Хронический панкреатит и его осложнения

Различают склеротический, калькулезный и кистозный хр. панкреатит. В зависимости от локализации патологических изменений - тотальный ХП, головчатый псевдотуморозный, хвостовой и рассеянный.

Осложнения - абдоминальные, функциональные и органические.

Болевой абдоминальный синдром. По происхождению - дуктогенный, ангиогенный, неврогенный.

      Причины возникновения:

Затруднение оттока панкреатического сока с повышением внутрипротокового давления;

Воспалительные и фиброзные изменения в зонах нервных стволов и окончаний в ПЖ и ЗбК;

Ишемия ПЖ при окклюзионных поражениях чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, предваряющих или сопутствующих ХП.

Показания к хирургическому лечению БАС

стеноз выходного отдела панкреатического протока на уровне БДС

Операции - папиллосфинктеротомия (эндоскопическая или трансдуоденальная), продольная панкреатоэнтеростомия, резекция или инвагинация дивертикула 12ПК, цистоеюностомия. При ангиогенном БАС-внутреннее дренирование кисты ПЖ, или ее удаление. При неврогенном БАС-операции на симпатической нервной системе.

Другие осложнения ХП:

Недостаточность экскреторной функции ПЖ;

Панкреатические кисты.

Кровотечения при ХП.

Спленомегалия,

Механическая желтуха;

Дуоденальная непроходимость;

Плевриты.

 

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

I. Врожденные аномалии развития

А. Аплазия и гипоплазия

Б. Эктопические и абберантные локализации

В. Персистирующий языково-щитовидный проток и его (кисты, свищи)

 

II. Эндемический зоб

1. По степени – I, II, III, IV, V

2. По виду – диффузный, узловой, смешанный

3. По функциональному состоянию – ЭУ, - гипер и гипотиреоидный

4. С дистрофическими явлениями (критинизм, глухонемота и др.)

 

III.Спорадический зоб

 

IV. Тиреотоксикозы:

А. Базедова болезнь

Б. Тиксическая аденома

В. Базедовифицированный зоб

Продолжение

  

V. Хронический гипотиреоидизм

А. Первичный (тиреогенный):

      1. Врожденный

      2. Приобретенный

Б. Вторичный

 

VI. Воспалительные заболевания

А. Острый тиреодит, струмит

Б. Хронические тиреодиты (зоб Риделя, Хасимора, Де Кервин-Крайля, редкие формы воспаления, туберкулез, сифилис).

 

VII. Опухоли щитовидной железы

    А. Доброкачественные

         1. Аденомы

         2. Другие доброкачественные опухоли

    Б. Злокачественные опухоли

        1. Карциномы

        2. Другие злокачественные опухоли

 

Методы исследования:

I. Физические методы исследования

  осмотр;

  пальпация;

  перкуссия;

  аускультация;

  измерение окружности шеи.

Инструментальные:

 II. Ларингоскопическое исследование

 III. Рентгенологическое исследование

   Пневмомедиастинум

   Пневмотиреография

IV. Анализ крови

Биохимические изменения

Обмен йода

Тимолимфатический статус

Основной обмен (N – 10+15%)

Определение уровня холестерина в крови

 Исследование функции ЩЖ радиоактивным йодом (J132)

Сцинтиграфия

Исследование при помощи радиоактивного фосфора (Р 32)

Иммунологическое исследования (связывание комплемента потребление антиглобулина, гемааглютинация эритроцитов и др.), КТ.

 

 

Спорадический и вообще зоб

Классификация зоба:

Форма увеличения

    Степень увеличения

    Состояние функции

    Регионарное распространение

    По внешним клиническим признакам

Паренхиматозный

  Коллоидный

Аденоматозный

 Сосудистый

 Кистозный

Клиническая форма

Невротическая

 Сердечнососудистая

 Желудочно-кишечная

 Гипо-гинетальная

 Субфебрильная

 Дистрофическая

 

Основа зоба:

Гипертрофия клеток

    Увеличение фолликулов

    Аденоматозные разрастания

    Образование кист

    Разрастание фиброзн.ткани

    Сочетание различных процессов

ПАТОГЕНЕЗ??????

Базедов (1840) – изменение крови

Мебиус (1886) – тиреогенная теория

ГИПОФИЗНАЯ ТЕОРИЯ

Клозе, Капелле – тимогенная теория

Шарко, Труссо – неврогенная теория

Боткин, Мартынов, Шерешевский –

кортиковисцеральная психотравма –

кора –     гипоталамус гипофиз –

щитовидная железа

Алешин - аутоиммунизация

Клиника:

 Жалобы – много, разнообразные

Вид больного

З о б

Глазные симптомы [Экзофтальм Грефе Мебеуса Штельвага]

Поражение сердца

Изменение ЦНС

Печень

Желудочно-кишечные симптомы

:Чувство неловкости в области шеи при движении, застегивании воротника, сухой кашель, охриплость голоса, затруднение дыхания. Последнее связано с трахеомаляцией - истончением стенки трахеи вследствие постоянного давления зоба с нарушением нервной регуляции трахеи и гортани при смещении их в сторону. Нарушение дыхания - наиболее частый симптом загрудинного зоба. Нередко (особенно при загрудинном зобе) больные жалуются на состояние тяжести в голове при наклонах тела. При осмотре этих больных можно отметить расширение вен шеи, характерный рисунок "голова медузы" в области верхней части грудной стенки. Нарушение дыхания обусловливает развитие изменений, характеризующихся как "зобное сердце". Сдавление симпатического ствола вызывает появление синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм), изменение потоотделения половины тела на стороне сдавления. При подъязычном зобе вследствие оттеснения надгортанника нарушается дыхание. При зобе, расположенном позади пищевода, отмечается затрудненное глотание, особенно при повороте головы.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Режим                                            

Питание                                         

 Лекарственное: 

препараты йода

тиреостатики

бром

гормоны

сердечные

витамины

     Рентгенотерапия

Радиоактивный йод

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Безуспешность лечения

Прогрессирование                                 

Сдавливание органов шеи

Узловой и смешанный зоб

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Сердечная недостаточность

Поражение паренхиматозных органов

Бронхиальная астма

Туберкулез

Психоз

Гнойные процессы

Гепатит

 

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Режим, диета

Санация рта, зева                                  

Йод, бром

Новокаиновая блокада

Полиглюкин – новокаиновая смесь

Переливание крови, плазмы

Тиреостатики

Оксигенотерапия

Глюкоза, с/гликозиды, витамины

Нейролептики, транквилизаторы

Резерпин

Гормоны надпочечника

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Возвышенное положение

40% р.глюкозы, гликозиды, витамины

Дроперидол, фентанил

Гормоны

Анальгин – димедрол

Кордиамин, камфорное масло

Ca Cl 2, викасол                                           

Оксигенотерапия

Обильное питье

 

 

После/операционные ОСЛОЖНЕНИЯ

К р о в о т е ч е н и е

Повреждение возвратного нерва

Повреждение трахеи                              

Эмболия мозга

Удаление паращитовидных желез 

Шок. Коллапс

 Токсический криз

 Ларингоспазм

Отёк гортани

Осиплость голоса

Медиастенит

Нагноение раны

Пневмония

Сердечная недостаточность

 

        

Эндемический зоб

1. По степени – I, II, III, IV, V

2. По виду – диффузный, узловой, смешанный

3. По функциональному состоянию – ЭУ, - гипер и гипотиреоидный

4. С дистрофическими явлениями (критинизм, глухонемота и др.)

Причины эндемического: недостаток J в воде, пищевых продуктах,

              неблагоприятные сан. гигиен. условия,

              наличие ингибит. J. – гумусы.

Особенности эндемии: чаще у женщин – беременн.,

               климакс, пол. созр., наличие зоба у животн.,

               много узловых форм,наличие критинизма.

Особенности эндем.зоба в РБ: распростран. в долинах

               рек, очаговость, течение легкое, небольшой

               зоб узл., кретинизма нет, функция = N.

Лечение: настойчиво – режим, J, J2 - тирозин, бром,

симптомат.леч. Операция–безусп.леч.узлов. и

смеш.формы, сдавл.шеи.

Профилактика

Общие санитарно-гигиенические оздоровительные мероприятия

Специфическая профилактика с помощью йодированной поваренной соли (на 1тонну соли добавляют 25 грамм йодистого калия)

 

Тиреотоксикозы:

 А. Базедова болезнь

 Б. Тиксическая аденома

 В. Базедовифицированный зоб

Клинические формы:

Сердечно – сосудистая

Нервно – психическая

Желудочно – кишечная

Субфебрильная

Гипогинетальная

Лечение: Терапия неорганическим йодом (1 – 5% раствором люголя)

Тиреотоксическими средствами (метилтиоурацил, метатирин, бетазин, мерказалил)

Радиоактивным йодом

Хирургическое

Противопоказания к лечению радиоактивным йодом

Легкие формы тиреотоксикоза

Беременные и кормящие матери

Больным с диффузным или узловатым зобом IV – V стадии с компрессионными явлениями

Больные моложе 45 лет из – за канцерогенного действия радиоактивного йода и вредного действия его на половые железы

Показания:

Психические возбуждения, которые не поддаются торможению;

Кахектические формы заболевания;

Тиреотоксикозы у пожилых больных с кардиотиреозом и сердечной недостаточностью;

Тиреотоксикозы с тяжелыми поражениями печени и почек;

Формы гипертиреотизма без зоба;

При рецидиве после тиреоидэктомии;

Больные отказывающиеся от хирургического лечения.   

Показания к хирургическому лечению тиреотоксикоза:

Средние и тяжёлые формы тиреотоксикоза, где консервативное лечение в течение 4 – 6 месяцев безрезультатно 

Детский возраст

У беременных

При острых формах тиреотоксикоза, когда консервативное лечениене эффективно

При ретростернальных или интраторакально расположенных зобах

 У больных базедовой болезнью с диабетом

Осложнения во время операций:

Кровотечение

Ранение трахеи

Повреждение возвратного нерва

Повреждение околощитовидных желез

Воздушная эмболия

 

 

  Острый тиреодит, струмит

воспаление неизмененной щитовидной железы называется тиреоидитом, а диффузно увеличенной железы или узла — струмитом.

в результате острой или хронической инфекции.

(тонзиллит, пневмония и др.). Симптомы: боль в области передней поверхности шеи, иррадиирующая в затылок, нижнюю и верхнюю челюсть, усиливающаяся при движении головы, глотании. Увеличение шейных лимфатических узлов. Повышение температуры, озноб. При пальпации — болезненное увеличение части или целой доли щитовидной железы, при сформировавшемся абсцессе — флюктуация. Высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ. При сканировании щитовидной железы определяется «холодная область», не поглощающая изотоп и соответствующая воспалительному очагу. Острый негнойный тиреоидит может развиться после травмы, кровоизлияния в железу, лучевой терапии. Протекает по типу асептического воспаления. Симптоматика менее выражена, чем при остром гнойном воспалении щитовидной железы. 

Применяют антибиотики. В первые 10 дней вводят пенициллин до 1 000 000 ЕД в день, стрептомицин — 500 000 ЕД в день, назначают олететрин до 1,5 г в день, затем дозу антибиотиков снижают. симптоматические средства (седативные и др.), витамины С, группы В. При абсцедировании—хирургическое лечение.

 

 

ХРОНИЧЕСКИЕ ТИРЕОИДИТЫ

 Лимфатический (аутоиммунный)

      (тиреоидит (зоб) Хасимото)

Клиника: - преим.женщ.(30-60 л.). Разв.медл.

     -увелич.железы – диффузное, плотная безбол.

    - титр антител повышен

Диагностика:?????

 

Лечение: кортикостероиды, АКТГ, Vit С, В.

Хир.леч.:

??????

- сдавление

- перерождение

- источник антител

2. Тиреоидит фиброзный Риделя

Клиника:  

 Развивается медленно

 Симптомы сдавления органов шеи

 Иррадиация болей

 Неравномерное увеличение

 Дервянистая плотность, малая подвижность.

 

Диагностика:?????

 

Лечение: хирургическое

Консервативное – тиреоидин, лидаза.

 

bonus: Гигантоклеточный гранулематозный тиреоидит де Кервен-Крайля

Боли в железе, иррадиация, слабость, недомогание, t-39, лейкоцитоз, СОЭ. Местно: увеличенная болезненная железа. Особенность: четкое начало, отсутствие региональный лимфоузлов, частые рецидивы. Гистологическое исследование. Лечение: кортикостероиды, R-терапия.

4. Специфический (tbc, сифилич., актиномикоза). Сифилитический: Плотная, малоподвижная железа. Быстрое течение невролгии, сращение с окружающими тканями. Гуммозная стадия. Иногда тиреотоксикоз.

Туберкулезный: Бугорковая Казеозно-очаговая Казеозно-кавернозная

 

 

ГИПОТИРЕОЗ, МИКСЕДЕМА

Врожденная аплазия, гипоплазия щит.железы.

Выключение щит.жел. (J131, хир.лечен., R-тер.).

Действ.тиреостатиков (6-МТУ, метатирин).

Поражение гипофиза (ТТГ) опхоль и др.

Психическая травма, поражение н.с.

Острые и хронические инфекции (грипп).

Климактерический и пубертантный пер.

СИМПТОМЫ ГИПОТИРЕОЗА

У 36% - начало до 2-х л.

Карликовый рост.

Медлительность, апатия.

Замедленное развитие двигательной активности.

Сухая кожа.

Запор.

Замедленное прорезывание зубов.

Слабый аппетит.

Увеличенный язык.

Толстый живот.

Низкий голос.

Холодные конечности.

Чувствительность к холоду.

Микседема.

Жировые подушечки.

Желтая кожа.

 

Лечение?????

 

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Воспалительные заболевания:

неспецифические: острый и хронический мастит

специфические: туберкулез, актиномикоз, сифилис

 

Мастит – острый воспалительный процесс в МЖ.

Этиология: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, гонококки

Предрасполагающие факторы: трещины сосков, лактостаз, нарушение личной гигиены, гнойные заболевания кожи, иммунодефициты

Классификация: По течению: А) Острый:1) Серозный, инфильтративный 2)Гнойный:а) абсцедирующий б) флегмонозный в) гангренозный Б) Хронический

По локализации гнойника: 1) премаммарный 2) интрадуктальный 3) интрамаммарный; 4) ретромаммарный.

Клиника:        Серозный и инфильтративный мастит: внезапно  t тела до 38-39оС; боли в МЖ, её увеличение; контуры сохранены, кожа над зоной воспаления гиперемирована, пальпируется плотный резко болезненный инфильтрат; озноб, слабость, потливость, бессонница, головная боль; лейкоцитоз, со «сдвигом влево»; подмышечный лимфаденит.

Абсцедирующий мастит: та же, что и серозный, но более выраженная;

 над инфильтратом – размягчение, т.е. флюктуация

   токсико-резорбтивная лихорадка.

Флегмонозный мастит  в процесс вовлечена вся МЖ

 t тела до 39-40оС;

 тяжелое общее состояние; септические явления;

МЖ увеличена, резко болезненна, сосок втянут,; кожа гиперемирована, «лоснится», с цианотичным оттенком; Вены расширены; лимфангит; региональный лимфаденит

Гиперлейкоцитоз, «сдвиг влево», анемия;

Олигоурия, «токсическая моча».

 

Гангренозный мастит: при тромбозе сосудов МЖ

Состояние крайне тяжёлое. Признаки инфекционно-токсического шока:  АД, Ps 110-120 уд. в мин.,  t тела до 39-40оС., олиго, -анурия, анемия, лейкоцитоз до 20-25000

 ПОН

 

Хронический инфильтративный мастит: возникает после длительного консервативного лечения

Общее состояние удовлетворительное; t тела субфебрильная. В МЖ определяется очень плотный (хрящевидный) инфильтрат.

Дифдиагностика с раком МЖ!

Секторальная резекция со срочной биопсией

 

Лечение:

Серозный и инфильтративный мастит: кормление грудью и тщательное сцеживание, косыночное подвешивание железы, ретромаммарная новокаиновая блокада, АБТ (ЦС, ампиициллин)

Гнойный мастит: прекращение кормления грудью

Бромокриптин (парлодел) 0,005 г 2 р/д, 4-5 - 7-8 дней

Абсцедирующий мастит – показано вскрытие и дренирование: радиарными разрезами при интрамаммарных гнойниках(2), по Барденгеймеру – при ретромаммарном гнойнике(1).

Флегмонозный мастит – широкие радиарные и ретромаммарные разрезы и дренирование.

Гангренозный мастит – мастэктомия.

Осложнения: сепсис, субпекторальная флегмона, молочные свищи (5-7%) Летальность: 0,05-0,2%

ПрофилактикаТщательный уход за молочными железами, использование смягчающих кремов Соблюдение гигиены кормления Сцеживание молока

 

Туберкулёз: системный туберкулёз  казеозный распад, хр. гнойники и свищи  кровотечения, деформация, лимфаденит. Лечение: специфическое + резекция МЖ или мастэктомия.

Актиномикоз: лучистый грибок, вегетирующий на злаках, попадает через трещины соска. Клиника: очень плотный фиксированный инфильтрат; кожа синюшно-багрового цвета; абсцедирование с развитием свищей. Диагностика: микроскопия гноя: друзы актиномицетов; проба с актинолизатом. Лечение: АБТ, R-терапия + хирургическое лечение: иссечение инфильтрата и свищей; вскрытие и дренирование гнойников.

Сифилис: первичный  «язва» на соске + лимфаденит; вторичный  мягкие уплотнения, папулы; третичный  гумма МЖ

Лечение: специфическая терапия

 

 

Дисгармональные заболевания: мастопатии, гинекомастии

 

Гинекомастия - доброкачественная гиперплазия ГЖ у мужчин

Частота: у 30-36% здоровых мужчин

Этиология

Абсолютная или относительная

    гиперэстрогенемия

 уровня ТТГ и  продукции

пролактина (гипотиреоз)

 алкоголь:  синтез тестостерона яичками,  ГТГ гипофизом,  метоболизм тестостерона в печени

   превращения андрогенов в эстрогены в тканях (гипертиреоз)

  инактивации гармонов печенью (голодание)

 нарушение метаболизма превращения андрогенов в эстрогены в печени (цирроз)

 прием лек. препаратов, блокирующих рецепторы к андрогенам

Гинекомастия может быть обусловлена и другой патологией:

Хронической почечной недостаточностью

Заболеваниями печени (цирроз печени).

Опухолями надпочечников и яичков.

Тиреотоксикозом.

Приемом лекарственных препаратов (фенотиазина, цимотидина, эстрогенов, наперстянки и др.)

Ложная гинекомастия - увеличение МЖ за счет отложения жира

Истинная гинекомастия физиологическая:

 неонатальная       пубертатная (12-15 лет)  инволютивная (ст. 65 лет)

Истинная гинекомастия при патологических состояниях:

 тиреотоксикоз и гипотиреоз; гипогонадизм

опухоли гипофиза, яичек, надпочечников

 паранеопластическая гинекомастия: рак почек, яичек, легких

 голодание, ХПН (гемодиализ), алкоголизм, цирроз печени

 лекарственная гинекомастия: циметидин, спиронолактон, дигиталис, резерпин, марихуана

Клиника: неприятные ощущения и боль в области МЖ.

Пальпация: плотноэластическое симметричное подвижное образование

с четкими контурами

Диагностика: анамнез, исследование яичек, R-логическое

исслед-ние турецкого седла, груд. клетки, гормональный профиль

(эстрогены, тестостерон, пролактин, гормоны надпочечников),

исследование функции печени и почек.

Лечение: устранение причины гиперэстрогенемии

 Андрогены – даназол  антиэстрогены - тамоксифен

Хирургическое лечение: узловые формы с прогрессирующим ростом

Объем операции: редукционная маммопластика

 

МАСТОПАТИЯ - фиброзно-кистозную болезнь молочных желез, характеризующуюся спектром пролифера-тивных и регрессивных изменений в ее ткани с нару-шением соотношения эпителиального и соедини-тельнотканного компонентов.

При нарушении функции эндокринных желез усилива-ется рост эпителиальной ткани, которая затем эвалюционирует в соединительно тканные рубчики.

проявляется возникновением множественных диффузных или очаговых уплотнений в молочных железах. Отмечается определенная закономерность увеличения этих заболеваний и усиление болей в молочных железах в предменструальный период и во время менструации.

Диффузная мастопатия

    Различают четыре формы диффузной мастопатии:

с преобладанием железистого компонента (аденоз);

с преобладанием фиброзного компонента;

с преобладанием кистозного компонента;

смешанная форма.

Кроме того по выраженности атипии, пролифирации клеток долек и молочных протоков железы выделяют 4 стадии:

доброкачественная дисплазия паренхимы без пролиферации эпителия;

доброкачественная дисплазия паренхимы с пролифирацией эпителия без атипии клеток;

дисплазия паренхимы с пролифирацией эпителия и умеренной атипией;

дисплазия паренхимы с пролифирацией эпителия и часто встречающейся атипией (изменения близкие к carcinoma in sita).

Более чем в 90% у больных с мастопатией имеется доброка-чественная дисплазия без пролифирации или незначи-тельной пролифирацией.

Клиника и диагностика. На начальных этапах заболевания пациентку беспокоят выраженные предменструальные боли. По окончании менструации боль исчезает или интенсивно снижается.

При пальпации молочных желез отмечается болезненность и диффузное уплотнение без четких границ. После менструа-ции указанные изменения уменьшаются или исчезают. Симптом Кенига отрицательный.

На маммограмме выявляются множественные тени непра-ильной формы с нечеткими границами.

Для дифференциальной диагностике используют УЗИ в сочетании с пункционной биопсией.

При узловой мастопатии определяются одиночные или мно-жественные малоболезненные, подвижные узлы, не свя-занные с кожей. Размеры узлов вариируют от нескольких миллиметров до 2–3 см и более.

В положении лежа уплотнение теряет свои границы, при прижатии его ладонью к грудной стенке перестает опреде-ляться (симптом Кенига отрицательный). С диагностиче-ской целью показана аспирационная биопсия и сектораль-ная резекция со срочным гистологическим исследованием.

Лечение. Диффузная мастопатия подлежит консервативному лечению после тщательного обследования и исключения злокачественного заболевания молочной железы.

    Основные принципы лечения:

а) Выключение цикличной функции яичников от эндогенных яичниковых гормонов;

б) воздействие на рецепторы к экстрогенам и прогестерону;

в) обеспечение психического и психосексуального комфорта;

г) соблюдение молочно-растительной диеты.

Больным назначаются гестагены (норколут 5–10 мг с 16–25 дня менструального цикла – 5 лет); андрогены (метилме-стостерол по 5 мг в течение 2–6 мес.); антиэстрогены (тамоксифен по 10 мг 3–6 мес.); тироидные препараты (тироксин 100–200 мг ежедневно 3–6 мес.); препараты калия и иода (иодит калия по 10 мл 2 раза в день с 5–25 дня менструации.

Следует исключить метилксантины (чай, кофе, шоколад), назначают витамины, седативные препараты.

Хирургическому лечению подлежат:

Узловая форма мастопатии.

Диффузная мастопатия с наличием известковых включений.

диффузная мастопатия кистозной формы с пролиферацией эпителия и наличием выделений из соска геморрагического характера.

Мастопатия, сопровождающая пролифирацией и атипией клеток.

Выполняется обычно секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием препарата для исключе-ния злокачественной природы заболевания.

При подготовке и планировании секторальной резекции молочной железы женщина должна быть предупреждена о возможном увеличении объема операции при обнаруже-нии в биопсийном препарате атипичных клеток. В таком случае выполняется мастэктомия.

Причиной возникновения мастопатии могут быть наличие фолликулярных кист яичников, продуцирующих большое количество эстрагенов. Лечение их оказывает выражен-ный эффект.

 

-----------------------

ССС

ВАРИКОЗ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН

ПАТОГЕНЕЗ

Гипертензия в поверхностных венах;

Варикозное их расширение;

Нарушение венозного оттока;

Нарушение проницаемости венозной стенки и капилляров;

Имбибиция клетчатки белками плазмы, жидкостью, форменными элементами с развитием отёка, гиперпигментации, целлюлита, индурации;

Нарушение микроциркуляции крови;

Развитие трофических расстройств.

Этиология: Врожденная слабость мышечно-эластических волокон стенок вен; Недостаточная оснащенность вен клапанами, их врожденная анатомическая неполноценность; Эндокринные нарушения (беременность); Инфекционный фактор (бессимптомный флебит)

Производящие факторы: А) внешние

заболевания, сопровождающиеся длительным кашлем, запорами;

Сдавление вен опухолями;

Работа в вертикальном положении.

Б) внутренние

Ретроградный кровоток;

Артериовенозное шунтирование.

Клиника: Стадия компенсации – сугубо косметические неудобства.

Стадия декомпенсации – чувство тяжести в конечностях, утомляемость, тупые боли, судороги икроножных мышц, зуд кожных покровов, пигментация, истончение кожи, уплотнение ее, склероз, трофические язвы, отечность всей конечности редко, отек в дистальном отделе конечности.

Диагностика:

проверка остиального клапана:

Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга.

Проба Гаккенбруха [кашлевой толчок в овальной ямке].

Проба Шварца.

проверка коммуникантных вен:

Проба Пратта – II — 2 жгута.

Трёхжгутовая проба Шейниса.

Проба Тальмана - 1 жгут.

проходимость глубоких вен:

Маршевая проба Дельбе-Пертеса.

Проба Пратта – I.

Инструментальная диагностика:

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Флеботонометрия (проба Вальсальвы).

Флебография: дистальная проксимальная.

 Термография.

Ультразвуковая допплерография,

Плетизмография,,

Радиоизотопная флебография,

Ультразвуковое ангиосканирование.

КОНСЕРВАТВНАЯ терапия: Эластическое бинтование. Эластические чулки. Ограничение тяжёлой физической нагрузки.

СКЛЕРОЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ:

Введение склерозирующих средств в варикозные узлы:

Варикоцид, Вистадин, Тромбовар, 20% раствор NaCl, 60% раствор глюкозы, 20% раствор натрия саллицилата.

Показания: Начальная стадия заболевания, единичные узлы, при отрицательной пробе Троянова-Тренделенбурга. Рассыпной тип варикоза, без вовлечения в процесс магистральных стволов. Рецидив варикоза, не требующий повторной операции. Противопоказание: наличие тромбофлебита. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Показания:

Угроза кровотечения из трофических язв.

Косметический дефект.

Недостаточность остиального клапана.

Болевой синдром.

2-3-я ст. заболевания.

Противопоказания: Тяжёлые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. Временные противопоказания: беременность, гнойные заболевания. ОПЕРАЦИИ Флебэктомия: по Маделунгу, по Бебкоку зондои Гризенди, по Нарату - извитые участки. Операции, устраняющие сброс крови из глубоких вен: Троянова-Тренделенбурга, перевязка малой подкожной вены, операция Коккета - надфасциальная, по Линтону - субфасциальная перевязка прободающих вен. Эндоскопическая субфасциальная диссекция – визуализируют, клипируют и пересекают перфорантные вены. Операции по выключению из кровообращения и облитерации варикозно-расширенных вен: прошивание вен по Клаппу, Топроверу, Соколову; эндоваскулярная электрокоагуляция. Послеоперациооный период: Возвышенное положение оперированной конечности.

Раннее вставание (на второй день после операции).

Профилактическая антибиотикотерапия по показаниям.

 

Осложнения варикоза поверхностных вен: Тромбофлебит поверхностных вен.

Кровотечение при разрыве варикозного узла. Дерматит, экзема. Трофические язвы. Флебит: воспаление стенки вены. Флеботромбоз: первичный тромбоз вены, к которому в последующем нередко присоединяются воспалительные изменения, и возникает

Тромбофлебит: первичное воспаление стенки вены, с последующим тромбированием этого участка сосуда.

Предрасполагают: Варикозное расширение вен.

Инфекция в организме.

Онкозаболевания.

Травматические повреждения нижней конечности.

Адинамия в послеоперационном периоде.

Сердечно-сосудистые заболевания и диабет.

Ожирение.

Клиника поверхностного тромбофлебита: Боль по ходу тромбированной и воспалённой вены.

Гиперемия кожи и её отёчность над веной.

Воспалительный инфильтрат по ходу вены.

Повышение температуры тела, в крови – лейкоцитоз.

Течение благоприятное. ЛЕЧЕНИЕ: консервативное. По показаниям – оперативное лечение. Если процесс ограничен голенью, то лечение может быть амбулаторным. Постельный режим (при тромбофлебите глубоких вен), возвышенное положение конечности

Перивенозная блокада с антибиотиками, гепарином и папаверином.

Неспецифическая противовоспалительная терапия: бутадион, антибиотики, индометацин.

Антиагреганты: трентал, салицилаты, троксевазин, венорутон, реополиглюкин.

Антикоагулянты.

Десенсибилизирующие средства.

Оперативное лечение: операция Троянова.

Профилактика: Эластическое бинтование конечности.

Своевременное удаление варикозных вен.

 

Тромбозы/тромбофлебиты [глубоких] вен ног

Этиология: Флеботромбоз вен голеней.

 Послеродовый период, аборты.

 Травмы, длительная иммобилизация.

 Острые инфекции. (тиф, ангина, грипп).

 Длительный постельный режим в после- операционном периоде.

 Тяжелое физическое напряжение.

 Сдавление сосуда извне (синдром Труссо).

 Причина не установлена (5,5%).

ТРИАДА патоогенеза тромбообразования ВИРХОВА:

Нарушение целостности внутренней оболочки венозной стенки.

Замедление кровотока.

Нарушение свёртывающей системы крови:

Активация свёртывающей системы;

Активация кининовой системы;

Уменьшение фибринолитической активности крови.

 

Клиника глубокого тромбофлебита : магистральной вены ноги – в виде невыраженного отека. Клиника: боли в икроножных мышцах, распирание в голени, повышенная Т°, озноб, ухудшение общего состояния, отек голени в н/з, расширение поверхностных вен голени, цианоз н/з голени и стопы. Положительные симптомы: Гоманса, Мозеса, Ловенберга (150 мм. р.ст.). Диагноз подтверждается: рентгеноконтрастным, радиоизотопным исследованием, доплероскопией. Тромбофлебит подколенной вены: боли в коленном суставе, увеличение его в объеме, нарушение функции сустава, сглаженность контуров, симптом «баллотирования надколенника». Дифференцильная диагностика от острого артрита. Поверхностной Бедренной вены Клиника: Начало с болей по медиальной поверхности бедра

Расширение подкожных вен бедра

Отек и болезненность по ходу сосудистого пучка на бедре

Озноб, Т 37-38°

Поверхностной общей вены.

Клиника:

Острый отек всей ноги, боли в бедре и паховой области

Тяжелое состояние больного (озноб,Т 38)

Расширение вен бедра, лобка, паховой области

Инфильтрация по ходу сосудистого пучка, увеличение лимфоузлов

Вен таза - илеофеморальный венозный тромбоз. Стадия компенсации: Пристеночный тромб, Компенсированная гемодинамика в конечностях за счет коллатерального кровообращения

Наличие ТЭЛА

Клиника бедна: отек 2-5см периметра

Тупые ноющие боли в поясничной, крестцовой области, нижнем отделе живота и нижних конечностей

Жалобы больного на недомогание, вялость, субфебрилитет

Стадия декомпенсации:

Наступает при полной окклюзии подвздошных вен

Отмечается резкое расстройство гемодинамики конечностей

Сильные боли в паху, медиальной поверхности бедра и икроножных мышцах, усиливаются в вертикальном положении, чувство распирания в ноге

Отек >5 см по окружности, на всю конечность,ягодицу, наружные половые органы, переднюю брюшную стенку

Цвет кожи: фиолетово-цианотичный или молочно-белый А) голубая флегмазия: цианоз за счет пареза венул и капилляров, артериальный спазм, нет пульсации артерии Б) белая флегмазия: артериальный спазм более выражен -  чувствительность,  t° в дистальных сегментах

                   обе формы могут привести к развитию гангрены

Наличие псоита, контрактура тазобедренного сустава

Болезнь Педжета-Шреттера (венозный тромбоз верхней конечности)

Причины: физические перегрузки, нахождение конечности в неудобном положении, правая рука страдает в 2 раза чаще.

Клиника: отек плотный, нет ямок при надавливании, венозный застой, вены набухшие

Жалобы: на тяжесть в руке, боли в руке при движении, расширение вен шеи и грудной клетки, инфильтрат в подмышечной обл.

Диф. диагностика: лимфаденит, восп. мышц, опухоли костей, лимфангит, арт.тромбоз

Диагноз ставится по данным флебографии, термографии, УЗИ, доплеровского исследования

Оперативное лечение:

Тромбэктомия, иссечение реберноклювовидной связки, подключичной мышцы – для снятия компрессии на вену

Симпатэктомия периартериальная и перивенозная

Шунтирующие операции в хронической стадии (подключично-яремные, плече-яремные, подмышечно-яремные)

Синдрома верхней полой вены

Причины: опухоли средостения, аневризмы аорты, тромбозы вен.

Клиника: Набухание вен рук и шеи, их расширение

Нормальное давление на нижних конечностях и отсутствие отека на них

Отек шеи, верхних конечностей и лица

Цианоз лица, ушей и губ

Экзофтальм, хрипы, снижение слуха, рвота, кашель, дисфагия

Ощущение прилива крови к голове, головокружение, псих. расстройства

Синдром нижней полой вены

Причины:

распространение тромбоза на нижнюю полую вену из подвздошных вен

опухоли мочевых органов, ретроперитониальные, аневризма аорты, беременность, фиброз, НПВ

Клиника:

Отек обеих нижних конечностей, половых органов

Рвота, тошнота, диарея, боли в животе

При тромбозе почечных вен – боли в пояснице и изменения в моче

Затруднение дефекации и мочеиспускания

При поражении печеночных вен – желтуха, печен. недостаточность

Асцит, увеличение печени – с. Бадда-Киари

Декомпрессия (удаление аневризм, опухолей и др. операции)

Венолизис и тромбэктомия

Пластика вен и обходные шунты

Диф. диагностика

Нарушение кровообращения по медиастинальному типу

Закупорка крупных лимфатических протоков

Артериовенозные свищи

Прогноз чаще неблагоприятный

Консервативное лечение глубокого тромбофлебита

Полуактивный режим (при отсутствии угрозы ТЛА)

Возвышенное положение больной ноги

Местно холод в остром периоде

Внутрь: аспирин, бутадион, бруфен, венорутон

Местно: повязки с гепариновой, бутадионовой, венорутоновой и др. мазями, блокады

Электрофорез с гепарином или химопсином

Бинтование эластическим бинтом

При наличии инфекции – антибиотики

Антикоагулянтная и антиагрегатная терапия (гепарин, фениллин, реополиглюкин, никотиновая кислота, трентал и др.)

Тромболитики (стрептаза, урокиназа, целиаза) в ранних стадиях