Клинические проявления и диагностика

Клиническая картина первичных опухолей ЦНС разнородна, определяется как природой опухоли, так и ее расположением, распространенностью. Ведущим в оценке клинической симптоматики пациентов с опухолями ЦНС является неврологический осмотр.

1. Общемозговая симптоматика:

- головные боли;

- гипертензионно-гидроцефальный синдром.

2. Очаговая неврологическая симптоматика:

- симптомы выпадения /снижения функции;

- нарушение движений, нарушения функций черепно-мозговых нервов, нарушение чувствительности, речевые нарушения и другие;

-   судорожный синдром;

3. Эндокринные нарушения (главным образом у пациентов с опухолями гипофиза, краниофарингиомой, первичными герминативно-клеточными опухолями ЦНС и т.д.).

Одна из основных особенностей опухолей ЦНС состоит в том, что они развиваются в жестко ограниченном пространстве полости черепа или позвоночного канала и поэтому рано или поздно приводят к поражению как прилежащих к опухоли, так и отдаленных от нее отделов мозга.

Непосредственное сдавление или разрушение за счет инфильтрации опухолью ткани головного мозга обусловливает появление локальных (первичных, местных) симптомов.

Дисфункция относительно близко лежащих к опухоли мозговых структур, возникающая вследствие отека, местных нарушений гемодинамики и некоторых видов дислокаций, приводит к появлению дополнительной группы симптомов.

По мере нарастания этих явлений могут возникать симптомы вклинения отдаленных от опухоли отделов мозга, а также общемозговые симптомы, развивающиеся вследствие формирования внутричерепной гипертензии. При локализации опухоли в функционально малозначимых зонах мозга манифестация заболевания может начинаться с общемозговых симптомов, а в ряде случаев очаговые симптомы могут отсутствовать вообще.

При описании клинической симптоматики придерживаются разделения на первичные (очаговые) и вторичные симптомы опухолей головного мозга.

1. Первичные (очаговые) симптомы опухолей головного мозга:

Нарушение зрения - может быть симптомом очагового поражения зрительного пути на всем протяжении зрительного анализатора - от зрительных нервов до коры затылочных долей. Резкое снижение зрения или слепота, сочетающиеся с расширением канала зрительного нерва (определяется на рентгенограммах орбит по Резе), - патогмоничный синдромокомплекс глиомы зрительного нерва.

Хиазмальный синдром (полный или асимметричный), сочетающийся с увеличением турецкого седла, свидетельствует о наличии аденомы гипофиза или краниофарингеомы; при нормальных размерах турецкого седла он может быть симптомом базальной менингиомы. Хиазмальный синдром, сочетающийся с грубой деструкцией костей основания черепа и поражением черепных нервов, может выявляться при интракраниальном распространении опухолей основания черепа.

Асимметричные нарушения зрения в комплексе с деструкцией либо гиперостозом крыльев клиновидной кости характерны для менингеом этой локализации.

При больших менингеомах крыльев клиновидной кости часто развивается атрофия диска зрительного нерва на стороне опухоли и застой - на другой стороне; односторонний экзофтальм.

Нарушения функции черепных нервов - снижение обоняния вплоть до аносмии, нарушение зрачковых реакций и акта конвергенции, нарушение функции в виде симптомов раздражения (парестезии, болевой синдром) или выпадения (гипоанестезия в зоне иннервации, парез и атрофии жевательных мышц).

Нарушение устной и письменной речи - при поражении областей коры, отвечающих за письменную и устную речь, происходит их полная или частичная утрата. Процесс этот, как правило, постепенный и усиливается по мере роста опухоли - сначала речь больного становится невнятной (как у 2-3 летнего ребёнка), постепенно изменяется почерк, затем изменения нарастают до полной невозможности понять его речь и почерка в виде зубчатой линии.

Нарушение координации - при поражении мозжечка и среднего мозга нарушается координация, изменяется походка, больной без контроля зрения не способен совершать точные движения.

Психомоторные и когнитивные нарушения - нарушается память и внимание, больной становится рассеян, раздражителен, изменяется характер. Тяжесть симптомов зависит от величины и локализации области поражения. Спектр симптомов колеблется от рассеянности до полной утраты ориентации во времени, пространстве и собственной личности.

Галлюцинации - при поражении областей в коре мозга, отвечающих за анализ изображения, у больного начинаются зрительные галлюцинации (как правило, простые: больной видит вспышки света, солнечное гало) и слуховые (слышит монотонные звуки).

Нарушение чувствительности - снижается или исчезает способность воспринимать внешние раздражители, действующие на кожу - термические, болевые, тактильные. Может утрачиваться способность определять положение частей своего тела в пространстве.

Нарушение памяти - при поражении коры мозга, отвечающей за память, происходит полная или частичная потеря памяти. От невозможности узнать своих близких до невозможности распознавать или узнавать буквы.

Эпилептические припадки - появляются судорожные припадки, возникающие из-за формирования очага застойного возбуждения в коре.

Нарушение слуха и распознавания речи - при поражении слухового нерва происходит утрата способности получать сигнал от органов слуха. При поражении участка коры, отвечающего за распознавание звука и речи, для больного все слышимые звуки превращаются в бессмысленный шум.

Вегетативные расстройства - появляются слабость, утомляемость, больной не может быстро встать, у него кружится голова, происходят колебания пульса и артериального давления. Это связано с нарушением контроля за тонусом сосудов и влиянием блуждающего нерва.

Гормональные расстройства - изменяется гормональный фон, может колебаться уровень всех гипоталамо-гипофизарно зависимых гормонов.

Нарушения интеллекта и эмоциональной сферы - при поражении мозга за счёт объемных образований в наибольшей степени страдают интеллектуальные функции и те личностные характеристики, которые отражают особенности социального взаимодействия: социальная конформность и психотизм. Латеральные особенности этого эффекта заключаются в том, что при нарушении функций левого полушария за счёт развития опухоли в большей степени усиливается психотизм, а при дефиците функционирования правого - социальная конформность. Поражение левого полушария вызывает сравнительно большее снижение интеллекта, а правого - показателей креативности [10].

2. Вторичные симптомы опухолей головного мозга:

Головная боль - один из кардинальных, частых и ранних общемозговых симптомов развивающихся опухолей головного мозга. Чаще это общемозговой симптом, но может быть и очаговым при опухолях головного мозга, связанных с богато иннервированной чувствительными волокнами твердой мозговой оболочкой либо чувствительными корешками черепных нервов.

Характер головной боли может зависеть от локализации опухоли и ее гистологической структуры.

Для глиальных доброкачественных опухолей характерна диффузная гипертензионно-гидроцефальная головная боль. Для злокачественных нейроэктодермальных опухолей мозга характерна гипертензионная и интоксикационная, а также сосудистая головная боль.

Существует определенная зависимость между характером боли и локализацией опухоли. Опухоли супратенториальной локализации сопровождаются не только диффузной гипертензионной головной болью, но и локальной - в гомолатеральной височной области. При наличии опухоли в теменной доле головная боль, напротив, появляется в поздней стадии заболевания, отличается диффузностью и непостоянством. Развитие опухоли в затылочной доле часто сопровождаются длительными мигренеподобными болями, локализующимися в лобной, височной или теменной области.

Головокружение - может возникать в результате сдавливания структур мозжечка. Нарушается работа вестибулярного анализатора, у больного головокружение центрального типа, горизонтальный нистагм, зачастую возникает ощущение, что он, оставаясь неподвижным, поворачивается, сдвигается в ту или иную сторону. Также головокружение может вызываться ростом опухоли, приводящим к ухудшению кровоснабжения головного мозга.

Тошнота и рвота - амбивалентные симптомы опухолей головного мозга, выступают в одних случаях в качестве общемозгового, в других - в качестве локального симптома. Как общемозговой симптом рвота встречается чаще и не имеет топико-анатомического значения. Она характерна в основном для супратенториальной локализации внутричерепного новообразования. Как локальный симптом рвота встречается реже и наблюдается при субтенториальной локализации опухоли, главным образом при опухолях IV желудочка. Рвота при опухолях головного мозга имеет ряд характерных черт, типичных для так называемой мозговой рвоты - внезапный, рефлекторный, фонтанирующий характер. Рвота возникает независимо от приема пищи, часто натощак, без предварительной тошноты, отрыжки и болей в животе.

 Рвота появляется на высоте головной боли, ночью или в ранние утренние часы, часто при перемене положения тела - если опухоль субтенториальной локализации; при супратенториальной локализации перемена положения тела не влияет на появление рвоты.

Раздражение ядерных образований нижней части дна IV желудочка лежит в основе и другого, часто сопутствующего изолированной рвоте симптома - икоты, которая может наблюдаться в виде затяжных, трудноснимаемых приступов [10].

Диагностика ПОМГ. Диагноз ПОГМ формулируется в соответствии с классификацией ВОЗ опухолей ЦНС от 2007 или 2016 г. и включает в себя название опухоли с указанием степени злокачественности.В формулировку диагноза должны быть включены:

A. Гистологическая структура опухоли;

B. Указание локализации и распространения опухолевого процесса;

C. Указание ранее проведенных лечебных мероприятий.

Физикальное обследование. Клинический осмотр позволяет оценить общее состояние больного. Обращают внимание на выраженную потерю массы тела, наличие признаков интоксикации, жалобы на головные боли, ухудшение зрения.

Лабораторные исследования:

Общеклинические исследования: Общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, серологические тесты, определение группы крови, резус-фактора, определе­ние уровня маркёров (SCC – для плоскоклеточного рака; РЭА; СА 19-9; СА 72-4 – для аденокарцином).

Цитологическое исследование опухоли показывает увеличение размеров клетки вплоть до гигантских; изменение формы и количества внутриклеточных элементов; увеличение размеров ядра, его контуров; разную степень зрелости ядра и других элементов клетки).

Гистологическое исследование биоптата выявляет:

- крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой;

- округлые ядра с четкими ядрышками, с наличием митозов;

- клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина;

- наличие опухолевых эмболов в сосудах;

- выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическую активность опухолевых клеток.

Исследование ликвора выявляетизменение давления и состава ликвора: повышение ликворного давления, минимальный плеоцитоз, повышение содержания белка. Эти изменения обычно появляются на поздних стадиях заболевания и неспецифичны.

Инструментальная диагностика:

Компьютерная томография (КТ) – на сегодняшний день в диагностике глиальных опухолей основное значение имеют методы нейровизуализации, в первую очередь КТ и МРТ. Степень информативности КТ возрастает при использовании контрастного усиления (как правило, используются йодированные рентгенконтрастные препараты йогексол, йоверсол). Использование контрастирования позволяет получить более четкое представление о характере опухоли или степени ее злокачественности – доброкачественные опухоли практически не накапливают контрастный препарат.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – МРТ позволяет более точно и детально изучить структурные особенности патологических образований. С большой степенью достоверности удается определить локализацию, размеры опухоли, ее отношение к окружающим структурам головного мозга, особенно при использовании парамагнитных гадолиниевых контрастных препаратов.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) и эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС). ЭЭГ – на ранних стадиях развития опухолей обычно выявляют лишь неспецифичные диффузные двусторонние изменения биоэлектрической активности мозга.

 По мере роста и распространения опухоли появляются очаговые патологические изменения биопотенциалов.  Проведение ЭЭГ в динамике имеет значение и при оценке результатов комплексного лечения больных с глиомами, при подозрении на продолжительный рост, прогрессию опухоли, при подборе адекватной противосудорожной терапии. 

ЭхоЭс позволяет локализовать и количественно охарактеризовать латеральное смещение структур средней линии головного и на основании анализа полученных количественных данных высказаться о наличии латеральной дислокации соответствующих структур в результате объемного воздействия опухоли конкретной локализации.

Рентгенодиагностика – на стандарных краниограммах на ранних стадиях развития опухолей какие-либо локальные или диффузные изменения, как правило, отсутствуют. Рентгенологические признаки появляются только на поздней стадии опухолевого процесса, при существенном расстройстве циркуляции ликвора. Достаточно определенные краниографические признаки повышения внутричерепного давления появляются у взрослых через 5-6 месяцев с момента возникновения внутричерепной гипертензии.

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) – ПЭТ позволяет количественно изучить метаболические особенности различных опухолей мозга по определенным заданным показателям. ПЭТ с высокой степенью достоверности уточняет степень злокачественности опухолей по активности метаболизма введенного и включенного радиофармпрепарата (радиоактивно меченный метионин).

Стандартом диагностического обследования пациентов с первичными опухолями ЦНС является выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастным усилением в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2 FLAIR, Т1 с контрастированием.

Эти методики несут максимальную диагностическую информацию о локализации, размерах, структуре опухоли, взаимоотношении ее с важными анатомическими областями головного мозга, магистральными сосудами [10].  

 

Лечение

Составление плана лечебных мероприятий осуществляется консилиумом с участием нейрохирургов, врачей рентгенодиагностики, и, при необходимости, с привлечением специалистов смежных специальностей (неврологов, врачей-радиологов, онкологов, офтальмологов и др.).

Основанием для конкретизации плана лечебных мероприятий является необходимое сочетание верифицированных данных: 

- рентгенодиагностические данные по критериям локализации и гистологической структуры; 

- возраст пациента; 

- общесоматический статус;

- наличие сопутствующих заболеваний;

- избирательная гипо- и гиперчувствительность к фармакологическим препаратам.

Добиться удовлетворительных результатов в лечении пациентов с ОГМ (как, впрочем, и любых новообразований) можно только на основе комплексного воздействия на опухоль, включающее хирургическое пособие, лучевую терапию, химиотерапию, а также иммунотерапию и поддерживающую терапию [14].

Хирургическое лечение. Основным этапом в комплексном лечении ОГМ является хирургическое удаление опухоли. Цель операции – улучшение качества и продолжительности жизни пациента, устранение неврологического дефицита и препятствование развитию новых выпадений, обеспечение проведения следующих этапов комплексного лечения опухолевого процесса.

Второй и немаловажной задачей хирургического лечения является получение опухолевого материала для патогистологического исследования, определяющего в совокупности с рядом других факторов (возраст, локализация, динамика опухолевого процесса и др.) весь дальнейший спектр взаимодополняющего комплексного лечения [13].

Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии, уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала.

В послеоперационном периоде после удаления опухоли рекомендовано выполнение КТ с контрастированием и без него и/или МРТ с контрастным усилением и без него в течение 24–72 часов [15].

Лучевая терапия ( ЛТ). Уже в течение более 50-ти лет является обязательным стандартом в лечении злокачественных опухолей головного мозга. В большинстве случаев радиолечение увеличивает общую и дорецидивную выживаемость пациентов. Лучевая терапия также эффективно может быть использована при лечении рецидивов у пациентов, получивших первоначально изолированное хирургическое лечение. Анализ рандомизированных исследований, в которых адъювантная лучевая терапия сравнивалась с хирургическим лечением в изолированном варианте, показал, что послеоперационная дистанционная гамма-терапия по стандартной методике статистически значимо повышает выживаемость больных со злокачественными астроцитарными опухолями.

Дистанционные методы лучевого лечения, являются основным компонентом лечения большинства пациентов с опухолями головного мозга. Лучевое лечение используется как самостоятельный метод лечения, либо после хирургического удаления  опухоли, при возникновении рецидива опухоли. ЛТ может проводиться как на область опухоли (на остаточную опухоль или на ложе опухоли), так и на пути возможного метастазирования (например – краниоспинальное облучение в лечении медуллобластомы).

Золотым стандартом лучевого лечения является применение стереотаксической техники облучения, которая позволяет осуществить максимально безопасное подведение дозы на область опухоли с минимально-возможной лучевой нагрузкой на здоровые ткани [15].

Противоопухолевая лекарственная терапия. В последние десятилетия все большее значение в лечении злокачественных опухолей, помимо лучевой терапии, приобретает химиотерапия. При ряде опухолей (глиобластома, анапластическая астроцитома, олигодендроглиома, медуллобластома, лимфомы, герминогенные опухоли) химиотерапия является важнейшим лечебным компонентом, который позволяет повысить одно- и 30 двухлетнюю выживаемость у пациентов с опухолями данной группы [15].

К числу основных химиопрепаратов, получивших широкое применение во всем мире, можно отнести производные нитрозомочевины BCNU (кармустин) и CCNU (ломустин). Анализ результатов исследований показал, что применение данных химиопрепаратов пациентам со злокачественными новообразованиями после курса лучевой терапии увеличивает однолетнюю выживаемость на 10,1%, а двухлетнюю – на 8,6%. Недостатком их применения является возникновение таких серьезных побочных эффектов, как миелосупрессия и легочный фиброз. Также в последнее десятилетие в комплексном лечении глиом активно используется темодал (темозоломид).

Показания и выбор схемы противоопухолевой лекарственной терапии зависят от гистологического диагноза: глиальные опухоли, медуллобластома, первичная лимфома ЦНС, первичные герминогенные опухоли ЦНС, паренхиматозные опухоли шишковидной железы (пинеобластома и пинеоцитома с промежуточной дифференцировкой), хориоидкарционома и др.

Сопроводительная терапия.

1. Кортикостероидная терапия. При наличии нарастающего неврологического дефицита и признаках отека мозга (головная боль, спутанность сознания) рекомендовано назначение глюкокортикостероидов (дексаметазон, преднизолон и др.).

2. В случае подозрения на лимфому использование кортикостероидов не желательно до гистологической верификации, за исключением ситуаций, когда отек и дислокация головного мозга угрожают жизни больного.

3. Дегидратационная терапия. Салуретики (фуросемид), осмотические диуретики (маннитол) используются при выраженном отеке и дислокации мозга в комплексе с кортикостероидами в условиях отделений интенсивной терапии.

4. Противосудорожная терапия. В случаях наличия у пациентов судорожного синдрома (в т.ч. в анамнезе) или признаков эпилептиформной активности на ЭЭГ рекомендовано назначение антиконвульсантов, не индуцирующих ферменты печени (вальпроевая кислота, ламотриджин, леветирацетам). Использование карбамазепина, фенитоина, фенобарбитала и др. не рекомендуется.

5. Обезболивающая терапия. Головную боль у пациентов с опухолями мозга рекомендовано купировать преимущественно стероидной терапией. При нейропатических болях рекомендуется консультация невролога и психиатра. В остальных случаях используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), трамадол. Рекомендуется отмена НПВП за 5–7 суток до операции для снижения риска периоперационного кровотечения или же контроль гемостаза с использованием тромбоэластограммы.

6. Коррекция гемостаза. В периоперационном периоде для предупреждения тромбоэмболических осложнений, начиная с третьих суток после операции, рекомендовано назначение низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальция, эноксапарин натрия, далтепарин натрия и др.). При выявлении в процессе лекарственной терапии тромбозов вен нижних конечностей, рекомендована терапия прямыми антикоагулянтами [15].