Оценить эффективность препарата по основным показаниям и его безопасность с позиций доказательной медицины.

НИТРОГЛИЦЕРИН

http://www.klinrek.ru/cgi-bin/mbook

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ

Органические нитраты/глицеролатринитрат.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ

Вазодилататоры, используемые при заболеваниях сердца.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Высвобождение из молекулы оксида азота (NO) – медиатора активации гуанилатциклазы, повышающей внутриклеточное содержание цГМФ, что приводит к расслаблению гладкомышечных волокон сосудов, преимущественно венул и вен.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

• Антиангинальный – уменьшение преднагрузки вследствие преимущественного расширения вен, снижение постнагрузки – расширение артерий, снижение потребности миокарда в кислороде. Начало действия: сублингвально – 1–3 мин, в/в – немедленно, трансдермально – 30 мин. Длительность действия: сублингвально – 30–60 мин, ретард – 8–12 ч, в/в – несколько минут, трансдермально – 8– 12–24 ч.

• Антигипертензивный – расширение периферических сосудов.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

F – ~1%. Биотрансформация в печени с образованием активных и неактивных метаболитов (выраженный эффект «первичного прохождения» через печень), связь с белками крови 60%. Т_1/2 – 1–4 мин. Элиминация – почками (неактивные метаболиты).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ДОЗИРОВАНИЕ

• Стенокардия (лечение, профилактика). Купирование – сублингвально^В (таблетку держат под языком до полного рассасывания) – 0,5–1 мг, повторять через 5 мин, буккально^В, спрей^В – 0,4–0,8 мг (1–2 дозы), нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками в 30 с. При необходимости – повторное введение, но не более 1,2 мг (3 дозы) в течение 15 мин. Профилактика – внутрь: 0,0029–0,0052 г 2–3 раза в сутки, максимальная суточная доза – 0,0348 г; пластырь^В, мазь, буккально^В.

• Для в/в введения: острый инфаркт миокарда^В (в том числе осложненный острой левожелудочковой недостаточностью^С), нестабильная^В и постинфарктная стенокардия; отек легких, стенокардия (рефрактерность к другим видам терапии), окклюзия центральной артерии сетчатки глаза. Скорость введения 0,01% раствора 100 мкг/мин (1 мл/мин), до 300– 400 мкг/мин (3–4 мл/мин).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

• Прилив крови к лицу и шее, головокружение, головная боль (спрей – 50%, пластырь – 65%), тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия (пластырь, ТТС – 4%), двигательное беспокойство, тахикардия, усиление стенокардии (пластырь, ТТС – 2%).

• При местном применении: болезненное покраснение кожи. Редко:

• нечеткость зрения, сухость во рту, сильная и продолжительная головная боль,кожная сыпь, метгемоглобинемия.

ПЕРЕДОЗИРОВКА

Цианоз губ, ногтей, ладоней (может развиваться при концентрации метгемоглобина в плазме 15 г/л); ощущение давления в голове, усталость, слабость, одышка(при концентрации метгемоглобина 200–500 г/л). Сильное головокружение, обморок, ощущение сильного давления в голове; одышка; необычайная усталостьили слабость, слабое и учащенное сердцебиение; повышенная температура,судороги. Лечение: удалить остатки нитроглицерина (если трансдермальная форма, буккальная или сублингвальная формы). Быстрый метаболизм обычно делаетдополнительные меры ненужными. Еслитребуется, в/в вводить метоксамин или фенилэфрин (мезатон), избегать эпинефрин–усиливает шокоподобную реакцию. Метгемоглобинемия – кислород под давлением или в/в метиленовый синий.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Для в/в введения (за исключением особых обстоятельств) – геморрагический инсульт, черепно-мозговая гипертензия, тампонада сердца, изолированный выраженный митральный стеноз, констриктивный перикардит (состояния, сопровождающиеся снижением давления заполнения левого желудочка), неконтролируемая гиповолемия, нормальное или низкое давление в легочной артерии (у больных с сердечной недостаточностью).

• Для всех форм (сопоставляя риск и пользу) – шок (в том числе кардиогенный, кроме случаев с достаточно высоким давлением заполнения левого желудочка, в том числе обеспеченным внутриаортальной контрпульсацией или препаратами с положительным инотропным действием), коллапс, кровоизлияние в мозг, недавно перенесенная травма головы, острый инфаркт миокарда с низким давлением заполнения левого желудочка, токсический отек легких, ИГСС, закрытоугольная глаукома с высоким внутриглазным давлением; тяжелая анемия, гипертиреоз, детский возраст (безопасность применения не установлена).

• Для пролонгированных лекарственных форм для приема внутрь – повышенная перистальтика ЖКТ, синдром мальабсорбции.

• Гиперчувствительность. С осторожностью – гипотензия (АД ниже 90/60 мм рт. ст.), гипертрофическая необструктивнаякардиомиопатия (возможно обострение стенокардии), тяжелая почечная/печеночная недостаточность (риск метгемоглобинемии), у пожилых пациентов с выраженным церебральным атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, при склонности к ортостатической гипотензии, беременность, период лактации.

БЕРЕМЕННОСТЬ

FDA категория С.

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ

Нет данных о проникновении в грудное молоко, осложнений у человека не зарегистрировано.

КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

• Алкоголь, силденафил, гипотензивные препараты, опиоидные анальгетики, сосудорасширяющие препараты – усиление ортостатических гипотензивных эффектов.

• Гепарин, альтеплаза – одновременное в/в введение с нитроглицерином – снижение антикоагулянтного эффекта.

• Симпатомиметики – снижение антиангинального эффекта нитратов.

РЕЗЮМЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

• При длительном применении больших доз возможно развитие толерантности к действию нитратов (снижение терапевтического эффекта и/или необходимость увеличения дозы для поддержания терапевтического эффекта). Развивается при использовании любой лекарственной формы, поддерживающей постоянный уровень нитратов в крови. Для предупреждения развития толерантности применяется прерывистая терапия нитратами, со свободным («безнитратным» периодом) 8–12 ч.

• Показана безопасность применения нитратов для уменьшения выраженности клинических проявлений инфаркта миокарда, но влияние на смертность умеренное^А.

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

• Длительная терапия нитроглицерином вызывает нарушение выработки эндотелием оксида азота (NO)^В, фолиевая кислота (10 мг/сут) предупреждает развитие дисфункции эндотелия и толерантности к нитроглицерину у здоровых добровольцев^В.

• Лозартан 75 мг/сут не предотвращает развитие толерантности к непрерывному трансдермальному введению нитроглицерина ^В.

• Нитроглицерин в/в после коронарного стентирования достоверно снижал сопутствующее повреждение (некроз) миокарда, но не влиял на интенсивность загрудинных болей после процедуры^В.

• Нитроглицерин более эффективен, безопасен, имеет меньшую стоимость по сравнению с дилтиаземом, для профилактики коронароспазма при проведении операции аортокоронарногошунтирования^В.

• Нитроглицеринспрей так же эффективен и безопасен, как нитроглицерин, таблетки для профилактики и лечения симптомов стенокардии у больных коронарным атеросклерозом^В.

• Гемодинамические эффекты нитроглицерина сублингвально у больных нестабильной стенокардией менее длительные (15–30 мин), по сравнению с изосорбидомдинитратом (3–4 ч)^С.

• Местное применение нитроглицерина (мазь 0,2%, пластырь (ТТС) 10 мг – 8 нед) является эффективным, экономически выгодным и альтернативным методом лечения анальных трещин^В, но сопровождается частым побочным эффектом – головная боль^В.

• 1971 КИ с 1948 г.

КОД АТХ

C01DA02

ЗАДАНИЕ 4.