История настоящего заболевания:

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Куратор: студентка 5 курса

Имамов.Ы.Ш

Группа ЛД 09/4

                                                                                                                                                     Проверил:

                                Морозов В. С., к.м.н., доцент кафедры

 

                                                                                                     

 

                                            

                                                   

 

Ульяновск

2014 год

 

 

Больница: Ульяновский областной онкологический диспансер

Отделение: торакальное

ФИО больного: Кабальдин Виктор Николаевич

Дата поступления: 16.06.2014 9:37

Дата выписки:

Клинический диагноз: Рак верхней доли правого легкого III ст. Т2N2M0

Дата курации: 18.06.2014

 

Паспортные данные.

· ФИО пациента: Кабальдин Виктор Николаевич

· Возраст: 67 лет. (07,11,1946)

·  Пол: мужской

· Образование: средне специальное

· Место работы, должность: пенсионер

· Место жительства: Радищевский, с.Адоевщина, ул.Ленина,д. 79,

· Дата поступления: 16.06.2014

· Дата выписки:

·  Диагноз направительного учреждения: Злокачественное н\о верхней доли, бронхов или легкого

· Предварительный диагноз: Рак верхней доли правого легкого III ст.

· Клинический диагноз Рак верхней доли правого легкого III ст. Т2N2M0.без верификации.

· Осложнение: метастазы в лимфоузлы средостения

                                                                                                          

Жалобы:

На момент курации: пациент жалуется на кашель.одышку при нагрузке.

 

На момент поступления: пациент жалуется на кашель.одышку при нагрузке. 

 

История настоящего заболевания:

считает себя больным с сентября 2013 г.По рентгенограмме - изменения в правом легком, направлен к фтизиатору. Лечился в ОПТГ с 26,09,2013 по 12,12,13. При дообследовании в ОПТД (Ре-гр. ОГК, КТ ОГК, ФБС) выявлена опухоль в\доли левого легкого.Верефикации процесса нет. 18,11,2013 консилиум врачей: рекомендовано начать лечение с 2х курсов ПХТ по схеме ЕР, зачем курс ТГТ. Получил 4 курса, признаков прогрессирования нет, положительная динамика по ро.гр. Консультирован химиотерапевтом - показано проведение ПХТ по схеме ЕР, 2 курса.Госпитолизируеться в торокальное отделение для ПХТ.

 

История жизни:

На момент рождения отец и мать здоровы, жилищно- бытовые условия хорошие. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Проживает в селе. Питание нормальное, регулярное.

 

Перенесённые заболевания:

Заболевания перенесённые в детстве: ОРВИ. Проводимые профилактические прививки не помнит. ЗППП, туберкулёз, инфекционный гепатит, ветряную оспу отрицает.

Операции и гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез - контакт с инфекционными больными в течение последних 3-4 недель отрицает.

Применение наркотических веществ отрицает. Вредных привычек нет.

Настоящее состояние больного (status praesens):

Общий осмотр:

1). Состояние относительно удовлетворительное.

2). Сознание ясное.

3). Положение больного - активное

4). Телосложение нормостеническое. Рост 170 см. Вес 85 кг.

5). Температура тела 36,8°С

7) Выражение лица - обычное

 

Кожные покровы: чистые, бледные. На ощупь: кожа умеренно влажная, умеренно эластичная, Тургор сохранён. Оволосение по мужскому типу. Подкожные кровоизлияния и элементы сыпи отсутствуют. Ногти выпуклой формы, розового цвета, без видимых изменений. Варикозное расширение вен на передней брюшной стенке и нижних конечностях отсутствует.

Слизистые оболочки: Цвет видимых слизистых оболочек - бледно-розовый, высыпаний нет. Белый налёт в области корня языка. Слизистые влажные.

Подкожно-жировая клетчатка: ПЖК развита чрезмерно. Толщина кожной складки в области передней брюшной стенки 4 см. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна. Периферических отеков нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные - пальпируются в виде 2-3 см, овальные, мягкие, эластические, подвижны, не спаяны с ПЖК, безболезненны; затылочные, шейные, над-, подключичные, локтевые, паховые - не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат: мышцы: развитие мышц умеренное, тонус нормальный. Болезненность при ощупывании отсутствует. Симметрично принимают участие при движении.

кости: при ощупывании и поколачивании кости безболезненны. При осмотре деформаций нет.

суставы: нормальной конфигурации. Припухлость, флюктуация (наличие выпота в суставах) отсутствуют. Температура кожи над суставами нормальная. Суставы безболезненны при ощупывании и движениях.
Функции суставов сохранены. Объем активных и пассивных движений во всех суставах и отделах позвоночника соответствует норме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр: Дыхание через нос свободное. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей. Состояние слизистой носа удовлетворительное. Голос сохранён.

Грудная клетка: Форма грудной клетки гиперстеническая. Над и подключичные ямки слабо выраженны, межрёберные промежутки узкие, эпигастральный угол более 90 градусов, лопатки и ключицы прилежат к туловищу, движения их симметричные. Грудная клетка симметричная, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка эластична.

Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту, ритмичное.

Пальпация. При пальпации болезненные участки не выявлены. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки.

Перкуссия лёгких:

По данным Сравнительной перкуссии: Выслушивается ясный перкуторный звук.

 По данным Топографической перкуссии: границы лёгких в норме

Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.

Исследование сосудов

Осмотр: видимая пульсация сонных артерий, аорты в ярёмной ямке, артерий конечности не определяется. Симптом Мюссе отрицательный, набухание и видимая пульсация ярёмных вен не определяется. Варикозное расширение вен и вен верхних конечностей отсутствует.

Пальпация сосудов: пульсация аорты справа и слева от грудины отсутствует. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий, артерий тыла стопы не изменена, ригидность, патологическая извитость отсутствует. Артериальный пульс: на обеих лучевых артериях рук симметричен, удовлетворительного наполнения, напряжённый, стабильный, ритмичный. Частота пульса 78 ударов в минуту. Артериальное давление 130/70 мм. рт. ст.

Аускультация: При аускультации сонных, подключичных артерий, аорты, бедренных артерий- шумы отсутствуют.

 СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр. Язык влажный, обложен беловатым налетом в области корня. Слизистые полости рта чистые, розовые, влажные. Дёсны и зубы не изменены.Слизистая глотки не изменена, миндалины не изменены. Акт глотания не затруднён. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. Расширенных подкожных вен нет, грыжевые образования - отсутствуют.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, болезненность мышечное напряжение отсутствует, наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно локализованные опухолевидные образования отсутствуют.

Аускультация. Кишечная перистальтика выслушивается умеренно

Перкуссия:Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр: При осмотре почек в поясничной области покраснение, болезненность при прощупывании не выявлено. При осмотре области мочевого пузыря - выбухание в надлобковой области не выявляется.

Пальпация: Почки не пальпируются. При пальпации в области почек болезненности не выявлено. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеточниковые точки безболезненны.

  ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют(глазные симптомы Дальримпля, Штельвага, Мебиуса, Грефе, Кохера и Еллинека). Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров на голове отсутвует.

Общий анализ мочи 17.06.2014 09.46

Этиология и патогенез

  Главным моментом в этиологии рака легкого считается действие канцерогенов (урбанизация населения, длительные профессиональные контакты с пылью, содержащей никель, кобальт, железо, асбест, висмут, мышьяк, производственные смолы и сажу).
   Значительная роль отводится курению табака (15—20 и более сигарет или папирос, выкуриваемых ежедневно, увеличивают частоту рака легких в 7 раз и более). Способствуют развитию рака хронические заболевания легких (туберкулез, хронический бронхит, рубцовое изменение легочной ткани и др.) и пороки их развития, облучение радиоактивными веществами и рентгенологическими лучами более допустимых норм, продолжительный контакт (не менее года) с профессиональными вредностями.
Наиболее подвержены раку легкого:

1) курящие мужчины в возрасте 45 лет;

2) лица, страдающие хроническими легочными заболеваниями, в том числе туберкулезом;

 3) лица, работающие во вредных условиях (пыль, асбест, радиоактивные вещества, соединения углерода, серы, железа и т. п.);

4) лица с отягощенным онкологическим анамнезом, а также леченные ранее по поводу рака.
Чаще поражается раком правое легкое, его передние сегменты верхней доли. Излюбленной исходной локализацией опухоли являются устья сегментарных ветвей бронхиального дерева. По мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекаются все более крупные бронхи.

 По виду преимущественного роста раковой опухоли различают несколько форм рака легкого:

 1) разветвленную форму, когда возникнув в стенке бронха, раковая опухоль стелется вдоль бронхов;
2) пневмониеподобную форму, когда опухолевые клетки, разрастаясь, заполняют альвеолы, сохраняя межальвеолярные перегородки;

3) узловатую форму, когда опухоль растет с образованием узла преимущественно эндобронхиально или экзобронхиально.

Последняя форма рака легкого наиболее распространенная.
Если раковая опухоль растет эндобронхиально, т. е. преимущественно в просвет бронха, то со временем она его обтурирует, приводя к гиповентиляции или ателектазу соответствующего участка легкого и развитию вторичной пневмонии.
При разветвленной форме роста раковой опухоли просвет бронхов сохраняется, но резко нарушается их функция, что способствует развитию вторичного воспаления с образованием абсцессов и бронхоэктазов.
Из осложнений чаще всего отмечаются распад ткани в метастатическом узле, вторичные пневмонии, инфаркты легких в результате эмболий и тромбозов, нагноение в метастатических узлах и соседних участках легкого, спонтанный пневмоторакс, ателектазы сегментов и долей легких.

 

 

План лечения

· Стол ОВД

· Режим палатный

1. Р-р Петрова 400,0

Кокарбоксилаза 100,0     в\в капельно до пхт 1 день

 

2. Р-р натрия хлорида 0,9% - 400,0

Дексаметазон 8 мг                                в\в капельно до пхт 1 день

3. Карбоплатин 450 мг

Р-р натрия хлорида 0,9% - 400,0      в\в капельно в 17.06.2014г. в течении 1 ч

4. Этопозид 200 мг

Р-р натрия хлорида 0,9% -200,0     в\в капельно в 17.06.2014., 19.06.2014., 21.06.2014.

5. Р-р натрия хлорида 0,9%- 200,0

Ондансетрон 8мг

Дексаметазон 8мг                          в\в капельно до пхт 1,3,5 дни

 

6. С целью форсированного диуреза

Р-р Маннита 15%- 400,0 в\в капельно после ПХТ

 

7. Р-р Глюкозы 5%- 400,0

р-р Аскорбиновой кислоты 5% - 10,0 в\в кап после ПХТ 1,2,3,4,5 дни

р-р калия хлорида 4% - 10,0

р-р магния сульфат 25% - 10,0

 

8. Р-р натрия хлорида 0,9% - 400,0

Р-р Рибоксина 10,0                        в\в капельно после ПХТ 1 день

 

 

Дневник

17.06.2014

Жалобы на незначительную слабость, кашель, отдышку при физической нагрузке

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренно влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=18/мин Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps=78 уд/мин. АД=130/80мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен, диурез в норме.

                                                                                                               Врач: Мартынов А.А

                                                                            Помощник лечащего врача: Имамов Ы.Ш.

19.06.2014

Жалоб на отдышку при физической нагрузке. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренно влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=18/мин Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps=80 уд/мин. АД=120/70мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен, диурез в норме. Лечение переносит хорошо. Динамика положительная.

                                                                                                                  Врач: Мартынов А.А

                                                                               Помощник лечащего врача: Имамов Ы.Ш

21.06.2014

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренно влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=18/мин Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps=80 уд/мин. АД=120/70мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен, диурез в норме. Лечение переносит хорошо. Динамика положительная.

                                                                                                               Врач: Мартынов А. А.

                                                                              Помощник лечащего врача: Имамов Ы.Ш

                           

    Прогноз

Пятилетняя выживаемость при стадии III В составляет около 60 %

                                       

 

ЭПИКРИЗ

Пациент Кабалдин Виктор Николаевич, 1946г.р проходил лечение в торокальном отделении ГУЗ ОКОД с диагнозом: Рак верхней доли правого легкого III ст. Т2N2M0, без верификации. Осложнение: метастазы в лимфоузлы средостения с 16.06.2014, для проведения пятого курса полихимиотерапии по схеме: ЕР.

Краткий анамнез: Больной наблюдался в ГУЗ ОКОД с 18,11,2013 консилиум врачей: рекомендовано начать лечение с 2х курсов ПХТ по схеме ЕР, зачем курс ТГТ. Получил 4 курса, признаков прогрессирования нет, положительная динамика по ро.гр. Консультирован химиотерапевтом - показано проведение ПХТ по схеме ЕР, 2 курса. Госпитализируется в торокальное отделение для ПХТ.

Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренно влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=18р/мин Тоны сердца ритмичные. Ps=78уд/мин. АД=130/80мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен, диурез в норме.

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, данных объективного исследования, лабораторных и инструментальных данных был поставлен диагноз:

Основной: Рак верхней доли правого легкого III ст. Т2N2M0, без верификации.

Осложнение: метастазы в лимфоузлы средостения

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

ОАМ: без патологий

ОАК: повышенное СОЭ

Б/Х: без патологии

Анализ на ВИЧ: - отрицательный

RW:- отрицательный

Вирусные гепатиты: маркеры вирусных гепатитов не обнаружены

Обзорная рентгенография органов грудной полости: в С1 - 2 тень без чётких контуров с дорожкой к корню, в корне увельченные л\у от 08.05.2013 - положительная динамика

КТ ОГК от 30.10.2013: в С2 справа патологическое образование 40*30*34. ВГЛУ до 31мм

ФБС от 11,10,2013 эндобронхит.

УЗИ органов бр.полости 06.11.2013: Форма и размер органов брюшной полости в пределах нормы. Печень, поджелудочная железа имеют нормальную структуру и размеры. Отсутствуют признаки разрастания ткани, а также отсутствует жидкость в брюшной полости. Слезенка без патологии. Толщина стенки желчного пузыря в норме. Не расширены желчные протоки. Отсутствуют камни. Почки имеют форму бобов, а также четкие очертания. Отсутствуют камни и признаки нарушения оттока мочи. Диаметр аорты в норме.

Заключение: метастазы не обнаружены.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Куратор: студентка 5 курса

Имамов.Ы.Ш

Группа ЛД 09/4

                                                                                                                                                     Проверил:

                                Морозов В. С., к.м.н., доцент кафедры

 

                                                                                                     

 

                                            

                                                   

 

Ульяновск

2014 год

 

 

Больница: Ульяновский областной онкологический диспансер

Отделение: торакальное

ФИО больного: Кабальдин Виктор Николаевич

Дата поступления: 16.06.2014 9:37

Дата выписки:

Клинический диагноз: Рак верхней доли правого легкого III ст. Т2N2M0

Дата курации: 18.06.2014

 

Паспортные данные.

· ФИО пациента: Кабальдин Виктор Николаевич

· Возраст: 67 лет. (07,11,1946)

·  Пол: мужской

· Образование: средне специальное

· Место работы, должность: пенсионер

· Место жительства: Радищевский, с.Адоевщина, ул.Ленина,д. 79,

· Дата поступления: 16.06.2014

· Дата выписки:

·  Диагноз направительного учреждения: Злокачественное н\о верхней доли, бронхов или легкого

· Предварительный диагноз: Рак верхней доли правого легкого III ст.

· Клинический диагноз Рак верхней доли правого легкого III ст. Т2N2M0.без верификации.

· Осложнение: метастазы в лимфоузлы средостения

                                                                                                          

Жалобы:

На момент курации: пациент жалуется на кашель.одышку при нагрузке.

 

На момент поступления: пациент жалуется на кашель.одышку при нагрузке. 

 

История настоящего заболевания:

считает себя больным с сентября 2013 г.По рентгенограмме - изменения в правом легком, направлен к фтизиатору. Лечился в ОПТГ с 26,09,2013 по 12,12,13. При дообследовании в ОПТД (Ре-гр. ОГК, КТ ОГК, ФБС) выявлена опухоль в\доли левого легкого.Верефикации процесса нет. 18,11,2013 консилиум врачей: рекомендовано начать лечение с 2х курсов ПХТ по схеме ЕР, зачем курс ТГТ. Получил 4 курса, признаков прогрессирования нет, положительная динамика по ро.гр. Консультирован химиотерапевтом - показано проведение ПХТ по схеме ЕР, 2 курса.Госпитолизируеться в торокальное отделение для ПХТ.

 

История жизни:

На момент рождения отец и мать здоровы, жилищно- бытовые условия хорошие. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Проживает в селе. Питание нормальное, регулярное.

 

Перенесённые заболевания:

Заболевания перенесённые в детстве: ОРВИ. Проводимые профилактические прививки не помнит. ЗППП, туберкулёз, инфекционный гепатит, ветряную оспу отрицает.

Операции и гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез - контакт с инфекционными больными в течение последних 3-4 недель отрицает.

Применение наркотических веществ отрицает. Вредных привычек нет.

Настоящее состояние больного (status praesens):

Общий осмотр:

1). Состояние относительно удовлетворительное.

2). Сознание ясное.

3). Положение больного - активное

4). Телосложение нормостеническое. Рост 170 см. Вес 85 кг.

5). Температура тела 36,8°С

7) Выражение лица - обычное

 

Кожные покровы: чистые, бледные. На ощупь: кожа умеренно влажная, умеренно эластичная, Тургор сохранён. Оволосение по мужскому типу. Подкожные кровоизлияния и элементы сыпи отсутствуют. Ногти выпуклой формы, розового цвета, без видимых изменений. Варикозное расширение вен на передней брюшной стенке и нижних конечностях отсутствует.

Слизистые оболочки: Цвет видимых слизистых оболочек - бледно-розовый, высыпаний нет. Белый налёт в области корня языка. Слизистые влажные.

Подкожно-жировая клетчатка: ПЖК развита чрезмерно. Толщина кожной складки в области передней брюшной стенки 4 см. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна. Периферических отеков нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные - пальпируются в виде 2-3 см, овальные, мягкие, эластические, подвижны, не спаяны с ПЖК, безболезненны; затылочные, шейные, над-, подключичные, локтевые, паховые - не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат: мышцы: развитие мышц умеренное, тонус нормальный. Болезненность при ощупывании отсутствует. Симметрично принимают участие при движении.

кости: при ощупывании и поколачивании кости безболезненны. При осмотре деформаций нет.

суставы: нормальной конфигурации. Припухлость, флюктуация (наличие выпота в суставах) отсутствуют. Температура кожи над суставами нормальная. Суставы безболезненны при ощупывании и движениях.
Функции суставов сохранены. Объем активных и пассивных движений во всех суставах и отделах позвоночника соответствует норме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр: Дыхание через нос свободное. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей. Состояние слизистой носа удовлетворительное. Голос сохранён.

Грудная клетка: Форма грудной клетки гиперстеническая. Над и подключичные ямки слабо выраженны, межрёберные промежутки узкие, эпигастральный угол более 90 градусов, лопатки и ключицы прилежат к туловищу, движения их симметричные. Грудная клетка симметричная, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка эластична.

Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту, ритмичное.

Пальпация. При пальпации болезненные участки не выявлены. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки.

Перкуссия лёгких:

По данным Сравнительной перкуссии: Выслушивается ясный перкуторный звук.

 По данным Топографической перкуссии: границы лёгких в норме

Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.