За утворення радіоактивних відходів і сплачується

за придбання джерел(а) іонізуючого випромінювання

 

звітний

звітний новий

уточнюючий

 

1	податковий період:
	1.1	звітний:
		квартал			2	0			року
	1.2	що уточнюється 3:
		квартал			2	0			року

 

2	податковий номер платника податків 4
	або серія та номер паспорта 5

 

3	код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ 6

 

№ з/п	об’єкт оподаткування		ставка 8	величина 9 (к.2×к.3×к.4)
	кількість ідентичних джерел іонізуючого випромінювання	вартість джерела іонізуючого випромінювання 7
1	2	3	4	5
4	податкове зобов’язання за звітний період (усього)
	(р. 4.1. + р. 4.2 +…)
4.110
4.2

 

5	податкове зобов’язання, що уточнюється 11
	(р. 4 додатка 5, що уточнюється)
	5.1	зобов’язання, що збільшується:
		якщо (р. 4 > р. 5), то (р. 4 – р. 5)
	5.2	зобов’язання, що зменшується:
		якщо (р. 5 > р. 4), то (р. 5 – р. 4)

 

6

розмір штрафу 12

 

7	сума штрафу
	(р. 5.1 × р. 6)

 

8	сума пені 13
	(р. 5.1 × р. 8.4 / 100 × 120/100 / р. 8.5 × р. 8.3)
	8.1	граничний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)
	8.2	фактичний термін погашення узгодженого грошового зобов’язання (дд.мм.рррр)
	8.3	період заниження узгодженого грошового зобов’язання, днів
	8.4	облікова ставка Національного банку України, діюча на день заниження
	8.5	кількість днів у календарному році

Інформація, наведена у розрахунку, є достовірною.

Дата заповнення (дд.мм.рррр)

.

.

 

Керівник (уповноважена особа)/

фізична особа (представник)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

(реєстраційний номер облікової

картки платника податків або

серія та номер паспорта) 5

М.П. (за наявності)

Головний бухгалтер

(особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

(реєстраційний номер облікової

картки платника податків або

серія та номер паспорта) 5

 

_______________________

^1	У графі "порядковий № Податкової декларації" зазначається номер Податкової декларації, до якої додається цей розрахунок.
^2	У графі "Розрахунок № " арабськими цифрами зазначається порядковий номер розрахунку, починаючи з 1 (одиниці) послідовно в порядку зростання.
^3	При уточненні показників раніше поданих Податкових декларацій за попередні податкові періоди проставляється період, що уточнюється.
^4	Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків – фізичної особи.
^5	Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.
^6	Зазначається код органу місцевого самоврядування за КОАТУУ за місцезнаходженням контролюючого органу, у якому платник перебуває на обліку як платник екологічного податку.
^7	Зазначається вартість джерела іонізуючого випромінювання (без урахування податку на додану вартість) у гривнях з копійками.
^8	Ставки податку зазначаються згідно з пунктом 249.7 статті 249 розділу VIII Податкового кодексу України десятковим дробом.
^9	Розмір грошового зобов’язання зазначається у гривнях з копійками.
^10	У разі потреби кількість груп рядків 4.2 може бути збільшена залежно від кількості джерел іонізуючого випромінювання відповідною кількістю груп рядків 4.3, 4.4….
^11	Заповнюється у разі подання уточнюючої Податкової декларації, що містить виправлені показники, та у разі уточнення показників раніше поданої Податкової декларації у складі звітної або звітної нової Податкової декларації за будь-який наступний податковий період, протягом якого такі помилки були самостійно виявлені платником податку.
^12	Зазначається розмір штрафної санкції (десятковим дробом), що застосовується у разі заниження у раніше поданій Податковій декларації суми податкових зобов’язань, що самостійно узгоджується платником, визначеної згідно з нормами підпункту "а" або "б" абзацу третього пункту 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Податкового кодексу України.
^13	Нараховується платником самостійно відповідно до підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 глави 12 розділу ІІ Податкового кодексу України.