Осложнения инфаркта миокарда.

1. Нарушение сердечного ритма и проводимости. Самая частая причина гибели больных впервые 7-10 суток:

-фибрилляция желудочков (ФЖ) основная причина остановки сердца в первые 4 часа ОИМ, поэтому бригада СМП д.б. оснащена дефибриллятором. Вероятность развития ФЖ в первые часы ИМ в 20-25 раз выше, чем в более поздние сроки.

-пароксизмальная тахикардия (ПТ)

-экстрасистолия (Э)

-av-блокада.

 Метод выбора для восстановления синусового ритма ЭИТ.

2.Кардиогенный шок: смертность до 90 %. Факторы риска по развитию кардиогенного шока: возраст > 70лет, САД <120мм.рт.ст., ЧС > 110в^' или < 60в^'.

3. Отек легких (ОЛЖН)

4.Тромбоэмболии (ТЭ) в артерии ног, мозга, почек…

5.Аневризма – выбухание стенки ЛЖ в зоне некроза с образованием пристеночного тромба. Лечение - оперативное.

6.Тампонада сердца (разрыв) - летальность до 90 %.

7. Перикардит с развитием синдром Дресслера(три П) – перикардит, пневмонит (плеврит), полиартрит левого плеча. Это аутоиммунный процесс.

8. Психические нарушения из-за гипоксии мозга:

-фобии: страх повторного ИМ;

-ипохондрия: озабоченность своим здоровьем;

-депрессия: угнетение, подавленность.

Лечение инфаркта миокарда:

Этапы лечения:

§ ДГЭ. Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС и подозревая ОИМ, пока без результатов биохимических маркёров, должна 

а) купировать болевой синдром

б) начать антитромботическое лечение

в) провести необходимую терапию при развитии осложнений, включая СЛР. Это введение на ДГЭ наркотических анальгетиков в\ в, НТГ табл. или спрей, АСК 250мг разжевать и проглотить, клопидогрел 300мг, НФГ 5тыс. ЕД в\ в болюсом.

§ ОРИТ (БИК – блок интенсивного контроля), ПИТ (палата интенсивной терапии)

§ кардиоотделение;

§ санаторное лечение в кардиосанатории

§ поликлиника.

Лечение больного ИМ п ST представляет собой единый процесс, начинающийся на ДГЭ и продолжающийся в стационаре. Для этого медики должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов.

Цель лечения: обезболить, ограничить расширение зоны некроза и профилактика осложнений. Пациенты госпитализируются БИТ в ОРИТ (БИК) на носилках лёжа (при отёке лёгких полусидя), без предварительного осмотра в приёмном покое.

1.Борьба с болью: начинается на ДГЭ «03»

· уложить, успокоить

· дать таблетку нитроглицерина под язык (лучше нитро-спрей), если САД не меньше 100 мм. рт. ст. Цель: разгрузить МКК, ограничить зону некроза и включить коллатерали, уменьшив зону ишемии.

· НЛА (нейролептаналгезия): все анальгетики вводятся только в\ в и начинать сразу с наркотических ЛС.

Фентанил 0,005% - 1-2 мл + дроперидол 0,25% - 1-4 мл (доза зависит от АД) в/в, медленно, 5-10 минут в 20 мл физ. раствора или глюкозы (смесь называется «Таламонал»).

Действие: купирует боль и психическое возбуждение.

· Или    Морфина гидрохлорид 1%- 1,0 мл в/в в 20 мл физ. раствора, вводить дробно по 4-10мл (2-5мг) каждые 5-15мин. до получения эффекта или появления нежелательных эффектов, например, угнетение дыхания.

Механизм действия: обезболивание, седативный эффект, уменьшая страх и возбуждение, урежение дыхания, разгрузка МКК как венозный и артериальный вазодилататор.

Можно добавить димедрол 1%-1,0 мл или другие анальгетики (анальгин, баралгин, трамал) для потенцирования действия морфина.

 Или в/в наркоз  (кетамин, калипсол).

 Или ингаляционный наркоз - закись азота. 

2.Тромболитическая терапия (ТЛТ) и антиагрегантная (антикоагулянтная) терапия:

в 90% случаев причиной ИМ является тромбоз и тромболизис (растворение тромба) восстанавливает коронарный кровоток (коронарная реперфузия) в 55% случаев.

Через 4-6 часов от начала первых симптомов болезни, большая часть ишемизированного миокарда некротизируется, поэтому проведение реперфузионной терапии (РТ) впервые 12 часов достоверно улучшает прогноз. Оптимальный результат, если РТ проводится первые 2 часа. А если в течение 1 часа, то развитие ИМ можно предотвратить или размеры очага некроза будут минимальные.

  ТЛТ это медикаментозное разрушение тромба. Достигается введением ЛС активизирующих фибринолиз. ДГЭ «03» действует по алгоритму:

-разжевать и проглотить нагрузочную дозу 250мг АСК ( не кишечнорастворимаую форму). Если нет аллергии к АСК, то можно дать указание о её приёме до приезда бригады, по телефону диспетчером ССМП.

- принять клопидогрел 300мг

-гепарин в/в 5 тыс. ЕД.

 В стационаре проводится

• ТЛТ (тромболитическая терапия)  - введение тромболитиков, если срок от начала заболевания до 12 часов.

Стрептокиназа 1,5 млн. ЕД однократно капельно за 30-60мин. Это продукт жизнедеятельности стрептококка, и для профилактики аллергии, их вводят под прикрытием преднизолона и антигистаминных препаратов. До 10лет в крови сохраняются антитела, поэтому повторно её вводить нельзя.

Нет антигенности (не образуются антитела) у алтеплазы и пуролазы, их можно вводить при необходимости повторно.

Противопоказания: инсульт в последние 3месяца, опухоль мозга, расслоение аорты, наличие признаков кровотечения.

• БАП (раздувание баллончика в КА). Она обеспечивает до 90-95% восста

новление кровотока. Оптимальный результат, если от первого контакта с медицинским работником до начала БАП проходит не более 90мин. БАП показана впервые 12 часов заболевания. В 70-75% БАП дополняют стентированием сосудов.

Для профилактики рестеноза в стационаре начинают антикоагулянтную терапию: п/к, под углом 45⁰ в область живота, 2 раза в день гепарин (НФГ) 7,5 или 12,5 тыс. ЕД. или в/в по 10 тыс. ЕД под контролем АЧТВ- активированное частичноетромбопластиновое время (в норме 28-38 секунд), на фоне лечения гепарином должно превышать 1,5-2,5 раза. Определять АЧТВ через 3, 6, 12 и 24 часа после начала лечения гепарином.

НМГ (низкомолекулярные гепарины) вводят в течение 8 дней, в область живота п\к, под углом 90⁰, кожную складку во время инъекции не отпускать, пузырек воздуха не выпускать. Место иньекции не массировать!

После курса гепарина пациент пожизненно получает антиагрегантную терапию: АСК 1 раз в день в 21 ⁰⁰ в дозе 75-150 мг (снижает риск смерти, инсульта и повторного инфаркта на 25%).

3. Терапия по снижению нагрузки на миокард с целью ограничения зоны некроза.

- нитраты: инфузия в/в через дозатор (инфузомат) 24-48часов при сохранении болевого синдрома и на ЭКГ не исчезает ишемия миокарда (если САД не менее 90мм.рт.ст).

- препараты калия: «поляризующая смесь»: глюкоза 5%- 500 мл + панангин 20 мл +инсулин 6 ЕД, в/в, капельно или КМА ( калия-магния аспарагинат капельно 200мл) или ГИК (глюкозо- инсулин-калиевая смесь) с целью профилактики фибрилляции желудочков (ФЖ) и улучшение функции ЛЖ.

- β-блокаторы

- ингибиторы АПФ (при их непереносимости АРА)

4. Статины с первого дня ИМ назначаются всем пациентам, если они их ранее не получали. Это не средства неотложной помощи, т.к. только через месяц м.б. снижение «плохого» холестерина. Но ЛС, назначенные в стационаре, гарантируют приверженность к лечению.

5.Лечение аритмий: их причина в электрической нестабильности сердца. При желудочковых аритмиях вводят в/в или в/м лидокаин (не вводить его с целью профилактики).

6.Оксигенотерапия.

Профилактика запоров.

8.Реанимационные мероприятия (СЛР) в случае клинической смерти. Контроль показателей центральной гемодинамики осуществляет прикроватный монитор.

Реабилитация.

-комплекс медицинских и социальных мероприятий, направленных на сохранение жизни, восстановление здоровья и трудоспособности.

Физическая начинается с ОРИТ, где больной проводит первые сутки. При (+) динамике субъективных, объективных и ДМИ пациент переводится в кардиологическое отделение.

Расширение режима (сидеть в кровати, сидеть, свесив ноги, ходить по палате, коридору, лестнице…) проводится индивидуально, исходя из клиники и данных ЭКГ. Впервые сутки разрешены активные повороты в постели, затем режим расширяется.

Осложнения постельного режима:

-застойная (гипостатическая) пневмония (ЛФК);

-запоры (диета);

-пролежни (уход за кожей);

-тромбофлебиты (ноги в приподнятом состоянии);

-атрофия мышц (ЛФК).

Расширение режима проводиться с инструктором ЛФК (сначала в постели, а затем по коридору) под контролем АД, пульса, субъективных ощущений. Если расширение режима дает ухудшение, то оставляют тот режим, который был раньше.

Психологическая реабилитация включает создание психологического микроклимата в больнице (лечебно-охранительный режим) и дома (3-4 месяца после перенесенного ИМ), сохраняется личностная реакция на перенесенное заболевание, опасение за исход, благополучие семьи, жизненные перспективы). При неосложненном ИМ, выписка из стационара через 4 недели и на б/л 4-6 месяцев, затем выход на инвалидность или выход на работу. Перед выпиской из стационара проводится УЗИ сердца, стресс-тест (тредмил или ВЭМ) и КАГ по показаниям для оценки состояния сердца.

                                             Диспансеризация.

В первый месяц после выписки из стационара рекомендуется лечение в кардиосанатории, затем, пока пациент на б/л, 1 раз в неделю с ЭКГ, наблюдение у терапевта и у кардиолога. После б/л в течение года ежемесячно с ЭКГ. После выписки проводится вторичная профилактика

а) модификация факторов риска 

б) медикаментозная терапия. Пациент посещает коронарный клуб (КК) с целью обучения здоровьесберегающему поведению и ведёт «Дневник самоконтроля» (см. «ИБС»).

Долечивание пациентов методами реваскуляризации миокарда (АКШ, БАП…). В зоне некроза после ИМ через 2 месяца формируется рубец из соединительной ткани - это ПИКС.

 

 

Уход за больными с ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда).

I. Приоритетные проблемы пациента:

Синдром кардиалгии на фоне стенокардии.Синдром кардиалгии на фоне инфаркта миокарда.

Синдром аритмии (указать форму). Синдром сердечной недостаточности (отёк лёгких).

Синдром сосудистой недостаточности (кардиогенный шок). Синдром внезапной смерти.

Краткосрочные пели;

На фоне проводимой терапии приступ стенокардии купируется за несколько минут, к выписке приступов не будет. Болевой синдром на фоне инфаркта миокарда купируется за несколько часов, к выписке на ЭКГ будет положительная динамика. Приступ (пароксизм) аритмии купируется за несколько часов. Симптомы отёка легких (кардиогенного шока) купируется за несколько часов. Реанимационные мероприятия будут эффективны.

Долгосрочная цель: Обучить пацинта здоровье сберегающему поведению

II. План ухода с указанием сестринского вмешательства:

При ухудшении (боли, одышка, аритмия) вызвать врача, до его прихода снять ЭКГ, подсчитать пульс, ЧД, измерить АД, помочь занять вынужденное положение и далее и выполнять назначения врача. Контроль за режимом, назначенным врачом.	Для оказания неотложной помощи и облегчения состояния.
Диета № 10 с исключением продуктов, богатых холестерином, легкоусвояемыми углеводами, богатая клетчаткой. Контроль за передачами из дома.	Для снижения уровня холестерина и улучшения деятельности ССС.
По назначению врача подготовить к обследованиям: ОАК, ОАМ, кровь на РВ, ЭКГ, УЗИ сердца, ВЭМ, ХМТ, БАК: холестерин, глюкоза и т.д.	Для уточнения диагноза.
По назначению врача проводить лечение: нитраты, антиагреганты, тромболитики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и др.	Для эффектив ного лечения.
Контроль за состоянием, определение характеристик пульса, измерение АД, подсчет ЧДД.	Для раннего  выявления возможных осложнений и своевременного оказания помощи.
При постельном режиме уход, как за тяжелобольным.	Для удовлетворения основных потребностей организма.
При развитии осложнений (шок, коллапс, отек легких, аритмии) вызвать врача и выполнять его назначения.	Для оказания неотложной  помощи.
Транспортировка при проблеме самостоятельного передвижения.	Для профилактики осложнений.
Оксигенотерапия.	Для устранения гипоксии.
Уход при отеках нижних конечностей.	Для профилактики инфицирования.
Профилактика осложнений постельного режима (пролежней, запоров, пневмонии, тромбофлебита)	Для профилактики осложнений.
Проветривание палат, уборка с дез. средствами.	Профилактика ВБИ.
Контроль за приемом лекарственных средств, знать возможные осложнения.	Для эффективного лечения.
Беседы с больным и родственниками о профилактике обострений после выписки и оказании первой помощи при ухудшении.	Для устранения дефицита  знаний.