Дифференциальная диагностика

 

Комплекс исследований у детей, при котором не выявляются изменения, позволяет исключить органическую патологию. У младенцев важно исключить лактазную и другие виды ферментативной недостаточности, гастроинтестинальную аллергию.

С помощью колоноскопии можно дифференцировать воспалительные и ишемические изменения кишечника, эрозии и язвы, полипы, дивертикулы, трещины, геморроидальные узлы и т.д.; с помощью гистологического исследования биоптатов кишечника - аганглиоз, гипоганглиоз, дистрофические изменения. Тщательное неврологическое исследование позволяет выявить нарушение сегментарной иннервации, вегетативной регуляции, в раннем детстве - наличие перинатального поражения ЦНС.

 

Лечение

 

Терапию младенцев с функциональными расстройствами кишечника проводят с учетом принципа «не навреди!»: чем меньше вмешательств, тем лучше (рис. 4-3).

 

 

Лечение младенческих колик должно быть:

• индивидуальным;

• направленным на ликвидацию первопричины;

• направленным на коррекцию моторных и функциональных нарушений.

Прежде всего, необходимо создать спокойную обстановку в доме, успокоить родителей, внушив им, что кишечные колики встречаются у большинства младенцев и не представляют угрозы для их жизни и в ближайшее время должны пройти. Рекомендуют длительное ношение ребенка на руках, прижав к животу матери или отца, или положение на животе с согнутыми в коленях ножками (можно на теплой пеленке, грелке), проведение курса общего массажа, массажа живота. Во время и после кормления рекомендуют держать ребенка в полувертикальном положении для устранения аэрофагии. Показаны теплые ванны с отварами трав ромашки, мяты перечной, шалфея, душицы, обладающих спазмолитическим действием.

 

 

Применение газоотводных трубочек способствует отхождению газов и купированию боли, особенно оно эффективно при младенческих дисшизиях.

Фармакотерапию младенцев с кишечными коликами используют в последнюю очередь.

Препарат, который разрушает оболочку кишечных газов и облегчает их отхождение, - эмульсия симетикона (эспумизан*, саб симплекс* и др.), РД - 1 мерная ложка 3-5 раз в сутки, можно добавлять в детское питание или питье.

Фитопрепараты с отварами плодов фенхеля обыкновенного, укропа способствуют устранению симптомов метеоризма. Спазмолитики для устранения болей назначают внутрь по 0,5-1,0 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 2% раствора но-шпы* в 10-15 мл кипяченой воды.

 

 

Сорбенты используют при кишечных коликах в сочетании с повышенным газообразованием; пробиотики, не содержащие лактозы и белок коровьего молока, - для коррекции нарушений кишечного микробиоценоза.

Терапия детей более старшего возраста всегда носит комплексный характер. В связи с тем, что в основе функциональных нарушений ЖКТ лежит срыв нервной регуляции органов пищеварения, ее осуществляют в тесной связи с невропатологами.

 

 

При функциональной диарее назначают адсорбенты (смекту*), лоперамид (имодиум*) - только при тяжелой, некупируемой диарее.

При метеоризме показан симетикон и комбинированные препараты: панкреофлат*, юниэнзим с МПС*, с 12 лет - метеоспазмил*.

Нормализация микрофлоры кишечника является важной составляющей терапии функциональных заболеваний кишечника (см. «Синдром избыточного бактериального роста»).

В связи с вторичным нарушением процессов переваривания и всасывания может потребоваться включение в состав терапии препаратов панкреатических ферментов (креон 10 000^*, панцитрат*, мезим форте*, панзинорм*, панкреатин и др.). Преимущества применения у детей микросферических панкреатических ферментов представлены на рис. 4-4. Помещение микросфер в рН-чувствительные капсулы защищает их от преждевременной активации в ротовой полости и в пищеводе, где так же как и в ДПК имеет место щелочная среда.

Рис. 4-4. Механизм действия микросферических панкреатических ферментов

 

Необходимые условия для лечения запора:

• выработать привычку регулярно посещать туалет;

• пользоваться горшком после завтрака;

• поощрять продуктивное посещение туалета;

• не наказывать и не стыдить ребенка.

Показаны ежедневная физическая нагрузка с достаточным пребыванием на свежем воздухе, рациональное питание.

Медикаментозная терапия включает применение слабительных средств, регуляторов моторики ЖКТ, а также пре- и пробиотиков.

Слабительные средства по механизму действия делятся:

• на средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (отруби, семена, синтетические вещества);

• вещества, размягчающие каловые массы (жидкий парафин);

• осмотические средства;

• ди- и полисахариды (пребиотики);

• раздражающие или контактные слабительные средства.

В качестве эффективного и безопасного осмотического слабительного средства широко используют препараты лактулозы (дюфалак*, нормазе*, гудлак*), которые обладают пребиотическим действием.

Дюфалак^* в виде сиропа выпускается во флаконах по 200, 500 и 1000 мл. Его слабительный эффект обусловлен увеличением объема содержимого толстой кишки примерно на 30% в связи с ростом численности микроорганизмов. Дозу препарата подбирают индивидуально, начиная с 5 мл 1 раз в день. При отсутствии эффекта дозу постепенно увеличивают (на 5 мл каждые 3-4 дня), условно максимальной дозой считают: у детей до 5 лет - 30 мл/сут, у детей 6-12 лет - 40-50 мл/сут, у детей старше 12 лет и подростков - 60 мл/сут. Кратность приема может составлять 1-2, реже 3 раза в день.

Курс лактулозы назначают на 1-2 мес, а при необходимости - и на более длительный срок, отменяют постепенно под контролем частоты и консистенции стула.

К препаратам, вызывающим химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки толстой кишки, относится слабительное с мягким действием - бисакодил (дульколакс*). Детям 6-12 лет назначают по 1 таблетке (5 мг) на прием на ночь или за 30 мин до еды, старше 12 лет - по 1-2 таблетке или в виде ректальных суппозиториев (10 мг), детям в возрасте 6-10 лет - по 1/2 суппозитория, который делят пополам вдоль, старше 10 лет - по 1 суппозиторию.

Натрия пикосульфат (гутталакс*) назначают при атоническом запоре с 4 лет. Для детей от 4 до 10 лет начальная доза - 5-8 капель, в среднем 6-12 капель, старше 10 лет начальная доза - 10 капель, в среднем - 12-24 капли, при тяжелом и стойком запоре - до 30 капель перед сном. Курс лечения - 2-3 нед.

Препарат микролакс^* для ректального применения в виде одноразовых тюбиков с полужестким аппликатором по 5 мл используют для проведения микроклизмы. В старшем возрасте аппликатор вводят в прямую кишку на всю длину, детям до 3 лет - наполовину длины. Препарат действует через 5-15 мин, системные побочные эффекты отсутствуют.

При гипермоторном запоре показаны успокаивающие процедуры (теплые ванны, теплый душ, грелка), спазмолитические препараты: папаверин, дротаверин; мебеверин (дюспаталин^* - с 6 лет), холинолитический спазмолитик гиосцина бутилбромид (бускопан* - с 6 лет). Рекомендуют слабоминерализованные щелочные минеральные воды («Ессентуки № 4», «Славяновская», «Смирновская», «ВарзиЯтчи» и др.) в негазированном, теплом виде.

 

 

При гипомоторном запоре назначают «тренирующие» термоконтрастные клизмы, стимуляцию перистальтики кишечника: электрофорез кальция, антихолинэстеразные препараты (прозерин*, убретид*), амплипульс-терапию, электростимуляцию толстой кишки, рефлексотерапию; газированные воды высокой минерализации: «Ессентуки № 17», «Увинская», «Металлург» в холодном виде назначают 2-3 раза в сутки за 40 мин до еды из расчета 3-5 мл на 1 кг массы тела на прием. Показаны витамины В₁ и В₆, ноотропы, прокинетики (координакс*, тримедат*).

В качестве вспомогательных средств можно использовать механическую стимуляцию дефекации: газоотводную трубку, глицериновые свечи, массаж кожи вокруг ануса, массаж общий и живота.

Только при недостаточной эффективности этих мер, а также при наличии симптомов каловой интоксикации применяют очистительные клизмы, считающиеся средством скорой помощи.

 

Профилактика

 

Больным необходимо соблюдать принципы здорового образа жизни, нормализовать режим дня, избегать стрессов. Важно заниматься физической культурой.

Недопустимы прием лекарственных препаратов, вызывающих дисбиотические нарушения, замедление или ускорение моторной функции (антибиотиков, НПВС, транквилизаторов и др.), перегрузка аудиовизуальной информацией. Имеет значение создание в семье спокойной и доброжелательной обстановки.

Сохранение естественного вскармливания, соблюдение принципов рационального, а лучше функционального питания - главные составляющие профилактики функциональных нарушений кишечника.

Прогноз

 

Прогноз благоприятный.

 

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ

 

Коды по МКБ-10

 

K90. крушение всaсывaния в кишечнике. K90.4. Нарушения всасывания, обусловленные непереносимостью, не классифицированные в других рубриках. K90.8. Другие нарушения всасывания в кишечнике. K90.9. Нарушение всасывания в кишечнике неуточненное.

Синдром мальабсорбции - клинический симптомокомплекс, возникающий вследствие нарушения пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки, что приводит к метаболическим расстройствам.

 

Этиология и патогенез

 

Синдром мальабсорбции может быть:

• врожденным (при целиакии, муковисцидозе);

• приобретенным (при ротавирусных энтеритах, болезни Уиппла, кишечной лимфангиэктазии, тропической спру, синдроме короткой кишки, болезни Крона, злокачественных опухолях тонкой кишки, хроническом панкреатите, циррозе печени и т.д.).

Многообразие этиопатогенетических механизмов нарушений всасывания и переваривания пищи с присущими им заболеваниями представлено на рис. 4-5.

Рис. 4-5. Этиология и патогенез синдрома мальабсорбции

Клиническая картина

 

Ведущим клиническим симптомом является нарушение дефекации в виде частого жидкого или кашицеобразного стула более 2-3 раз в сутки, а также полифекалия без примеси крови и тенезмов. На поверхности каловых масс - жир, каловые массы имеют неприятный запах. Характерно скопление газов в желудке и кишечнике, сопровождаемое вздутием живота (метеоризмом).

Нарушаются переваривание и всасывание белков. Непереваренный белок подвергается гниению под воздействием микрофлоры кишечника, развиваются гнилостная диспепсия, метеоризм. Испражнения имеют неприятный, гнилостный запах, выявляются непереваренные мышечные волокна (креаторея).

В результате нарушения всасывания углеводов при дефиците лактазы лактоза подвергается бактериальному расщеплению в толстой кишке с образованием органических кислот с низкой молекулярной массой (молочной и уксусной кислотой), возбуждающих кишечную моторику и придающих испражнениям кислую реакцию. Каловые массы жидкие, пенистые, с низким рН (бродильная диспепсия).

Выражены общие симптомы: похудение, сухость кожи, мышечная гипотрофия, выпадение волос, ломкость ногтей.

 

Диагностика

 

Лабораторно-инструментальные исследования, подтверждающие синдром мальабсорбции, позволяют выявить следующие изменения:

• общий анализ крови - признаки анемии;

• биохимическое исследование крови - снижение содержания общего белка, альбумина, железа, кальция, натрия, хлоридов, глюкозы;

• проба на толерантность к глюкозе - плоскую сахарную кривую, йодокалиевая проба - уменьшение всасывательной функции тонкой кишки;

• копрограмма - стеаторею, креаторею, амилорею, снижение рН кала;

• снижение содержания углеводов в кале;

• УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих путей - изменение размеров и структуры паренхимы печени и поджелудочной железы, наличие конкрементов в желчном пузыре, изменение стенок желчного пузыря, нарушение его сократительной способности;

• рентгенологическое исследование тонкой кишки - неравномерный просвет тонкой кишки, беспорядочное утолщение поперечных складок, сегментацию контрастного вещества, ускоренный его пассаж;

• аспирационная биопсия тонкой кишки - атрофию ворсинок, снижение активности лактазы и других ферментов в биоптате.

 

Лактазная недостаточность

 

Коды по МКБ-10