Классификация (МКБ, Х пересмотр, 1992 г.)

АНЕМИИ

 

Классификация (МКБ, Х пересмотр, 1992 г.)

D50 Железодефицитная анемия (хроническая)

D51 Витамин-В12-дефицитная анемия

D58.0-9, Д55 Наследственная гемолитическая анемия (обследование и лечение)

D58.0-9, Д55 Наследственная гемолитическая анемия (обследование)

D59 Приобретенная гемолитическая анемия (обследование и лечение, гемолитико-уремический синдром, гемоглобинурия вследствие гемолиза, аутоиммунная гемолитическая анемия)

D60.9 Приобретенная чистая красноклеточная аплазия неуточненная

D61.3 Идиопатическая апластическая анемия

D61.8 Другие уточненные апластические анемии

D60, 61.3 -61.9 Апластическая анемия (тяжелой степени тяжести)

D60, 61.3 -61.9 Апластическая анемия (легкой и средней степени, не осложненная, длинный курс лечения)

D60, 61.3 -61.9 Апластическая анемия (обследование)

D60, 61.3 -61.9 Апластическая анемия (осложненная сепсисом)

D62 Острая постгеморрагическая анемия

D64.8 Другие уточненные анемии

 

Определение: Анемия (малокровие) – это уменьшение общего количества гемоглобина, чаще всего проявляющееся уменьшением его концентрации в единице объема крови.

Этиопатогенетическая классификация анемий

(И.А.Кассирский, Г.А.Алексеев, 1970, П.М.Альперин, Г.Ю.Митерев, 1983, Л.И.Идельсон, 1979, А.В.Демидова, 1993).

 

I группа: Анемии вследствие острой и хронической кровопотери.

II группа: Анемии вследствие нарушенного кровообразования (эритропоэза).

1. Железодефицитные анемии (ЖДА).

1.1. Хроническая постгеморрагическая ЖДА, обусловленная потерей крови.

1.2. Хроническая ЖДА при повышенном расходовании железа:

а) при беременности и лактации;

б) в период роста и созревания.

1.3. ЖДА при недостаточном исходном уровне железа (недостаточный запас при рождении).

1.4. Нутритивная (или алиментарная) ЖДА.

1.5. ЖДА при резорбционной недостаточности железа:

а) постгастрорезекционная и агастральная;

б) анэнтеральная и энтерогенная.

1.6.ЖДА при нарушении транспорта железа (гипо- и атрансферринемия).

2. Сидероахрестические (железонасыщенные) анемии.

2.1. Наследственные с нарушением синтеза порфиринов.

2.2. Приобретенные (свинцовая интоксикация).

2.3. Анемия, связанная с повышенным потреблением витамина В6.

3. В12 – и фолиеводефицитные (мегалобластные) анемии.

3.1. Экзогенный дефицит витамина В12, фолиевой кислоты:   

3.1.1. алиментарная

3.1.2. радиационная

3.1.3. медикаментозная (серосодержащие, противосудорожные, антиметаболиты – метотрексат, гидроксимочевина и др.).

3.2.Эндогенный дефицит витамина В12, фолиевой кислоты (нарушение ассимиляции в желудке и кишечнике из-за недостатка гастромукопротеина):

3.2.1. классическая В12-дефицитная (пернициозная) анемия Аддисона – Бирмера;

3.2.2. симптоматическая пернициозо-подобная и фолиеводефицитная анемия (агастральная, анентеральная, при инвазии широким лентецом, синдроме нарушенного всасывания, при заболеваниях печени и кишечника);

3.2.3. наследственная форма В12-дефицитной анемии (нарушена секреция внутреннего фактора Кастла, с-м Имерслунд – Гресбека, дефицит транскобаламина II и ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований);

3.2.4. повышенная потребность и расход витамина В12, фолиевой кислоты (при гемолизе, хронических миелопролиферативных заболеваниях, беременности).

Гипо-апластические анемии

4.1. Вследствие воздействия экзогенных факторов (физических, химических, медикаментозных).

4.2. Вследствие воздействия эндогенных факторов:

4.2.1. семейная апластическая анемия Фанкони;

4.2.2. детская апластическая анемия Блекфена – Даймонда;

4.2.3. тип Эрлиха – генуинная апластическая анемия;

4.2.4. эндокринные – гипотиреоз, гипопитуитаризм.

5. Миелодиспластическая анемия.

Метапластические анемии

6.1. При гемобластозах

6.2. При метастазах рака в костный мозг

 III группа: Анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические).

1. Наследственные гемолитические анемии (внутриклеточные)

1.1. Обусловленные нарушением формы и структуры мембраны эритроцитов (микросфероцитарная анемия Минковского – Шоффара, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, дефицит жирных кислот, холестерина).

1.2. Обусловленные дефицитом ферментов в эритроците (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы, глютатионредуктазы).

1.3. Обусловленные избыточным синтезом порфиринов (эритропоэтическая протопорфирия).

 2. Приобретенные гемолитические анемии (внутриклеточные и внутрисосудистые).

2.1. Внутриклеточные гемолитические анемии:

2.1.1.Иммунные:

а) аутоиммунные:

- парциальная красноклеточная аплазия с антителами к эритрокариоцитам костного мозга;

- пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, обусловленная холодовыми и тепловыми агглютининами;

б) гетероиммунные:

- лекарственные;

- инфекционные;

в) изоиммунные:

- гемолитическая болезнь плода и новорожденного;

- посттрансфузионная;

2.1.2. Гиперспленические гемолитические анемии.

2.2. Внутрисосудистые гемолитические анемии:

2.2.1. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Маркиафавы – Микели.

2.2.2. Анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов:

а) при протезировании клапанов сердца или сосудов;

б) маршевая гемоглобинурия;

в) при ДВС-синдроме и т.д.

2.2.3. Анемии, обусловленные экзоэритроцитарным гемолитическим фактором:

а) токсические гемолитические яды (грибной, змеиный, кислоты и т.д.);

б) бактериальные токсины;

в) трансфузионные;

2.2.4. Симтоматические (при хроническом лимфолейкозе, коллагенозах и т.д.).

 

Анемии классифицируются:

 по цветовому показателю:

- нормохромная 0,9-1,0

- гипохромная <0,9

- гиперхромная >1,0

по уровню ретикулоцитов:

- норморегенераторная 0,5-1%

- гиперрегенераторная > 1%

- гипорегенераторная < 0,5%

по размеру эритроцита:

- микроцитарная (СДЭ < 7 мкм)

- нормоцитарная (СДЭ 7-7,5 мкм)

- макроцитарная, мегалоцитарная (СДЭ > 8,0 мкм)

по степени тяжести (в зависимости от уровня Hb):

- легкая – от 120 (Ж) – 130 (М) до 90 г/л (у беременных от 110 до 91 г/л)

- средняя 89-70 г/л (у беременных 90-81 г/л)

- тяжелая - < 70 г/л (у беременных <80 г/л)

 

 

АНЕМИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ

Определение: Железодефицитные анемии (ЖДА)–самые распространенные анемии, в основе которых лежит снижение содержания железа в эритроцитах, в сыворотке крови, костном мозге и других депо. ЖДА является заключительным этапом постепенно формирующегося дефицита железа (ДЖ) в организме вследствие той или иной причины (см. классификацию ЖДА). Первый этап – прелатентный ДЖ, когда значительно снижается уровень железа в депо (ферритина), второй этап – снижение транспортного фонда железа (сывороточного железа, трансферрина) при нормальном показателе гемоглобина.

 

Критерии ЖДА:

· OAK: эритроциты: М: < 4.0 × 10¹²/л; Ж: < З.7 × 10¹²/л Гемоглобин: М: < 130 г/л, Ж: < 120 г/л (у беременных < 110 г/л). Цветовой показатель: < 0,85. Гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов.

· Миелограмма: увеличение полихроматофильных нормобластов (>26,5%), снижение сидеробластов (N 16,0 - 26,5%).

· Уровень железа в сыворотке крови снижен (11,6 - 31,3 мкмоль/л), повышена общая железосвязывающая способность (ОЖСС или трансферрин) – норма 48,6 – 68,6 мкмоль\л

· Снижение коэффициента насыщения трансферрина (КНТ) =СЖ/ОЖССх100 % = 16-30 % (норма).

         Ненасыщенная (латентная) железо связывающая способность (ЛЖСС) = ОЖСС - СЖ = 50,2 ммоль/л.

         Концентрация ферритина в сыворотке крови мужчин - 125-163 нг/мл, женщин - 10-72 нг/мл.

· Снижение запасов железа в организме (десфераловый тест: снижение выделения с мочой - ниже 0,6мг железа: в норме, после в/м введения 500мг десферала - через сутки выделяется от 0,6 до 1,3 мг)

· Клиника сидеропенического синдрома

Программа обследования:

· OAМ, кала, кал на скрытую кровь.

· Анализ крови на количество эритроцитов, гемоглобин, цветовой показатель, ретикулоциты, тромбоциты, лейкоцитов, лейкограмму, СОЭ.

· Определение железа сыворотки крови, ОЖСС, КНТ.

· Десфераловый тест.

· ЭГДФС.

· Колоноскопия или ирригоскопия.

· Рентгенологическое исследование лёгких.

· Консультация гинеколога.

 

 

АНЕМИЯ АПЛАСТИЧЕСКАЯ

Определение: Под апластической анемиейпонимают группу патологических состояний характеризующихся развитием панцитопении в периферической крови и аплазии костного мозга и замещением его жировой тканью без признаков клонального роста.

 

Критерии:

· 1. OAK: панцитопения в виде нормохромной гипорегенераторнойанемии, лейкопении <4.0х10⁹ г/л, тромбоцитопения <I80xl0^9г/л, ретикулоцитопения (< 0,2%), ускорение СОЭ (> 10 мм/час - у мужчин, > 15 м/час - у женщин). Возможно, парциальная одно-двухростковая цитопения.

· Опустошение миелограммы костного мозга, малая клеточность (резкое уменьшение клеток всех трёх ростков)

· Трепанобиопсия: жировой костный мозг, малоклеточные очаги кроветворения.

· Клинически: присоединение к клинике нормохромной гипорегенераторной анемии инфекционно-воспалительных и гнойно-некротических процессов, геморрагического синдрома.

 

 

АНЕМИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ

ПРИОБРЕТЕННАЯ ИММУННАЯ

Определение: Иммунные гемолитические анемии –это большая гетерогенная группа заболеваний, общим для которых является участие антител или иммунных лимфоцитов в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов или эритрокариоцитов.

Критерии:

· OAK: нормохромная анемия, ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз.

· ОАМ мочи: уробилинурия.

· Анализ кала: плейохромия, увеличение стеркобилина.

· Увеличение билирубина (неконьюгированная фракция).

· Положительная реакция Кумбса (прямые и непрямые антитела к эритроцитам).

· Миелограмма: расширение эритроцитарного ростка.

· Клинически: анемия, увеличение печени, селезёнки, желтушность кожи и склер, дистрофия миокарда, тёмный цвет мочи и кала.

 

Примеры формулировки диагноза:

1. Рак толстой кишки, осложненный кровотечением. Острая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

2. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия средней степени тяжести, обусловленная гиперполименорреей. Анемическая миокардиодистрофия, НК I, ФК2.

3. Врожденная микросфероцитарная гемолитическая анемия Минковского–Шоффара, легкой степени тяжести, латентное течение. Вторичная ЖКБ, хронический калькулезный

холецистит, период ремиссии.

4. Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми агглютининами, тяжелой степени. Гемолитический криз, синдром ОПН, гипоксическая энцефалопатия II степени.

5. Агастральная анемия сложного генеза (В-12-дефицитная и железодефицитная анемия) средней степени тяжести. Анемическая кардиомиопатия, НК I, ФК 2.

6. Хроническая свинцовая интоксикация. Сидероахрестическая анемия, легкой степени тяжести.

7. Наследственная парциальная гипопластическая анемия Блекфена–Даймонда, средней степени тяжести, период обострения. Гипоксическая энцефалопатия I степени.

8. Апластическая анемия, связанная с приемом индометацина, тяжелая форма. Острый гнойный левосторонний отит. Язвенно-некротический стоматит. Выраженный геморрагический синдром.

9.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

 

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

ВОЗ 2008 г.

Миелоидная саркома

ЛИМФОМА ХОДЖКИНА (ЛХ)

Нодулярный вариант ЛХ с лимфоидным преобладанием

Классическая ЛХ

 Нодулярный склероз классической ЛХ

Нодулярный склероз классической ЛХ с большим количеством лимфоцитов

 Смешанноклеточный вариант ЛХ

Лимфоидное истощение классической ЛХ

 

ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННЫЕ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ  (PTLD)

Ранние поражения

Плазмоклеточная гиперплазия

Инфекционный мононуклеозоподобный PTLD

Полиморфная PTLD

Мономорфная PTLD (В- и Т/NK-клеточные типы)

Классическая лимфома Ходжкина типа PTLD

 

 

Общие клинические синдромы при гемобластозах:

1. Анемический

2. Геморрагический (вследствие тромбоцитопении)

3. Инфекционный (вследствие гранулоцитопении)

4. Метастатический (экстрамедуллярные проявления): лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, лейкемиды (инфильтрации кожи), поражения мягких тканей и органов (гранулоцитарная саркома)

5. Интоксикационный

6. Оссалгический

Методы диагностики лейкозов:

1. Гематологический

2. Цитохимический

3. Морфологический

4. Иммунологический

5. Цитогенетический

6. Молекулярно-биологический

7. Культуральные исследования

 

Классификация лейкозов по степени нарушения дифференцировки:

1. Острые лейкозы: усиленная пролиферация (чаще!), нарушение (прекращение) дифференцировки родоначальных кроветворных клеток на каком-то уровне их созревания. Субстрат опухоли – клетки I, II, III классов по современной схеме кроветворения.

2. Хронические лейкозы: усиленная пролиферация (чаще!), частичная задержка созревания клеток и накопление клеток определённой степени зрелости.

 

 

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

Определяющие методы диагностики вариантов острых лейкозов: цитохимический, морфологический, иммунологический, иммуноцитохимический.

 

Морфологическая классификация острых лейкозов по ФАВ (варианты)

(франко-американо-британская группа, 1976г., пересмотр – 1991г.), которыми пользуются и в настоящее время

 

1. Острый лимфобластный лейкоз

L1 – В - и Т – линейный: с малыми размерами клеток, преимущественно у детей 

L2 – В - и Т – линейный: с крупными размерами клеток, чаще у взрослых

L3 – В – линейный с макролимфобластами по типу  лимфомы Беркитта (редкая форма)

 

2. Острые нелимфобластные лейкозы (ОНЛЛ)

М0 – миелобластный лейкоз с минимальной дифференцировкой (недифференцированный)

M1 - миелобластный лейкоз без созревания

M2 - миелобластный лейкоз с созреванием

М2баз – базофильно-клеточный

M3 – промиелоцитарный лейкоз

M4 – миеломонобластный лейкоз

M5а - монобластный лейкоз без созревания

M5в –монобластный лейкоз с созревания

M6 –эритромиелоз (болезнь Ди Гульельмо)

M7 –мегакариобластный лейкоз

 

Морфологическая классификация острых лейкозов:

Переработанная и дополненная классификация А. И. Воробьева и М. Д. Бриллиант (2000 г.)	Классификация ВОЗ (1999 г.)

Т- и NK -клеточные опухоли:

Из предшественников Т-клеток:

НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ

Определение: Неходжкинские лимфомы – гетерогенная группа первично нелейкемических лимфопролиферативных заболеваний.

Стадирование осуществляется по системе Ann Arbor (1971г.):

I стадия: поражение лимфатических узлов одной области (I) или поражение одного внелимфатического органа или ткани в пределах одного сегмента (IЕ).

II стадия: поражение лимфатических узлов двух и более областей по одну сторону диафрагмы (II) или то же и локализованное поражение одного внелимфатического органа или ткани (IIЕ) по ту же сторону диафрагмы. Количество пораженных локализаций лимфатических узлов указывается арабской цифрой: II 2, II 3.

III стадия: поражение лимфатических узлов любых областей по обеим сторонам диафрагмы (III), которое может сопровождаться локализованным поражением одного внелимфатического органа или ткани (IIIЕ), или поражением селезенки (IIIS), или поражением того и другого (IIIES).

IV стадия: диссеминированное (многофокусное) поражение одного или более внелимфатических органов с поражением лимфатических узлов или без них.

Поражения в IV стадии, доказанные гистологически, обозначаются символом: L – легкие, H – печень, M – костный мозг, O – кости, P – плевра, D – кожа, подкожная клетчатка.

Общие симптомы (симтомы интоксикации) обозначаются символом “В” и включают наличие одного или более из следующих клинических проявлений:

· ночной профузный пот;

· температура выше 38°С не менее 3 дней подряд без признаков воспалительного процесса.

· Похудание на 10% и более от общей массы тела за последние 6 месяцев.

Наличие признаков биологической активности процесса обозначается символом «б» и включает 2 из следующих показателей:

· СОЭ >30 мм/ч;

· фибриноген > 5,0 г/л;

· альфа-2-глобулин > 10 г/л;

· гаптоглобин > 1,5 мг%;

· церулоплазмин > 0,4 единиц экстинкции.

 

Прогностические факторы:

1. активность ЛДГ в сыворотке крови (норма против повышенной);

2. возраст (< 60 или >60 лет);

3. стадия опухоли по классификации Ann Arbor (I и II против III и IV);

4. тяжесть состояния по 4-балльной шкале (< 1 или > 2);

5. количество экстранодальных очагов опухолевого поражения (< 1 против >1).

 

Степень риска оценивается простым суммированием баллов (Международный прогностический индекс). Выделяются 4 группы риска:

1. низкий (0-1балл)

2. промежуточно-низкий (2 балла)

3. промежуточно-высокий (3 балла)

4. высокий (4-5 баллов).

 

Диагностика НХЛ.

Основана на данных цитологического и гистологического анализа субстрата опухоли (биопсированного лимфоузла или другого пораженного органа), а также данных иммунофенотипирования и цитогенетического анализа.

 

Примеры диагноза:

 Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны IIст (Аб), промежуточно-низкий риск.

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА

Определение: Множественная миелома (миеломная болезнь) – это диссеминированная опухоль из плазматических клеток; проявления обусловлены поражением костей и большим количеством иммуноглобулинов, вырабатываемых перерожденными клетками (парапротеинемия). Течение хроническое. (Дж. Мортимер, М.Аркуэтт, 1998г.)

 

 

Иммунохимические варианты множественной миеломы (ММ):

 

Вариант	PIg* сыворотки крови	PIg мочи (Белок Бенс-Джонса)	Частота,%
G-миелома	Gk Gl Gk или Gl	k l -	55-65
А-миелома	Ak Al Ak или Аl	k l -	20-25
D-миелома	Dk Dl Dk или Dl	k l -	2-5
Е-миелома	Ek El Ek или Еl	k l -	Точно не установлена
Болезнь легких цепей (миелома Бенс-Джонса)	Отсутствует «	k l	12-20
Диклоновые миеломы	Разные соотношения двух и более PIg	k или l	1-4
М-миелома	Мk Мl Мk или Мl	k l -	0,5

PIg – моноклональный Ig.

 

Необходимый объем исследования при установлении диагноза множественной миеломы:

I. Обязательные исследования:

1. Рентгенография костей скелета:

А. Череп, кости таза, ребра, лопатки, ключицы, грудина, все отделы позвоночника, проксимальные отделы плечевых и бедренных костей;

Б. Остальные кости при наличии клинических проявлений.

2. Определение общего белка и кальция в сыворотке крови.

3. Определение количества парапротеина (М-компонент) иммуноферментным анализом в сыворотке крови и (или) суточном количестве мочи для уточнения варианта ММ

4. Исследование уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови.

5. Определение класса и типа моноклонового иммуноглобулина в сыворотке крови и (или) суточном количестве мочи методом радиальной иммунодиффузии и иммунофиксации с моноклональными сывортками.

6. Морфологическое исследование костного мозга, а в отсутствии его поражения – опухолевой ткани.

7. Полный общий анализ крови с подсчетом формулы крови и тромбоцитов.

8. Общий анализ мочи, исследование мочи по Зимницкому.

9. Биохимический анализ крови с определением уровня креатинина, мочевины, скорости клубочковой фильтрации, печеночных проб.

II. Желательные исследования:

1. Определение в сыворотке b₂-микроглобулина, С-реактивного белка, ЛДГ.

2. Определение пролиферативного индекса (LI) и количества Ki-67-положительных плазматических клеток.

3. Магнитно-резонансная томография при подозрении на сдавление спинного мозга.

 

Стадии множественной миеломы:

 

Стадия	Критерии	Масса миеломных клеток, ´10^12/м^2
I	Совокупность следующих признаков: уровень гемоглобина более 100 г/л; нормальный уровень кальция сыворотки; на рентгенограммах нормальная костная структура или одиночный очаг поражения; низкий уровень М-протеина: Ig G < 50 г/л, IgA < 30 г/д; белок Бенс-Джонса при электрофорезе мочи < 4 г в сутки	Менее 0,6 (низкая)
II	Показатели выше, чем в I стадии, но ни один из них не достигает значений, характерных для III стадии	0,6-1,2 (промежуточная)
III	Один или более из следующих признаков: уровень гемоглобина менее 85 г/л; уровень кальция сыворотки превышает нормальные значения; множественные поражения костей (³ 3 литических очагов); высокий уровень М-протеина: IgG > 70 г/л; IgA > 50 г/л; белок Бенс-Джонса при электрофорезе мочи > 12 г в сутки	Более 1,2 (высокая)

Дополнительные стадии А.и Б:

А – нормальная функция почек (креатинин сыворотки < 170 мкмоль/л);

Б – функция почек нарушена (креатинин сыворотки ³ 170 мкмоль/л).

 

Клинический синдром:

· Оссалгия

· Астения

 

Гематологический синдром:

· Анемия нормохромная, гипорегенераторная разной степени выраженности, ускоренная СОЭ до 60-80 мм/ч, возможна лейкопения с лимфоцитозом, тромбоцитоз (тромбоцитопения);

· Гиперпротеинемия с наличием М-градиента;

· В ОАМ протеинурия без патологической микроскопии, наличие белка Бенс-Джонса

 

Биохимический синдром:

· Повышенный уровень кальция в сыворотке крови у 10-30% больных.

 

Пример формулировки диагноза:

Миеломная болезнь, G-миелома, оссалгии, нормохромная анемия средней степени тяжести.

 

 

АНЕМИИ

 

Классификация (МКБ, Х пересмотр, 1992 г.)