Вспомогательные методы обследования

· провокационный ингаляционный тест с гистамином, метахолином или аденозином для оценки гиперактивности бронхов при атипичном течении БА; критерии диагностики БА: - снижение ОФВ_I на 20% после ингаляции провокатора;

· проба с физической нагрузкой для диагностики астмы физического усилия (АФУ); критерии диагностики АФУ: - снижение ОФВ_I  на 10% и более в посленагрузочном периоде;

· ЭКГ при тяжелом обострении БА и астматическом статусе выявляет признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца, блокаду ножки пучка Гиса;

· бронхоскопия проводится по необходимости для исключения других причин бронхообструктивного синдрома;

· исследование газового состава крови проводят при тяжелом течении БА и астматическом статусе для выявления гипоксии, гипо – или гиперкапнии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Таблица 1

Клинико - функциональные признаки	Бронхиальная астма	ХОБЛ
Наличие сопутствующих аллергических заболеваний	Имеются часто	Как правило, нет
Наследственность	Нередко отягощена аллергическими заболеваниями	Как правило, не отягощена
Анамнез заболевания	Приступы удушья часто возникают остро, внезапно, заканчиваются кашлем с отхождением вязкой мокроты	Появление приступов удушья через несколько лет после появления кашля и одышки. Приступы удушья чаще всего развиваются на фоне кашля. Имеются указания на курение, профессиональные

Также необходимо проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом: опухоли лёгких, трахеобронхиальная деструкция, синдром Черга-Страуса, сердечная астма и т.д.

Лечение

Общие принципы терапии БА:

• Соблюдение больными БА гипоаллергенной диеты с исключением приема в пищу копченостей, цитрусовых, рыбы, ракообразных, шоколада и др.
• Лечение должно быть постоянным, т.к. в основе БА лежит персистирующий хронический воспалительный процесс вне зависимости от степени тяжести.
• Должна быть достаточная информированность больного о заболевании, методике лечения с обучением его методам самоконтроля за эффективностью терапии, включая ведение дневника, оценку бронхиальной проходимости с помощью индивидуального пикфлоуметра. Для этого создаются астма - школы.
• Лечение должно быть комплексным включая медикаментозные и не медикаментозные методы. Медикаментозная терапия имеет 2 основные стратегии:

- устранение отдельных симптомов или купирование приступов БА; для этого

применяются препараты «скорой помощи»: - β₂ – агонисты короткого действия,

холинолитики;

- достижение и поддержание контроля за БА; для этого используются средства

ежедневной базисной терапии ингаляционными глюкокортикоидами (ИКГС) и β₂

– агонистами длительного действия.

В лечении базисными противовоспалительными препаратами, используется принцип ступенчатой терапии, т.е. доза и количество применяемых средств возрастает по мере увеличения тяжести болезни или уменьшается при ликвидации симптомов.

Для купирования приступа астмы применяются препараты короткого действия:

• β₂ – агонисты короткого действия: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил). Суточная потребность в β₂ – агонистах является хорошим индикатором состояния больного. Препараты выпускаются в виде дозированных ингаляторов, сухой пудры и растворов для ингаляций через небулайзер. Для ингаляций можно использовать спейсер (пластиковая колба, в которую распыляют аэрозоль перед вдохом).

• антихолинэргические препараты:

- ипратропия бромид (атровент). Эффект атровента слабее и наступает позже в

сравнение с β₂ – агонистами короткого действия. Препарат выпускается в виде

дозированного ингалятора и раствора для ингаляций через небулайзер;

·         метилксантины короткого действия: эуфиллин, аминофиллин в виде 2,4% раствора для внутривенного введения.

К препаратам базисной терапии относятся медикаменты, обладающие противовоспалительным действием. Эффект препаратов проявляется не сразу, но ведет к подавлению воспалительного процесса в бронхах. Эти препараты не купируют приступ удушья, а используются для профилактики приступов БА и замедляют её прогрессирование. Противовоспалительные препараты необходимо использовать постоянно – даже при отсутствии явных клинических симптомов.

• Глюкокортикоиды (ГКС) - наиболее эффективные средства лечения БА. ГКС могут вводится в виде аэрозолей, парентерально, перорально.

Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС) занимают ведущее место в длительной терапии БА, начиная с легкой персистирующей формы, обеспечивая выраженное противовоспалительное действие при минимальных системных проявлениях. К ИГКС относятся флунизолид (ингакорт), фликсотид, беклометазон (бекотид, беклазон, бекломет), будесонид (отечественный бенакорт).

   Системные ГКС назначаются при обострении БА на любой ступени лечения коротким курсом в течении 7-14 дней с одномоментной отменой препарата. Из пероральных ГКС предпочтение отдается преднизалону в достаточно высоких дозах – 30-60 мг в сутки. Кроме того, показанием к назначению системных ГКС является крайне тяжелое течение БА (5 ступень лечения). Преднизалон следует принимать в минимально эффективной дозе, так как его прием связан с высоким риском развития осложнений. Необходимо помнить, что во всех случаях применения системных ГКС больному должны быть назначены также высокие дозы ИГКС.

· Кромоны – стабилизация мембран тучных клеток для длительного контроля БА: кромогликат натрия (интал, кромолин), недокромил натрия (тайлед). Показаны, главным образом, при легкой аллергической астме и астме физического усилия, хотя могут быть применены при всех формах заболевания. Эти препараты не купируют развивающийся бронхоспазм, а действуют лишь профилактически.

· Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противоастматических препаратов, особенно показанных при аспириновой аллергической астме, астме физического усилия.

· Β ₂ – агонисты длительного действия: формотерол (форадил), салметерол (серевент) широко использующиеся в лечении тяжелой персистирующей БА, хотя могут быть рекомендованы больным, начиная со второй ступени. Обладают бронходилатирующим и бронхопротективным действием, продолжительностью 12 часов. Назначают также для профилактики ночных приступов астмы.

· Комбинированные препараты (ИГКС + β₂ – агонисты длительного действия). В настоящее время на рынке представлены 2 комбинированных препарата: серетид (флутиказон + салметерол) и симбикорт (будесонид + формотерол). Комбинированные препараты используются при недостаточном контроле симптомов БА и они более эффективны, чем удвоение дозы ИГКС. Дополнительное включение β₂ – агонистов длительного действия повышает чувствительность β₂ – адренорецепторов к ГКС и позволяет снизить их дозу.

· Теофиллины пролонгированного действия (теодур, дурофиллин, теоград, теобид, теопек, сомофиллин, сабидал, слофиллин, унифил, дилатран и др.) применяются для предупреждения ночных приступов астмы, удушья в ответ на аллергены и физическую нагрузку. При лечении теофиллином рекомендуется мониторирование его концентрации в плазме из-за частого развития побочных эффектов.

· Специфическая иммунотерапия также относится к базисной терапии легкой и среднетяжелой астмы, проводится только в стадии ремиссии.