Тема №1: рак молочной железы

Тема №1: Рак молочной железы

1. Предраковые заболевания молочной железы:

1) Узловые формы дисгормональной мастопатии: фиброаденома, аденомиома, фибромиома;

2) Диффузные формы дисгормональной мастопатии: фиброматозы, аденоматозы.

2. Операции при раке молочной железы:

1) Простая мастэктомия (паллиативная операция);

2) Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру – удаление молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, подмышечными, подлопаточными и подключичными лимфоузлами;

3) Расширенная мастэктомия по Урбану-Холдину – удаление молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, подмышечными, подлопаточными и подключичными лимфоузлами, а также парастернальных лимфоузлов после резекции хрящевых концов 2, 3, 4-го ребер;

4) Экономная мастэктомия по Пейти (при 1 или 2 стадии) – удаление молочной железы вместе с малой грудной мышцей, подмышечными, подлопаточными и подключичными лимфоузлами;

5) Двусторонняя овариоэктомия (проводят в ряде случаев у молодых женщин, так как опухоль яичников поддерживает рост опухоли молочной железы).

3. Пути метастазирования рака молочной железы:

- легкие

- кости

- головной мозг

- печень

 

Гидрофагия

- это проталкивание пищи путем запивания воды (встречается при кардиостенозе).

Аэрофагия

- это проталкивание пищи путем заглатывания воздуха (встречается при кардиостенозе).

9. Отличие рака пищевода от рака желудка по гистологии:

- рак пищевода – чаще всего плоскоклеточный рак (90%), лишь в 8-10% аденокарцинома (железистый рак);

- рак желудка – чаще всего аденокарцинома (железистый рак).

 

Тема №3: Язвенная болезнь

1. Показания к хирургическому лечению при язвенной болезни:

1) Абсолютные: перфорация язвы, пилородуоденальный стеноз, малигнизация язвы.

2) Условно абсолютные: гастродуоденальное кровотечение, пенетрация язвы, каллезные язвы.

3. Относительные: отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течении 2-3 месяцев.

2. Операции при язвенной болезни желудка:

1) Резекция по Бильрот I – резекция 2/3 желудка, ушивание культи желудка со стороны малой кривизны и наложение анастомоза с начальным отделом 12-перстной кишки конец в конец со стороны большой кривизны.

2) Резекция по Бильрот II – резекция 3/4, 4/5 желудка, ушивание культи желудка и культи 12-перстной кишки и наложение анастомоза между передней стенкой желудка и начальным отделом тощей кишки конец в бок или бок в бок.

3) Резекция по Бильрот II с модификацией Гофместера-Фенстерера

а) анастомоз конец в бок на короткой петле;

б) анастомоз по Брауну на длиной петле.

Тема №4: Рак желудка

1. Наиболее опасные полипы желудка, часто переходящие в рак:

- полипы на широком основании, на широкой ножке больше 2 см диаметром.

2. Основные лимфатические коллекторы желудка:

1) Ретропилорические лимфоузлы;

2) Лимфоузлы малого сальника;

3) Лимфоузлы большого сальника;

4) Лимфоузлы ворот селезенки.

3. Ранний рак желудка:

1) карцинома in sito – интраэпителиальный рак;

2) поверхностный рак;

3) неинвазивный рак.

4. Признаки рака желудка (синдром “малых признаков”):

1) немотивированная слабость, повышенная утомляемость;

2) снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, особенно к мясу;

3) признаки желудочного дискомфорта;

4) немотивированное похудание;

5) бледность;

6) психическая депрессия.

5. Клинические формы рака желудка:

1) Фебрильная (при раке тела желудка) – повышение температуры за счет присоединения инфекции;

2) Стенокардитическая (при раке кардиального отдела желудка) – возникновение загрудинных болей в связи с раздражением вагуса;

3) Анемическая форма (при раке тела желудка) – развитие анемии вследствие распада опухоли, токсического воздействия на костный мозг;

4) Опухолевая форма – пальпация опухоли в брюшной полости.

6. Типовые операции при раке желудка:

1. Дистальная субтотальная резекция желудка (при раке пилорического отдела) – удаление дистального отдела желудка вместе с лимфатическими коллекторами и наложение гастроэнтероанастомоза.

2. Проксимальная субтотальная резекция желудка (при раке кардиального отдела) – удаление проксимального отдела желудка вместе с лимфатическими коллекторами и наложение эзофагогастроанастомоза.

3. Гастрэктомия – тотальное удаление желудка с лимфатическими коллекторами и наложение эзофагодуоденоанастамоза конец в конец или эзофагоеюноанастамоза конец в бок.

Используется СПТУ – сшиватель пищеварительного тракта универсальный.

7. Признаки неоперабельности рака желудка:

1) метастазы Вирхова;

2) метастазы в печень;

3) канцероматоз брюшины (асцит).

8. Метастазы рака желудка:

1) Метастаз Вирхова – метастаз в левые надключичные лимфоузлы, образующийся путем заноса раковой клетки в грудной лимфатический проток из желудка;

2) Метастаз Крукенберга – метастаз в яичники через забрюшинные лимфоузлы ретроградным путем;

3) Метастаз Шнитцлера – метастаз в брюшину малого таза, который образуется путем попадания раковой клетки из желудка в дно малого таза.

4) Метастазы медсестры Джозефа – метастаз в пупок, образующийся ретроградным путем по лимфоузлам круглой связки печени (часто принимают за грыжи белой линии живота).

9. Частота рака желудка:

- у мужчин - 54%;

- у женщин 46%.

10. Частота перехода язвы в рак:

- 2-25%.

 

Тема №7: Острый холецистит

1. Частота холецистопанкреатита при остром панкреатите:

- 40-50%.

2. Летальность при остром холецистите:

- 7,8-10%.

3. Классификация холецистэктомии по времени проведения:

а) экстренная операция – проводится в первые часы после поступления (при перфорации желчного пузыря или в сочетании с другой патологией (холецистит + пневмония)).

б) срочная операция – проводится через 24-72 часа с момента приступа после проведения консервативного лечения при отсутствии эффекта.

в) плановая операция – проводится через 2 недели с момента приступа после проведения консервативного лечения и дополнительного обследования.

4. Подготовка к холецистографии:

- Бесшлаковая диета в течение 3-х дней;

- Активированный уголь + фестал в течение 3-х дней;

- Холевит – 1 таблетка / 10 кг веса накануне обследования;

- Проведение первого снимка утром после приема холевита;

- Проведение второго снимка после стакана 2-х сырых яиц или сметаны;

- Проведение третьего снимка через 30-45 минут.

5. Частота операций при остром холецистите:

- 30%

Цель данных манипуляций

- снижение давления в желчных протоках.

9. Симптомы холангита:

1) температура Т до 40°С с ознобом;

2) желтуха;

3) боль в правом подреберье и эпигастрии.

10. Отдаленные результаты после холецистэктомии:

- удовлетворительный результат – 60-80%;

- неудовлетворительный – 10-20%.

11. Современные методы обнаружения камней в желчном пузыре и холедохе:

1) пальпация желчного пузыря;

2) зондирование желчных путей;

3) холедохоскопия;

4) трансилюминация – просвечивание;

5) интраоперационная холангиография;

6) УЗИ.

Симптом Курвуазье

- пальпация увеличенного, безболезненного, мягкого, напряженного желчного пузыря (встречается при раке головки поджелудочной железы в результате сдавления холедоха).

Холемическое кровотечение

При длительно текущей желтухе и печеночной недостаточности нарушается синтез факторов свертывания, вследствие чего возникает склонность к кровотечению.

Кровотечение: из желудка, пищевода, заднего прохода, ран.

Гемобилия

- наличие крови в желчи.

 

Тема №8: Острый панкреатит

1. Частота развития острого панкреатита при патологии желчевыводящих путей:

- 50-55%.

2. Механизм образования стеариновых бляшек:

Образование происходит омыления солей кальция.

3. Причина преобладания отечной формы острого панкреатита:

- синтез организмом собственных антиферментов.

4. Симптомы перехода отечной формы в панкреонекроз:

1) ухудшение общего состояния;

2) появление симптомов перитонита;

3) снижение АД, вплоть до коллапса;

4) резкое снижение амилазы в крови и диастазы в моче;

5) выраженный лейкоцитоз.

5. Летальность при остром панкреатите > 60%.

6. Симптомы послеоперационного панкреатита:

1) снижение АД до коллапса;

2) сердечно-сосудистая недостаточность;

3) развитие стойкого пареза кишечника;

4) повышение амилазы в крови и диастазы в моче;

5) выделение большого количества жидкости по дренажам из брюшной полостис высоким содержанием амилазы.

7. Осложнения острого панкреатита:

1) шок;

2) дистрофия печени, печеночная недостаточность;

3) дистрофия почек, почечная недостаточность;

4) абсцесс поджелудочной железы и забрюшинного пространства;

5) кисты поджелудочной железы;

6) делирий;

7) флегмоны;

8) перитонит;

9) свищи;

10) эрозивные кровотечения;

11) сахарный диабет;

12) хронический панкреатит;

13) секвестрация поджелудочной железы.

8. Суточная доза ингибитора поджелудочной железы:

- Контрикал, гордокс, трасилол – 25-50 тыс. ЕД (до 100 тыс. ЕД);

- Имипрол – 3-5 млн. ЕД;

- Е-АКК – 5% - 100,0.

9. Показания к применению гормонов при панкреатите:

1) шок;

2) коллапс;

3) надпочечниковая недостаточность;

4) панкреонекроз;

5) печеночная недостаточность;

• гидрокортизон – 125-500 мг/сут;

• преднизолон – 120-60 мг/сут.

10. Опасность панкреатического свища:

1) нарушение функции переваривания с развитием кахексии;

2) потеря ферментов с панкреатическим соком;

3) переваривание брюшной стенки, кишечника панкреатическим соком на своем пути => смерть.

11. Лечение панкреатического свища:

1) Местное: наложение пасты Лассара, мясного фарша, плаценты;

2) Общее: диета, ограничение жидкости, препараты понижающие секрецию поджелудочной железы, атропин, ингибиторы ферментов;

3) Коррекция белкового обмена (белки, плазма);

4) Операции: фистулоэнтероанастомоз и фистулоеюноанастомоз;

5) При небольшом свище – рентгенотерапия 5 тыс. Грей.

12. Операции при раке поджелудочной железы:

1) резекция хвоста поджелудочной железы с селезенкой;

2) резекция тела и хвоста поджелудочной железы;

3) резекция головки поджелудочной железы с панкреатодуоденальной резекцией;

4) тотальная панкреатоэктомия.

13. Формы хронического панкреатита:

1) хр. холецистопанкреатит;

2) хр. рецидивирующий панкреатит;

3) хр. псевдотуморозный панкреатит;

4) хр. калькулезный панкреатит;

5) хр. индуративный панкреатит;

6) хр. псевдокистозный панкреатит.

14. Методы лечения острого панкреатита:

1) ингибиторы ферментов;

2) метод форсированного диуреза

3) метод гипотермии

4) цитостатики

5) гемосорбция, лимфосорбция

6) гормонотерапия

15. Операции при хроническом панкреатите:

I. Операции на ЖВП: наложение холедоходуоденоанастомоза, билидихоанастомоза, холецистэктомия.

II. Операции на поджелудочной железе.

III. Операции на нервных окончаниях (ганглиях).

IV. Ваготомия.

16. Стадии течения острого панкреатита:

1) панкреатогенный шок;

2) кишечная непроходимость;

3) перитонит.

17. Профилактика острого панкреатита при холецистопанкреатите:

- наложение холедоходуоденоанастомоза (внутреннее дренирование холедоха);

- наложение холедоеюноанастомоза.

Цель: снизить давление в холедохе.

 

Перитониты

Пневмококковый перитонит

- встречается у девушек 19-30 лет. Причина – пневмококковые вульвиты. Летальность ≈ 0% при оперативном лечении.

Симптомы: высокая температура 40-41°С. Status tifosus: бред, спутанность сознания, тяжелое состояние, частый нитевидный PS, сухой язык, отдышка, зловонный понос. В нижнем этаже живота при лапаротомии выпот густой, покрывает матку, яичник, придатки. желтого или зеленого цвета, без запаха.

Лечение: высушивают выпот, дренаж + антибиотики и терапия как при перитоните.

2. Туберкулезный перитонит Два варианта:

1) экссудативный - живот большой, бугорки белесоватого цвета на брюшине. Протекает доброкачественно, но если присоединяется вторичная инфекция, то тяжело => асцит, перитонит.

2) слипчивый - в животе небольшое количество выпота. Наблюдаются большие Tbs

бугорки, выпот может быть геморрагическим, может быть слипчивый процесс.

Симптом кишечной непроходимости. Лечение: основного заболевания, в брюшную полость стрептомицин. Летальность 0%. Протекает доброкачественно.

Поддпафрагмальные абсцессы

- передний

- задний

- боковой

Как вскрывают:

- передний абсцесс - внебрюшинный доступ, разрез по реберной дуге и внебрюшенным путем доходя до абсцесса и вскрываю его;

- боковые и задние абсцессы - внеплевральный доступ с резекцией Х ребра Reng-признаки поддиафрагмального абсцесса:

1) высокое стояние диафрагмы

2) неподвижная диафрагма

3) реактивный выпот в плевральные полости

Что такое каллекреин

- фермент поджелудочной железы, который сам не вызывает патологических изменений.

11. Тактика при аппендикулярном инфильтрате:

1) если инфильтрат плотный вставляется дренаж и лечат консервативно

2) если инфильтрат рыхлый - то проводят обычную аппендэктомию.

Рак ободочной кишки

Острый аппендицит

1. Летальность ОА:

- 0,1-0,3%

- в крупных городах выше, чем в районах

2. Варианты расположения аппендикса:

- Тазовое

- Подпеченочное

- Под слепой кишкой (ретроцекальное)

- Медиальное - идет внутрь за и под кишечник, позвоночная проекция пупка или

несколько выше Клинические симптомы:

- Синдрома раздражения брюшины нет

- Тошнота, рвота (неоднократно, часто)

- Боль в спине

Техника аппендэктомии

- лимонная корочка

- по линии разрез 6-8 см (зависит от размера больного, при гангренозном варианте разрез больше)

- анестезия мышц и апоневроза, анестезия брюшины

- обкладывают салфетками брюшину

- находят купол слепой кишки (точка, где сходятся три тении)

- перевязка его основания

- на брыжейку зажим => перевязывают брыжейку, левую и правую

- аппендэктомия

- затем кисетный шов на основании культи отростка и погружаем культю

Хронический аппендицит

Операции по поводу хронического аппендицита делают тогда, когда исключены все сопутствующие заболевания брюшной полости (гинекологические заболевания, урологические, заболевания толстого кишечника, заболевания тонкой кишки, желудка, забрюшинных органов.

Операцию по поводу хр. аппендицита делают очень редко, под маской хр. аппендицита скрываются многие хирургические заболевания.

Пилефлебит

- септический тромбофлебит воротной вены и брыжеечной вены. Симптомы пилефлебита (по нарастающей):

- ↑↑ температуры

- озноб

- желтуха

- боль в правом подреберье

- ↑ печени

- печеночная недостаточность

- почечная недостаточность

- абсцесс в печени

- смерть

Симптом Мандора

При остром гангренозном аппендиците имеется двухэтапное течение ОА. В начале возникает боль в ППО, потом светлый промежуток, боли нет. Затем опять боль и симптомы перитонита.

Острый живот

Причины острого живота

Плевра, реберная часть диафрагмы, брюшная стенка и париетальная брюшина имеют общую иннервацию шестью последними межреберными нервами. Т.е. причина и иррадиации.

4. Плевролегочные заболевания я характерные для них признаки Характерные признаки:

1) озноб

2) одышка

3) острое начала с ↑ температуры

4) кашель

5) игра крыльев носа

6) лихорадочный румянец на щеках

Со стороны живота: болезненность при пальпации более поверзностного характера, а напряжение мышц легко преодолевается.

Частота пульса ↑ одновременно с ↑ температуры. При хирургической патологии живота пульс может быть, а температура в норме или слегка ↑.

При хирургической патологии брюшные рефлексы выпадают, а при плевролегочиых заболеваниях они сохраняются.

При плевролегочных заболеваниях - болезненность при надавливании на нижние м/реберные промежутки по линии axillaris.

Абдоминальный синдром при плевролегочных заболеваниях чаще наблюдается у детей.

Узелковый периартериит

Характерна многосимптомность, длительность заболевания, полиневрит неясной этиологии, прогрессирующее истощение, узелки по ходу артерий

Брюшной тиф

Характерны: сильная головная боль, озноб, температура - 40°С, тяжелое состояние. брадикардия,урчание кишечника,лейкопения.

Абдоминальная форма ревматизма

Характерны изменчивость локализации болей, ↑ СОЭ, ↑ температуры, в анамнезе ангина, грипп, ревматические атаки, артрит.

Вывод: если есть сомнения в диагнозе необходимо госпитализировать в хирургическое отделение для динамического наблюдения и при подозрении на острую патологию живота вопрос в пользу лапаротомии.

Портальная гипертензия

Ущемленные грыжи

Разновидности УГ

1) рихтеровское (пристеночное) ущемление - ущемляется одна стенка кишки. отверстие........ проходимость кишечника остается.

2) ретроградное ущемление — W-образное, ущемление межуточной петли, которая находится в брюшной полости

3) скользящие грыжи - ущемленный орган (мочевой пузырь, слепая кишка), которые не полностью покрыты брюшиной

Корона-мортис

- при рассечении грыжевого кольца возникает сильное смертельное кровотечение. Это встречается при аномальном отхождении a.obturatoria (запирательная артерия). Рассекают ущемленное кольцо по зонду: при бедренной грыже - внутрь..., при паховой - вверх

10. Дифференциальный диагноз невправнмои грыжи от водянки яичка ( розовое свечение, однородная ткань ) — поможет просвечивание лампой: диафаноскопия - если кишка - виден газ (или неоднородная ткань)

Ложное (мнимое) ущемление

Встречается при заболеваниях каких-либо органов брюшной полости (перфоративиая язва, холецестит, панкреатит, аппендицит).

  Экссудат - Жидкость истекает, в грыжевом мешке может скопиться экссудат => бывают все симптомы ущемленной грыжи (с примесью крови, желудочного сока).

Плохо собранный анамнез. Устранить основное заболевание.

Ложное вправление

- когда ущемленный орган вправляется в подкожную клетчатку, эабрюшинную клетчатку и другие камеры грыжи.

Формы ТЭЛА

1) молниеносная форма

2) острая

3) хроническая

Тампонада сердца

- кровь в перикарде.

Лечение - вскрыть перикард, два пути:

- торакотомия слева четвертого межреберья

- торокатом (не вскрывая грудной клетки)

Открытый массаж сердца

- если вскрыта грудная клетка => сердце в правую руку

- если вскрыта брюшная полость => через диафрагму (60 уд/мин).

Достоинство альбумина

- задерживает жидкость в сосудах => ↑ АД

11. Внутриартериальное переливание крови, какие сосуды Показания:

- терминальные стадии

- клиническая смерть

В крупные сосуды не переливают.

Сосуды:

- a. radialis

- a. tibialis

- a. ulnaris

- a. tibialis posterior

- a. dorsalis pedis

Чем нейтрализуют гепарин

- протамина сульфат

14. Что нужно при остановке сердца и что не нужно Нельзя: не определять пульс, АД, ЭКГ. Нужно: непрямой массаж сердца и ИВЛ

Лечение гемофилии

1) переливание свежей крови

2) антигемофильная плазма

Что такое тампонада сердца

- сдавление сердца излившейся в полость перикарда кровь или другой жидкости, экссудата.

Осложнение массажа сог

- декортикация, т.е. когда гибнет кора головного мозга

Тампонада сог, помощь

1) пункция перикарда специальным торакаром

2) срочная торакотомия - рассечение перикарда и удаление крови, ушивание раны

Что такое шок

- это удар

Стресс - это напряжение

Блокады

Пресакральная блокада

1) при переломе костей копчика (конского хвоста, очень больно)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

2) при ущемлении геморроя

3) парапроктит

4) абсцесс дугласова пространства

Проводиться под контролем указательного пальца левой руки, введенной в прямую кишку. Угол делают между кончиком прямой кишки (анальное отверстие). Укол делают под контролем пальца. Предварительно посылая игле новокаин 120 мл

Блокада по Школьникову

1) при почечной колике

2) аппендикулярном инфильтрате

Укол иглы делается у крыла подвздошной кости предварительно посылая новокаин игле. Игла идет скользя по подвздошной кости, 125 мл.

Автор асептики

асептики- Лестер, антисептики - Брегман.

Кто открыл пенициллин?

В России - Ермолаева

За границей - Флеминг

 

 

Тема №1: Рак молочной железы

1. Предраковые заболевания молочной железы:

1) Узловые формы дисгормональной мастопатии: фиброаденома, аденомиома, фибромиома;

2) Диффузные формы дисгормональной мастопатии: фиброматозы, аденоматозы.

2. Операции при раке молочной железы:

1) Простая мастэктомия (паллиативная операция);

2) Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру – удаление молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, подмышечными, подлопаточными и подключичными лимфоузлами;

3) Расширенная мастэктомия по Урбану-Холдину – удаление молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, подмышечными, подлопаточными и подключичными лимфоузлами, а также парастернальных лимфоузлов после резекции хрящевых концов 2, 3, 4-го ребер;

4) Экономная мастэктомия по Пейти (при 1 или 2 стадии) – удаление молочной железы вместе с малой грудной мышцей, подмышечными, подлопаточными и подключичными лимфоузлами;

5) Двусторонняя овариоэктомия (проводят в ряде случаев у молодых женщин, так как опухоль яичников поддерживает рост опухоли молочной железы).

3. Пути метастазирования рака молочной железы:

- легкие

- кости

- головной мозг

- печень