Внешние факторы причинные или сенсибилизирующие, способствующие появлению заболевания:

Внешние факторы причинные или сенсибилизирующие, способствующие появлению заболевания:

Домашние аллергены:

• домашняя пыль;
• аллергены животных;
• аллергены тараканов;

· грибы.

Внешние аллергены:

• пыльца;
• грибы.

Профессиональные (сенсибилизаторы):

• курение:

- активное;

- пассивное.

Воздушные полютанты:

• внешние полютанты;
• полютанты помещений;
• респираторные инфекции;

·      паразитарные инфекции.

Диета и лекарства

Ожирение.

Внешние факторы, вызывающие обострение БА и / или являющиеся причиной сохранения симптомов (триггеры):

• домашние и внешние аллергены;
• полютанты помещений и внешние воздушные полютанты;
• респираторные инфекции;
• физические нагрузки и гипервентиляция;
• изменение погодных условий;
• пища, пищевые добавки, лекарства;
• чрезмерные эмоциональные нагрузки;
• курение (активное и пассивное);
• ирританты (домашние аэрозоли, запахи краски).

 

Патогенез

  В основе патогенеза БА лежит хроническое воспаление дыхательных путей, которое носит персистирующее течение вне зависимости от степени тяжести заболевания и приводит к гиперреактивности бронхов. В воспалительном процессе принимают участие многие клетки, в первую очередь - лимфоциты, эозинофилы и тучные клетки.

Хроническое воспаление при аллергической БА развивается под воздействием комбинации различных медиаторов, высвобождающихся в результате IgE - обусловленных аллергических реакций.

Основные патофизиологические механизмы формирования аллергической БА:

• Генетически обусловленные нарушения регуляторных механизмов иммунного ответа с развитием сенсибилизации организма. Ключевую роль в сенсибилизации играют СД₄ + Т–лимфоциты. Под воздействием аллергенных стимулов происходит активация и пролиферация Th₂ – клеток с последующим выделением ими таких цитокинов, как интерлейкины (IL) 4,5,6,10,13, стимулирующих гиперпродукцию IgE В – лимфоцитами, связывающихся с рецепторами, расположенными на мембранах тучных клеток дыхательных путей.
• При повторном контакте с аллергеном возникает немедленная реакция: взаимодействие антигена с IgE – антигеном на тучных клетках с последующей дегрануляцией этих клеток и выделением пресинтезированных медиаторов (гистамин, серотонин, хемотаксические факторы, гепарин, ферменты) и вновь образованных (фактор активации тромбоцитов, лейкотриены С₄ , Д₄ , Е₄ , тромбоксан, простагландины Е₂ , F_2α , D₂ , D₄), вызывающие развитие аллергического ответа (ранняя фаза аллергической реакции), что проявляется нарушением бронхиальной проходимости. Бронхоспазм при раннем иммунном ответе ликвидируется β₂ – агонистами и может быть предотвращен ингаляцией кромогликата и недокромила  натрия.
• Секретируемые тучными клетками хемокины вызывают приток из периферической крови гранулоцитов, эозинофилов, моноцитов, Т- лимфоцитов к месту проникновения аллергена. В связи с этим через 6- 8 часов развивается поздняя фаза аллергической реакции, при которой преобладает клеточная инфильтрация. Активация вторичных эффекторных клеток (клеток крови) также сопровождается выделением медиаторов, цитокинов и активных форм кислорода, которые вызывают отек слизистой оболочки дыхательных путей, стимулируют секрецию слизи, повреждают бронхиальный эпителий и, в свою очередь, стимулируют тучные клетки и базофилы. Формируется механизм положительной обратной связи. Для лечения на этой поздней стадии необходимы кортикостероиды и превентивное назначение кромогликата или недокромила.

  В основе развития неаллергической БА лежит неспецифицеская не иммунологическая реакция высвобождения медиаторов (патохимическая стадия) с последующими клиническими проявлениями БА (патофизиологическая стадия).

В патогенезе неаллергической БА выделяют 3 механизма:

· Гистаминовый механизм – реализация посредством воздействия на H₁ – рецепторы гладких мышц бронхов и сосудов, а также Н₂ – рецепторы лимфоцитов, тучных клеток, базофилов, клеток эндотелия венул, приводя к спазму бронхов, расширению венул и увеличению их проницаемости. Активация тучных клеток и базофилов с увеличением концентрации выделяемого ими гистамина может быть инициирована рядом экзогенных (-) и эндогенных (γ) факторов:

- полимерами;

- антибиотиками;

- декстранами;

- пчелиным ядом;

- рентгеноконтрастными веществами;

- продуктами жизнедеятельности глистов;

- пищеварительными продуктами, содержащими гистамин и другие аминокислоты;

-дисбактериозами с увеличением представительства флоры с высокой декарбоксилирующей активностью (образованием из гистидина гистамина);

γ катионными белками лейкоцитов;

γ протеазами (химотрипсин и трипсин);

γ компонентами комплемента;

γ нарушением инактивации гистамина.

· Комплементарный механизм реализуется посредством типичного для БА альтернативного пути активации компонентов комплемента, вызывающей сокращение гладкой мускулатуры бронхов, усиление хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов, повреждение клеточных мембран. Основными эффекторами активации системы комплимента при БА являются:

- вирусы;

- бактериальные токсины;

- увеличение выхода лизосомальных ферментов;

- дегрануляция тучных клеток;

- повышение проницаемости капилляров;

- стимуляция образования перекисных радикалов.

· Нарушение метаболизма ненасыщенных жирных кислот, индуцируемое лекарственными препаратами, эндотоксинами. Это приводит к гиперпродукции метаболитов арахидоновой кислоты (лейкотриенов, тромбоксана, простагландинов), вызывающих спазм гладкой мускулатуры бронхов, стимуляцию хемотаксиса клеток крови, образование клетками активных форм О₂ . Подобный механизм имеет место при аспириновой БА – снижение синтеза простагландина Е, расслабляющего гладкую мускулатуру и увеличение содержания лейкотриенов, способствующих бронхоспазму и отеку слизистой оболочки бронхов.

В основе БА физического усилия лежат 2 патофизиологических механизма:

· гипервентиляция, приводящая к нарастанию осмолярности бронхиальной слизи;

· охлаждение внутренней поверхности бронхов, инициирующее дегрануляцию тучных клеток.

Предрасполагающими факторами к её развитию являются:

• патологическое повышение реактивности клеток - мишеней (тучных клеток и базофилов) и гладких мышц бронхов с выбросом медиаторов воспаления;
• большая активность перекисного окисления липидов, приводящая при мышечной нагрузке к накоплению в крови и в слизистой оболочке бронхов перекисных радикалов, повышенному образованию лейкотриенов, простагландинов, тромбоксана;

· меньшее, чем у здоровых лиц, содержание церулоплазмина (универсального «чистильщика» свободных радикалов).

Классификация

БА классифицируется по этиологии:

· аллергическая (атопическая, экзогенная, иммунологическая);

· неаллергическая (эндогенная, неатопическая, неиммунологическая).

В МКБ-10, кроме этих двух форм, также выделяют смешанную и неуточненную форму.

По степени тяжести выделяют:

• интермиттирующую БА (1 ступень);
• легкую персистирующую БА (2 ступень);
• средней тяжести персистирующую БА (3 ступень);

· тяжелую персистирующую БА (4 ступень).

Степени тяжести определяют по следующим показателям:

• количество ночных симптомов в неделю, месяц;
• количество дневных симптомов в день, в месяц;
• выраженность нарушений физической активности и сна;
• кратность применения (потребность) β₂ -агонистов короткого действия;
• значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) и процентное соотношение с должными значениями;
• суточные колебания ПСВ;
• объем проводимой терапии.

1 ступень - БА интермиттирующего (эпизодического) течения:

• симптомы астмы реже 1 раза в неделю;
• обострения не длительные (от нескольких часов до нескольких дней);
• ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;
• отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями;
• ПСВ > 80 % от должного и суточные колебания ПСВ < 20%.

  2 ступень – БА легкого персистирующего течения:

• симптомы астмы более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день;
• обострения заболевания могут нарушать физическую активность и сон;
• ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц;
• ПСВ> 80 % от должного, суточные колебания ПСВ 20- 30%.

3 ступень – БА средней тяжести:

• ежедневные симптомы;
• обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон;
• ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю;
• ежедневный прием β₂ – агонистов короткого действия;
• ПСВ 60-80 % от должного, суточные колебания ПСВ > 30%.

4 ступень – БА тяжелого течения:

• постоянные симптомы в течение дня;
• частые обострения;
• частые ночные симптомы;
• физическая активность значительно ограничена;
• ПСВ <60 % от должного, суточные колебания ПСВ 20-30 %.

 

По фазе течения БА:

• обострение;
• ремиссия.

 

По наличию осложнений БА:

• легочные: эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, дыхательная недостаточность и др.;
• внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Примеры формулировки диагноза:

1. Бронхиальная астма, аллергическая форма, средней степени тяжести, фаза обострения, эмфизема, ДН_II. Аллергический ринит.

2. Бронхиальная астма, аллергическая форма, интермиттирующее течение, фаза ремиссии, не осложненная.

3. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, фаза обострения, не осложненная.

Клиника

• Приступ удушья, в течения которого выделяют три периода: период предвестников, период разгара и обратного развития.
• Преходящая экспираторная одышка в течение нескольких часов (чувство сдавления, стеснения в груди).
• Эпизодический кашель в ночные или предутренние часы. Важный клинический маркер этих симптомов при БА - их появление после воздействия одного или нескольких триггеров и спонтанное исчезновение или купирование после применения бронходилататоров.

• Наличие генетической предрасположенности по анамнезу (аллергические заболевания у кровных родственников, а также аллергических реакций и болезней у больного в прошлом – экзема, ринит, коньюктивит, сенная лихорадка)
• Наиболее тяжелым клиническим проявлением обострения БА является астматический статус (АС) – это длительно не купирующийся приступ удушья с развитием относительной блокады β₂ – рецепторов, тотальной бронхиальной обструкции, легочной гипертензии, острой дыхательной недостаточности и острого легочного сердца.

   Прогрессирующая блокада β₂ – адренорецепторов приводит к нарушению мукоциллиарного аппарата с продукцией вязкого стекловидного секрета, закрывающего воздухоносные пути. Одновременно с этим нарастает отек слизистой оболочки бронхов и бронхоспазм. Дополнительным фактором резкого нарушения бронхиальной проходимости является экспираторной коллапс мелких и средних бронхов в связи с повышением внутригрудного давления на выдохе.

 

Отличительные признаки астматического статуса от приступа БА:

· астматические симптомы нарастают постепенно в течение нескольких часов, даже если их началом послужил приступ бронхиальной астмы;

· астматические симптомы развиваются у больного БА на фоне отмены длительного приема системных кортикостероидов или снижении их суточной дозы.

 

Особые формы БА

• Аспириновая астма характеризуется сочетанием триады симптомов:

- непереносимость НПВП;

- полипозный риносинусит;

- приступы удушья после приёма НПВП.

 

• Астма физического усилия

Встречается у лиц молодого возраста и характеризуется появлением симптомов БА после бега, быстрой ходьбы и других физических нагрузок.

 

• Профессиональная БА

Критерии диагностики:

- наличие профессиональных сенсибилизирующих факторов;

- отсутствие симптомов заболевания до начала профессиональной деятельности;

- появление симптомов БА на рабочем месте и их исчезновение после ухода с него;

- вариабельность ПСВ при её измерении на рабочем месте и вне рабочего места;

- положительные специфические провокационные тесты.

 

Дифференциальный диагноз

Таблица 1

Клинико - функциональные признаки	Бронхиальная астма	ХОБЛ
Наличие сопутствующих аллергических заболеваний	Имеются часто	Как правило, нет
Наследственность	Нередко отягощена аллергическими заболеваниями	Как правило, не отягощена
Анамнез заболевания	Приступы удушья часто возникают остро, внезапно, заканчиваются кашлем с отхождением вязкой мокроты	Появление приступов удушья через несколько лет после появления кашля и одышки. Приступы удушья чаще всего развиваются на фоне кашля. Имеются указания на курение, профессиональные

Также необходимо проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом: опухоли лёгких, трахеобронхиальная деструкция, синдром Черга-Страуса, сердечная астма и т.д.

Лечение

Общие принципы терапии БА:

• Соблюдение больными БА гипоаллергенной диеты с исключением приема в пищу копченостей, цитрусовых, рыбы, ракообразных, шоколада и др.
• Лечение должно быть постоянным, т.к. в основе БА лежит персистирующий хронический воспалительный процесс вне зависимости от степени тяжести.
• Должна быть достаточная информированность больного о заболевании, методике лечения с обучением его методам самоконтроля за эффективностью терапии, включая ведение дневника, оценку бронхиальной проходимости с помощью индивидуального пикфлоуметра. Для этого создаются астма - школы.
• Лечение должно быть комплексным включая медикаментозные и не медикаментозные методы. Медикаментозная терапия имеет 2 основные стратегии:

- устранение отдельных симптомов или купирование приступов БА; для этого

применяются препараты «скорой помощи»: - β₂ – агонисты короткого действия,

холинолитики;

- достижение и поддержание контроля за БА; для этого используются средства

ежедневной базисной терапии ингаляционными глюкокортикоидами (ИКГС) и β₂

– агонистами длительного действия.

В лечении базисными противовоспалительными препаратами, используется принцип ступенчатой терапии, т.е. доза и количество применяемых средств возрастает по мере увеличения тяжести болезни или уменьшается при ликвидации симптомов.

Для купирования приступа астмы применяются препараты короткого действия:

• β₂ – агонисты короткого действия: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил). Суточная потребность в β₂ – агонистах является хорошим индикатором состояния больного. Препараты выпускаются в виде дозированных ингаляторов, сухой пудры и растворов для ингаляций через небулайзер. Для ингаляций можно использовать спейсер (пластиковая колба, в которую распыляют аэрозоль перед вдохом).

• антихолинэргические препараты:

- ипратропия бромид (атровент). Эффект атровента слабее и наступает позже в

сравнение с β₂ – агонистами короткого действия. Препарат выпускается в виде

дозированного ингалятора и раствора для ингаляций через небулайзер;

·         метилксантины короткого действия: эуфиллин, аминофиллин в виде 2,4% раствора для внутривенного введения.

К препаратам базисной терапии относятся медикаменты, обладающие противовоспалительным действием. Эффект препаратов проявляется не сразу, но ведет к подавлению воспалительного процесса в бронхах. Эти препараты не купируют приступ удушья, а используются для профилактики приступов БА и замедляют её прогрессирование. Противовоспалительные препараты необходимо использовать постоянно – даже при отсутствии явных клинических симптомов.

• Глюкокортикоиды (ГКС) - наиболее эффективные средства лечения БА. ГКС могут вводится в виде аэрозолей, парентерально, перорально.

Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС) занимают ведущее место в длительной терапии БА, начиная с легкой персистирующей формы, обеспечивая выраженное противовоспалительное действие при минимальных системных проявлениях. К ИГКС относятся флунизолид (ингакорт), фликсотид, беклометазон (бекотид, беклазон, бекломет), будесонид (отечественный бенакорт).

   Системные ГКС назначаются при обострении БА на любой ступени лечения коротким курсом в течении 7-14 дней с одномоментной отменой препарата. Из пероральных ГКС предпочтение отдается преднизалону в достаточно высоких дозах – 30-60 мг в сутки. Кроме того, показанием к назначению системных ГКС является крайне тяжелое течение БА (5 ступень лечения). Преднизалон следует принимать в минимально эффективной дозе, так как его прием связан с высоким риском развития осложнений. Необходимо помнить, что во всех случаях применения системных ГКС больному должны быть назначены также высокие дозы ИГКС.

· Кромоны – стабилизация мембран тучных клеток для длительного контроля БА: кромогликат натрия (интал, кромолин), недокромил натрия (тайлед). Показаны, главным образом, при легкой аллергической астме и астме физического усилия, хотя могут быть применены при всех формах заболевания. Эти препараты не купируют развивающийся бронхоспазм, а действуют лишь профилактически.

· Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противоастматических препаратов, особенно показанных при аспириновой аллергической астме, астме физического усилия.

· Β ₂ – агонисты длительного действия: формотерол (форадил), салметерол (серевент) широко использующиеся в лечении тяжелой персистирующей БА, хотя могут быть рекомендованы больным, начиная со второй ступени. Обладают бронходилатирующим и бронхопротективным действием, продолжительностью 12 часов. Назначают также для профилактики ночных приступов астмы.

· Комбинированные препараты (ИГКС + β₂ – агонисты длительного действия). В настоящее время на рынке представлены 2 комбинированных препарата: серетид (флутиказон + салметерол) и симбикорт (будесонид + формотерол). Комбинированные препараты используются при недостаточном контроле симптомов БА и они более эффективны, чем удвоение дозы ИГКС. Дополнительное включение β₂ – агонистов длительного действия повышает чувствительность β₂ – адренорецепторов к ГКС и позволяет снизить их дозу.

· Теофиллины пролонгированного действия (теодур, дурофиллин, теоград, теобид, теопек, сомофиллин, сабидал, слофиллин, унифил, дилатран и др.) применяются для предупреждения ночных приступов астмы, удушья в ответ на аллергены и физическую нагрузку. При лечении теофиллином рекомендуется мониторирование его концентрации в плазме из-за частого развития побочных эффектов.

· Специфическая иммунотерапия также относится к базисной терапии легкой и среднетяжелой астмы, проводится только в стадии ремиссии.

Внешние факторы причинные или сенсибилизирующие, способствующие появлению заболевания:

Домашние аллергены:

• домашняя пыль;
• аллергены животных;
• аллергены тараканов;

· грибы.

Внешние аллергены:

• пыльца;
• грибы.

Профессиональные (сенсибилизаторы):

• курение:

- активное;

- пассивное.

Воздушные полютанты:

• внешние полютанты;
• полютанты помещений;
• респираторные инфекции;

·      паразитарные инфекции.

Диета и лекарства

Ожирение.