолическую функцию миокарда у больных с Х-синдромом, в отличие от атенолола (100 мг/сут), улучшающего эти параметры^В.

• Триметазидин (60 мг/сут) превосходит бетагистин (36 мг/сут) по общей эффективности у больных с болезнью Меньера (длительность лечения 2 мес)^В. Не представлен в Фармакопее США.

• 111 РКИ с 1967 г.

КОД АТХ C01EB15

ЗАДАНИЕ 10.

ОЦЕНИТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА ПО ОСНОВНЫМ ПОКАЗАНИЯМ И ЕГО БЕЗОПАСНОСТЬ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ.

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА

http://www.klinrek.ru/cgi-bin/mbook

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ

Производное салициловой кислоты.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ

Ингибитор агрегации тромбоцитов; анальгетики и антипиретики, другие.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Ингибирование циклооксигеназы (1 и 2), уменьшение синтеза предшественников простагландинов и тромбоксана А₂из арахидоновой кислоты, в том числе в тромбоцитах. В малых дозах – единственный селективный необратимый ингибитор ЦОГ в тромбоцитах.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

• Анальгетический, жаропонижающий.

• Противовоспалительный – развивается ко 2–3-й нед постоянного применения.

• Ингибирование агрегации тромбоцитов.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Абсорбция полная, быстрая. Связь с белками крови высокая. Т_1/2 – 15–20 мин, быстро гидролизуется до салицилатов (в ЖКТ, печени и крови). Биотрансформация салицилатов – в печени. Элиминация – почками, в виде свободной салициловой кислоты и конъюгированных метаболитов.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ДОЗИРОВАНИЕ

В качестве антиагрегантного средства: 0,125–0,25 г/сут длительно.

• ИБС^А.

• Наличие нескольких факторов риска ИБС (первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний – польза от приема антиагрегантов в отсутствие симптомов сердечно-сосудистых заболеваний сомнительна, абсолютная профилактическая ценность аспирина сравнительно невысока и приблизительно соответствует риску развития кровотечения)^А.

• Безболевая ишемия миокарда.

• Нестабильная стенокардия^А.

• Инфаркт миокарда^А (для снижения риска повторного инфаркта миокарда и смерти после инфаркта миокарда)^А – 40– 325 мг 1 раз в сутки.

• Протезирование клапанов сердца (профилактика и лечение тромбоэмболий).

• Баллонная коронарная ангиопластика^Ви установка стента^В (снижение риска повторного стеноза и лечение вторичного расслоения коронарной артерии). Для профилактики тромбоза или окклюзии аортального шунта – 325 мг каждые 7 ч через интраназально установленный желудочный зонд, затем перорально 325 мг 3 раза в сутки (обычно в сочетании с дипиридамолом, который отменяют через неделю, продолжая длительное лечение АСК).

• При неатеросклеротических поражениях коронарной артерии (болезнь Кавасаки)^В (комбинация гамма-глобулина с аспирином более эффективна^В).

• Клапанные митральные пороки сердца.

• Мерцательная аритмия неревматического происхождения (75, 125, 325 мг/сут – профилактика инсульта у пациентов с низким риском, у всех пациентов – менее эффективен, чем варфарин, но меньший риск кровотечений)^А, пролапс митрального клапана^D (профилактика тромбоэмболии).

• Повторная преходящая ишемия мозга и ишемический инсульт (160–300 мг/сут внутрь или ректально в течение 48 ч после начала предполагаемого ишемического инсульта – снижение риска ранней повторной ишемической атаки без риска геморрагических осложнений и улучшение долгосрочного прогноза)^А у мужчин. При динамических нарушениях мозгового кровообращения у мужчин, церебральных тромбоэмболиях – 325 мг/сут, максимально до 1000 мг/сут, для профилактики рецидивов 125–300 мг/сут.

• Аортоартериит (болезнь Такаясу)^В.

• Рецидивирующие тромбоэмболии легочной артерии^В, инфаркт легкого^D.

• Острый тромбофлебит (снижение риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии при послеоперационном приеме аспирина при переломе шейки бедренной кости^А).

• Синдром Дресслера^D. Другие:

• ревматизм активный – 5–8 г/сут взрослым и 100–125 мг/кг детям, 4–5 раз в сутки. После 1–2 нед лечения детям уменьшить дозу до 60–70 мг/кг/сут; продолжительность лечения до 6 нед. Отменять постепенно в течение 1–2 нед; перикардит^В (60–70 мг/кг/сут), ревматическая хорея^D;

• ревматоидный артрит^В;

• лихорадка при инфекционно-воспалительныхзаболеваниях^В;

• болевой синдром (различного генеза)^А: головная боль^В (в том числе связанная с алкогольным абстинентным синдромом), мигрень^В, зубная боль^В, невралгия^В, люмбаго^D, грудной корешковый синдром, миалгия^В, артралгия^В, альгодисменорея^С. Внутрь 500–1000 мг/сут (до 3 г); детям 2–3 лет – 100 мг/сут, 4–6 лет – 200 мг/сут, 7–9 лет – 300 мг/сут, старше 12 лет – 500 мг/сут, максимальная суточная доза – 750 мг. Продолжительность лечения не более 2 нед. Шипучие таблетки растворяют в 100–200 мл воды, принимают после еды, разово – 0,25–1 г, 3–4 раза в сутки. Разовая доза для детей 5 лет и старше – 0,25 г, 4 лет – 0,2 г, 2 лет – 0,1 г, 1 года – 0,05 г на прием.

В клинической иммунологии и аллергологии: в постепенно нарастающих дозах для продолжительной «аспириновой» десенситизации и формирования стойкой толерантности к НПВП у больных с «аспириновой» астмой и «аспириновой» триадой.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Анафилактоидная реакция, анемия, гемолитическая анемия, бронхоспастическая аллергическая реакция, аллергический дерматит, желудочно-кишечные язвы, возможно, с кровотечением, раздражение ЖКТ (NNH 38)^А, гепатотоксичность, снижение функции почек, уменьшение протромбинового времени, глухота, гипервентиляция, метаболический ацидоз, аспирининдуцированныйбронхоспазм, ангионевротический отек, крапивница, стимуляция ЦНС, сонливость (NNH 28)^А. Почти не встречается: раздражение прямой кишки (при приеме в суппозиториях).

ПЕРЕДОЗИРОВКА

Симптомы: салицилизм (спутанность сознания, диарея, боли в животе, головная боль, головокружение, сонливость, быстрое или глубокое дыхание, тошнота, рвота, нарушения зрения).Тяжелая передозировка – кровь в моче, судороги, галлюцинации, повышенная возбудимость, возбуждение, спутанность сознания, одышка или мучительное дыхание, лихорадка, респираторный алкалоз, метаболический ацидоз, гипер- или гипогликемия, кетонурия, гипонатриемия, гипокалиемия. Последовательность развития токсических эффектов при повышении сывороточных концентраций салицилата: минимальные токсические проявления (нарушения слуха, шум в ушах – 200 мкг/мл), гепатотоксичность (нарушение функциональных проб), снижение почечной функции, уменьшение протромбинового времени, глухота, гипервентиляция, метаболический ацидоз (400 мкг/мл). Лечение симптоматическое; гемодиализ, перитонеальный диализ, гемоперфузия.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Гиперчувствительность; эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в фазе обострения), желудочно-кишечное кровотечение; «аспириновая» астма, «аспириновая» триада; геморрагические диатезы (гемофилии, болезнь Виллебранда, теле-ангиоэктазии, гипопротромбинемия, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура); расслаивающаяся аневризма аорты, портальная гипертензия; дефицит витамина K; печеночная/почечная недостаточность; беременность (I и III триместры), кормление грудью; дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, детский возраст (до 15 лет с гипертермией на фоне вирусных заболеваний – риск развития синдрома Рея). С осторожностью – подагра, гиперурикемия, нефролитиаз, заболевания печени, сердечная недостаточность.

БЕРЕМЕННОСТЬ

FDA категория D.

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ

Проникает в грудное молоко.

КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

• Нестероидные противовоспалительные препараты – повышение риска развития тяжелых желудочно-кишечных и нежелудочно-кишечных кровотечений и других побочных эффектов.

• Препараты, подщелачивающие мочу (ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия бикарбонат, антациды, особеннно кальций- и/или магнийсодержащие при длительном использовании – ускорение выведения и снижение эффективности ацетилсалициловой кислоты.

• Антикоагулянты, производные кумарина и индандиона, гепарин, тромболитические препараты (альтеплаза, анистреплаза, стрептокиназа, урокиназа), ингибиторы агрегации тромбоцитов – повышение риска развития кровотечений.

• Цефамандол, цефоперазон, цефотетан, пликамицин, вальпроевая кислота – повышение риска развития кровотечений, токсичности вальпроевой кислоты.

• Метотрексат – усиление токсичности метотрексата.

• Ванкомицин – повышение риска развития ототоксичности.

• Пробенецид, сульфинпиразон – повышение токсичности ацетилсалициловой кислоты.

• Ципрофлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, эноксацин, итраконазол, кетоконазол, тетрациклин – забуференные формы ацетилсалициловой кислоты снижают их всасывание и эффективность. Разобщить прием во времени.

РЕЗЮМЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

• Доза >325 мг/сут не обеспечивает дополнительного профилактического влияния в отношении сердечно-сосудистых исходов, но чаще сопровождается осложнениями, чем применение более низких доз препарата. Эффективность аспирина в низких (75 мг/сут) и высоких дозах одинакова. Оптимален прием средних (75–325 мг/сут) доз аспирина^А.

• Снижает риск развития инсульта и других сосудистых катастроф на 20% при мерцательной аритмии неклапанного генеза (предупреждает 10 инсультов в год на 1000 пациентов, принимающих аспирин), менее эффективен, чем варфарин^А. Незначительно, но статистически значимо уступает тиенопиридинам (тиклопидин и клопидогрел) в профилактике инсультов у пациентов высокого риска (ПНМК и ишемические инсульты), вызывает больше желудочно-кишечных осложнений, но меньше кожной сыпи и диареи; для тиклопидина характерны также нейтропения и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура^А.

• Эффективный анальгетик (600/650– 1000–1200 мг) при острой боли умеренной и высокой интенсивности с четкой дозозависимостью, равноэффективен с парацетамолом (миллиграм в миллиграм)^А.

• У детей и подростков с острыми лихорадочными заболеваниями, особенно гриппом и ветряной оспой, может вызывать развитие синдрома Рея. Не назначать аспирин до исключения этих заболеваний.

Необходим тщательный мониторинг сывороточных концентраций салицилатов у детей с болезнью Кавасаки: в фебрильную фазу всасывание нарушено и терапевтические концентрации достигаются с трудом при повышении доз; попрошествии фебрильной фазы всасывание восстанавливается и проявляются токсические эффекты, если дозу вовремя не уменьшить. 1581 КИ с 1960 г. 4434 КИ с 1904 г.

КОД АТХ B01AC06

ЗАДАНИЕ 11.