Гестозы. Классификация. Диагностика на догоспитальном этапе.

Гестоз - заболевание, которое встречается только у беременных, при котором происходит расстройство функции жизненно важных органов, особенно сосудистой системы и кровотока. Ранние гестозы (6 – 13 нед.) – нарушение ф-й системы пищеварения.Рвота беременных – достаточно частая форма раннего токсикоза. Она может повторяться от 1-2 раз в день до 15 и более раз в сутки (легкая – 5 раз, средняя – до 15р., тяж. – более 15 р.), что крайне опасно и требует немедленного лечения. При сред. и тяж.госпитализация (м.б.сгущение крови, в моче ацетон, потеря в весе). Сопровождается плохим самочувствием, угнетенным состоянием, иногда – слюнотечением, желтухой, нарушением функции печени. Рвота и слюнотечение приводят организм к обезвоживанию, вследствие чего нарушается формирование органов плода. Редкое проявление ранних гестозов – бронхиальная астма. Данное состояние характеризуется приступами удушья, возникающими из-за спазма бронхов. Часто это состояние сопровождается дерматозом, или наоборот. Остеомаляция – размягчение костей вследствие потери кальция – так же один из вариантов раннего гестоза. Некоторые советы женщинам на ранних сроках беременности: Необходимо регулярно взвешиваться. Резкая потеря веса – это сигнал бедствия. Прием пищи должен быть дробным – маленькими порциями, желательно завтракать в постели в положении лежа. Пить надо много минеральной щелочной воды, избегать трудно перевариваемых продуктов, не принимать горячую пищу. Поздние гестозы (после 24 нед.) – осложнение беременности, возникающее во второй ее половине. Проявляется повышением артериального давления, отеками, протеинурией (белок в моче). Патогенез гипертензии: нарушение проницаемости капиляровÞвода поступает в межклеточное пространствоÞ¯ ОЦКÞк почкам притекает мало крови (¯ питание почки) ¯ выработка ренина (ренин в печени превращ.ангиотензин 1®попад.в легкие и там в ангиотензин 2 он облад.мощным сосудосуж.эффектом). Наруш.кровообращения Þнаруш.трофики органов, наруш.кровообращения г/м (преэкламсия и экламсия)          Для предупреждения таких осложнений гестоза, как преэкламсия и экламсия, женщина должна знать, что если количество суточной мочи снизилось до 500-700 мл, или вес за неделю прибавился более, чем на 1,5 кг, это должно насторожить. При проявлении этих симптомов женщине необходимо ограничить прием пищи и жидкости, использовать калийсберегающие диуретики – (мочегонные, рекомендованные врачом). Если заболевание прогрессирует, то наступают более тяжелые проявления гестоза эклампсия (судороги на фоне потери сознания), кровоизлияния в мозг, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка плаценты, острая почечная недостаточность. На фоне нарушения кровообращения в плаценте развивается гипоксия ("кислородное голодание") плода. При тяжелых гестозах плод может погибнуть. Для своевременной диагностики позднего гестоза необходимо: pегулярно взвешиваться, измерять артериальное давление, определять суточный диурез (соотношение выпитой и выделенной жидкости), регулярно сдавать анализ мочи, анализ крови, выполнять в положенные сроки УЗИ плода и допплерометрию. При первых же симптомах необходимо обратиться к врачу акушеру - гинекологу. Гестозы лечатся амбулаторно и стационарно, в зависимости от тяжести течения заболевания. Лечение гестозов Диагноз “гестоз” ставится на основании клинических и лабораторных данных. Для ранней диагностики заболевания необходима своевременная постановка на учет в женской консультации, обязательны регулярные плановые осмотры гинеколога и специалистов, к которым отправят на консультацию. Вот примерный перечень мероприятий если заподозрили гестоз: общий анализ крови с определением абсолютного количества эритроцитов и тромбоцитов; биохимическое исследование крови с определением количества белка, концентрации электролитов, азота мочевины и креатинина; исследование свертывающих и текучих свойств крови; анализы мочи: клинический, суточной мочи с определением количества выделенного белка, биохимический; контроль диуреза; правильное представление о накоплении жидкости в организме можно получить, сопоставляя ежедневное количество выпитой и выделенной жидкости и измеряя в динамике массу тела; измерение артериального давления в динамике на обеих руках, поскольку при наличии распространенного сосудистого спазма возможна значительная разница в показаниях АД слева и справа, которая также будет свидетельствовать о глубине происходящих нарушений; контроль за массой тела; осмотр глазного дна, поскольку состояние сосудов глаза аналогично состоянию сосудов головного мозга и сосудистой системы женщины в целом; ультразвуковое исследование, включая допплерометрию плода; консультация терапевта, нефролога, невропатолога. Принципы лечения гестозов: создание лечебно-охранительного режима для нервной системы женщины, в зависимости от степени заболевания назначаются различные седативные препараты, от пустырника и валерианы при минимальных проявлениях гестоза до сильно действующих успокаивающих средств при эклампсии; медикаментозное восстановление функции жизненно важных органов; своевременное и бережное родоразрешение. При поддающемся лечению гестозе врачи не стимулируют проведение преждевременных родов. Преждевременное родоразрешение проводится при неэффективности проводимого лечения, при ухудшении состояния как беременной, так и ребенка.

17.Невынашивание беременности. Преждевременные роды.
Недонашиванием беременности считают самопроизвольное ее прерывание в сроке до 37 недель.Прерывание беременности до 22 недель - это ранние самопроизвольные аборт; от 22 недель до 28 недель – очень ранние преждеврем. Роды; от 28 недель до 37 недель - преждевременные роды. Если прерывание 2 и более раз = превыч.прерыв.берем. Основные причины прерывания беременности:1) Генетические. 2)Гормональные нарушения 3) Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания. 4)- Аномалии развития женских половых органов. 5)Миома матки. 6)Осложненное течение беременности. 7)Не полноценность ш/м (истмико-цервикальная недостаточность). Генетические заболевания. Важную роль в этиологии самопроизвольных абортов в ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так до 6 недель беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6 - 10 недель - 45% и до 20 недель - 20%. При цитологическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы. Гормональные нарушения. При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие, а при легких формах - невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной железы невынашивание встречается не чаще, чем в популяции. При тяжелой форме гипертиреоза беременность противопоказана. Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания. Одной из частых причин недонашивания беременности являются инфекционные заболевания латентно протекающие, такие, как хронический тонзиллит, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, хламидиоз, вирусные заболевания. Аномалии развития матки в последние годы выявляют несколько чаще благодаря совершенствованию методов исследования (гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование). Среди женщин, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития матки отмечены в 10,8%-14,3% наблюдений. Причины нарушения репродуктивной функции большинство исследователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной недостаточности и гипофункции яичников. Пороки развития женских половых органов нередко сочетаются с аномалиями развития мочевыводящей системы, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза. При невынашивании беременности наиболее часто встречают следующие виды аномалий развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и очень редко двойная матка.Механизм прерывания беременности при некоторых пороках развития матки связан не только с гипофункцией яичников, но и с нарушением процесса имплантации плодного яйца, недостаточным развитием эндометрия, вследствие неполноценной васкуляризации органа, тесными пространственными взаимоотношениями, функциональными особенностями миометрия. Осложненное течение беременности. Среди факторов прерывания беременности большое значение имеет ее осложненное течение. Токсикозы, в особенности тяжелые формы как ранние, так и поздние приводят к прерыванию беременности. Сюда же можно отнести неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие. Истмино-цервикальная недостаточность встречается от 20% до 34% случаев и может быть травматической (анатомической) и гормональной. В первом случае недостаточность шейки матки обусловлена травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором - гормональной недостаточностью (недостаточность продукции прогестерона). Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. К ним относят частое преждевременное излитие околоплодных вод (40%), аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стремительные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции, гипоксию плода. Возможны кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты, инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде (эндометрит, флебиты и др.). Ведение преждевременных родов Вопрос о ведении родов должны решать индивидуально в зависимости от причин, ведущих к преждевременным родам, и сложившейся акушерской ситуации. При ведении родов необходимо тщательно следить за раскрытием шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением головки. Необходимо широко применять спазмолитические препараты и бережно обезболивать с учетом недоношенности плода. При обезболивании следует избегать применения медикаментозных ср-в. Целесообразно использовать акупунктуру, закись азота. Преждевременные роды проводят под кардиомониторным наблюдением с профилактикой гипоксии плода каждые 2 часа. Осторожно применять родостимуляции. Тактика выжидательная (34 и более нед.в пределах 2х суток; менее 35-34 нед.= 2 нед.).Делают разрез промежности для снижения давления на головку реб. К веществам, стимулирующим сокращения матки, относятся окситоцин, простагландины, эстрогены и прогестерон. Подавляют сократительную функцию матки сульфат магния, антагонисты кальция, НПВС и бета-адреностимуляторы.

18. Неправильные положения плода. Тазовые предлежания плода. Ведение в женской консультации.
Существует всего два варианта предлежания плода – тазовое и головное. При головном предлежании к выходу из малого таза – к шейке матки прилежит головка, а при тазовом предлежании – тазовый конец (ягодички или ножки плода).. Головное предлежание считается наиболее благоприятным для родов, потому что в этом случае головка плода – самая большая часть тела младенца – первой проходит по родовым путям, а остальные части тела (туловище, ножки) рождаются быстро и без затруднений. Тазовое предлежание — это положение ребенка в матке ягодицами или ножками вниз. Различают следующие виды тазовых предлежаний: Ягодичные. Выделяют чисто ягодичное и смешанное ягодичное предлежание. При чисто ягодичном предлежании ко входу в малый таз предлежат ягодицы, ножки же, согнутые в тазобедренных суставах и разогнутые в коленных, вытянуты вдоль туловища. При смешанном ягодичном предлежании ко входу в таз матери обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Ножные. Различают полное и неполноеножное предлежание. В первом случае предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах, во втором — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая — согнута в тазобедренном суставе и лежит выше. Коленное. Это разновидность ножного предлежания, когда предлежат согнутые колени.    Диагностика. При осмотре акушер-гинеколог прощупывает над входом в малый таз крупную, неправильной округлой формы, мягкой консистенции часть плода, которая без четких границ переходит в туловище плода. В области дна матки прощупывается твердая, круглая часть плода — головка. Обычно определяется высокое стояние дна матки. Сердцебиение плода, как правило, прослушивается на уровне пупка и выше. Ультразвуковое исследование позволяет определить не только предлежание, но и размеры плода, выявить аномалии его развития, установить местоположение плаценты. При этом обязательно определяют вид тазового предлежания, расположение ножек плода, согнута головка или разогнута (степень разгибания) и расположение пуповины (есть ли обвитие). При обнаружении тазового предлежания особенно важно оценить маточно-плацентарный кровоток и определить, нет ли патологии пуповины Порой для определения состояния плода при тазовом предлежании и доношенной или переношенной беременности прибегают к амниоскопии. Независимо от типа предлежания, каждой беременной производят пельвиометрию — измерение размеров таза. Во многих случаях (в частности, при подозрении на патологическое предлежание) обычных наружных измерений оказывается недостаточно — как правило, используют два метода: рентгенпельвиометрия или компьютерная томографическая пельвиометрия. Применение этих методов пельвиометрии позволяет также диагностировать и уточнить тип тазового предлежания. Существует еще одно состояние, которое можно назвать неправильным положением плода в матке. Это поперечное положение, при котором головка и тазовый конец расположены в боковых отделах матки, а к выходу из матки прилежит плечико плода. В таком положении малыш вообще не может родиться самостоятельно. Тазовое предлежание и поперечное положение плода могут возникнуть в следующих случаях: У мамы, ожидающей второго или третьего малыша. При повторных беременностях, особенно если передняя брюшная стенка растянута, мышцы дряблые, матка и плод недостаточно фиксируются мышцами передней брюшной стенки, вероятность тазового предлежания плода выше, чем при первой беременности. При многоводии. В этом случае малыш плавает в большом количестве жидкости, у него больше возможностей для маневров, поэтому он может часто поворачиваться и менять предлежание из головного в тазовое и наоборот. При аномалиях строения матки или миоме матки. В такой ситуации малышу может быть удобнее располагаться именно в тазовом предлежании, так как тазовый конец меньше по объему, чем головка, и при наличии, например, миоматозных узлов в нижней части матки там располагается именно тазовый конец. При низком расположении или предлежании плаценты, когда последняя расположена в нижней части матки. При пороках развития плода. Наследственность. Установлению головки в области малого таза препятствует и узкий таз. Ведение в консультации. Течение беременности при тазовых предлежаниях практически не отличается от такового при головных предлежаниях. Начиная с 32 недели беременности в женской консультации должны порекомендовать выполнять комплекс упражнений для перевода тазового предлежания в головное. К концу беременности может возникнуть дородовое спонтанное излитие вод из-за разрыва оболочек. Поэтому за 10-12 дней до родов рекомендуется госпитализация.При чисто ягодичном предлежании роды допустимы если:1.масса плода не более 3500 г2. беременность протекала без осложнений3.нормальные размеры таза.4.хорошая биологическая готовность к родам шейки матки. 5.о тсутствие осложнений во время родов.При отклонениях – Кесарево сечение. При смешанном или ножном предлежании показано тоже Кесарево сечение.

 

19. Физиологический послеродовой период. Физиологический послеродовый период- начинается с момента рождения последа и кончается через 6-8 недель. Тотчас после родов прекращается гормональная ф-я плаценты и ликвидируется маточно-плацентарный круг кровообращения. Значительная нагрузка для организма родильницы и снижает его сопротивляемость. Матка после родов хорошо сокращается, очень подвижна из-за растяжения связочного аппарата. На 1-2 день дно матки стоит на уровне пупка, а на 10-12 день обычно скрывается за лоном. Шейка матки формируется изнутри кнаружи. Внутренний зев после родов закрывается на 8-10 день, наружный на 18-21 день. При восстановлении эндометрия образуются послеродовые выделения- лохии, представляющие собой раневой секрет. Лохии содержат кровянистую сыворотку, остатки децедуальной оболочки, лейкоциты, а в первые дни после родов –примесь крови, к 5-6-й недели выделения прекращаются. Возникающие в родах ссадины и надрывы на шейки, стенках влагалища заживают в течении нескольких дней, разрывы промежности если они зашиты примерно в течении недели. Учащение пульса и температуры- осложнение послеродового периода (инфекция). После родов может возникнуть задержка стула. На 2-3 день после родов молочные железы начинают отделять молоко. Раздражение соска при сосании рефлекторно стимулирует гипофиз к выработке пролактина, что способствует выделению молока. Одновременно усиливается выделение окситоцина, кот кроме воздействия на молочную железу действует и на матку. При нормальном течении послеродового периода выписка на 5-7 день

20. Физиологический неонатальный период. Физиологический неонатальный период- период жизни ребенка от момента рождения по 28-й день включительно. В этот период происходит приспособление всех органов и систем. Здоровый доношенный ребенок имеет массу тела около 3-4кг, длину тела около 50-52 см, окружность головки 35 см, окружность груди 34см. Такой ребенок громко кричит, у него отмечаются активные движения, выраженный мышечный тонус, особенно сгибателей, определяются физиологические рефлексы. Характерная поза ручки согнуты в локтях, а согнутые ножки притянуты к животику. С первым вдохом начинают функционировать легкие, кровообращение перестраивается на внеутробное заполняется легочный круг кровообращения, прекращается поступление крови через пуповину. Начинает функционировать и пищеварительный тракт, идет приспособление к новым условиям питания. Происходят изменения в обмене веществ. Особенно важны изменения в водном обмене: новорожденный почти на 75% своей массы состоит из воды. В первые дни через расширенные сосуды кожи, через легкие теряется много воды. Из-за потерь жидкости, отхождения природного кала, недостаточного получения пищи в первые дни жизни происходит так называемая физиологическая потеря веса (до 10% от первоначальной массы тела). Обычно исходного уровня масса тела достигает к концу первой –началу второй недели жизни. Температура тела неустойчива, и в первые два дня может понизиться на 1-1,5 градуса. Может произойти и повышение температуры на 3-4 день на несколько часов до 38-40 градусов. В первые дни сосуды кожи расширены, и она выглядит покрасневшей. Примерно у половины детей возникает физиологическая желтуха, связанная с повышенным распадом эритроцитов и несовершенной системой выведения продуктов распада. Новорожденный почти непрерывно спит, поскольку в НС резко преобладают процессы торможения. Однако сон его неустойчив и беспорядочен. Во сне как и во время бодрствования, отмечается хаотичность движений. Активность ребенка вызывается в основном голодом, болью или внешними раздражителями (резкий свет, звук, изменение температуры воздуха). Новорожденный беззащитен перед многими видами болезненными бактерий, но при этом как правило, нечувствителен ко многим детским инфекциям, благодаря иммунитету, полученному от матери. 2. Методы обследования гинекологических больных.

 

ГИНЕКОЛОГИЯ.

1. Характеристика нормального менструального цикла.
Менструальный цикл-одно из проявленийсложногоБиологического процесса в орга-ме ж.,хар-щегося циклическими изменениями функций половой (репродук-тивной) системы, СС,НС, эндокринной и других систем организма. Нормальн. МЦ включает 3 компонента:циклич.изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники; циклические изменения в гормонально-зависимых органах(матке,мат.трубах, влагалище,молочных железах); циклические изменения(колебания функционального состояния) нервной,эндокринной,СС и других систем организма.

2. Методы обследования гинекологических больных. 1. Сбор анамнеза. Ему уделяют огромное внимание, так как, например, ошибки при внематочной беременности часто связаны с плохо собранным анамнезом. Большое значение для постановки диагноза имеет правильно проведенный опрос больной с целью выяснения ее жалоб, сбора сведений о предшествовавшей жизни и перенесенных ранее заболеваниях (анамнез жизни), а также сведений о развитии данного заболевания (анамнез заболевания). Паспортные данные. Особое значение имеет возраст больной в связи с анатомическими и функциональными особенностями половых органов. Объективное исследование начинают с общего осмотра. 2. После сбора анамнеза приступают к объективному исследованию больной. Общее объективное исследование проводится для получения полного представления о состоянии всех органов и систем женского организма. Объективное исследование начинают с общего осмотра. При этом важно обратить внимание на цвет кожи и слизистых оболочек (бледность, цианоз, желтуха, пигментация), наличие отеков, вынужденное положение, соответствие общего внешнего вида возрасту больной, избыточное или недостаточное оволосение, рост и массу тела, конституциональные особенности, ожирение или истощение. Бледность кожных покровов характерна для заболеваний, сопровождающихся кровопотерей (миома, трубная беременность). Истощение и землистый цвет лица типичны для злокачественных новообразований. 3. Гинекологическое исследование — комплекс методов исследовании половой системы женщины. Методы гинекологического исследования можно разделить на основные, применяемые при обследовании всех больных в обязательном порядка, и дополнительные, которые применяют по Показаниям, в зависимости от предположительного диагноза. К основным относят: осмотр; осмотр в зеркалах; бимануальное влагалищное, ректальное исследование. При этом гинеколог должен ответить на пять вопросов: величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность матки, придатков. 4. Специальные методы: мазки из влагалищного свода, цервикального канала, уретры на гонококк и флору. Можно сделать посев, исследования на инфекции передающиеся половым путей.. К дополнительным методам следует отнести цитологическое, бактериоскопическое исследования и кольпоскопию, биопсию. Наибольшее распространение в гинекологической практике получили эндоскопические методы - гистероскопия и лапароскопия. Пункция брюшной полости через задний влагалищный свод. При пункции можно получить гной, кровь, асцитическую жидкость. Кровь при перфорации матки, апоплексии яичника, внематочной беременности, при кровотечении из других органов - разрыв селезенки, печени, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, желудка. Асцитическая жидкость, как правило, маленький рак яичника дает большой асцит. Если сделать цитологическое исследование осадка, то можно получить клетки карцинома. При сердечной и печеночной недостаточности цитология асцитической жидкости ничего не дает. УЗ диагностика. Осмотр матки, придатков. Можно использовать влагалищный датчик. Можно определять опухоли, пороки развития матки, изменения в области придатков, опухоли. Можно следить за динамикой развития фолликула (при экстракорпоральном оплодотворении), опухолей. Зондирование матки, биопсия из полости матки. Рентгенологическое исследование: контрастное - гистеросальпинграфия, пневмнопельвиография (введение контраста - кислорода - в брюшинную полость).

3. Изменения в яичниках и матке в течение менструального цикла.
Изменения в организме ж.на протяжении менстр. ц. носят двухфазный характер, что связано с ростом и созреванием фолликула,овуляцией и развитием желтого тела в яичниках.Наиболее выраженные

циклические изменения происходят в слизистой оболочке матки(эндометрии).Биологическое значение изменен.,происход.на протяжении МЦ, состоит в осуществлении репродуктианой функции

 (созревание яйцеклетки, ее оплодотворение и имплантация зародыша в матке).Если оплодотворение яйцеклетки не происходит, функциональный слой эндометрия отторгается, из половых путей появляются кровянистые выделения, называемые менструацией. Появление менструаций свидетельствует

об окончании циклических изменений в организме

4. Методы контрацепции. 1. Гормональная котрацепция. С целью гормональной контрацепции используются синтетические аналоги женских           половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. В зависимости от состава и метода применения различают следующие средства гормональной   контрацепции:1. комбинированные (эстроген-гестагенные) оральные контрацептивы; 2. контрацептивы, содержащие только гестагены: оральные гестагенные контрацептивы (мини-пили); пролонгированные инъекционные контрацептивы; имплантат для подкожного введения; гормоновыделяющая внутриматочная система. Применение этих препаратов позволяет обеспечивать эффектив­ную контрацепцию при использовании их в низких дозах и максимально уменьшить воздействие на метаболические показатели. Современные ораль­ные контрацептивы имеют минимальные побочные эффекты и безопасны при длительном применении. 2.Внутриматочная контрацепция — метод предохранения от беременности с по­мощью устройств, введенных в матку, называемых внутриматочными контрацеп­тивами (ВМК) или внутриматочными средствами (ВМС). Преимуществами внутриматочной контрацепции являются высокая эффективность, длительность действия, простота использования, возможность применения в период лактации, обратимость метода. К недостаткам метода относятся осложнения, возникающие при введении ВМС (перфорация матки), увеличение риска возникновения воспали­тельных заболеваний органов малого таза, нарушения менструального цикла (мажущие кровянистые выделения до и после менструации, увеличение менст­руальной кровопотери, боли во время менструации), возможность экспульсии ВМС, недостаточное предохранение от внематочной беременности. Абсолютными противопоказаниями к применению внутриматочной контра­цепции являются: установленная или предполагаемая беременность; нарушения менструального цикла неясной этиологии; рак шейки матки; рак эндометрия; воспалительные заболевания органов малого таза в настоящее время или в течение последних 3 месяцев; злокачественная форма трофобластической болез­ни; туберкулез половых органов; аномалии развития матки. К относительным противопоказаниям относятся: наличие обильных, длительных и болезненных менструаций; повышенный риск возникновения инфекций, передаваемых поло­вым путем; эндометриоз, отсутствие родов в анамнезе. При относительных противопоказаниях вопрос о применении внутрима­точной контрацепции решается индивидуально. При наличии у пациентки ане­мии, миомы матки, эндометриоза гормоносодержащие ВМС могут быть мето­дом выбора. К барьерным контрацептивам относятся: 1) мужские и женские презер­вативы; 2) влагалищные диафрагмы и цервикальные колпачки; 3) спермициды— средства, содержащие химические вещества, инактивирующие сперму. 3. Барьерные контрацептивов. Механизм действия барьерных контрацептивов состоит в механическом пре­пятствии для попадания спермы во влагалище (презервативы) и цервикальный канал (влагалищные диафрагмы и цервикальные колпачки) или инактивации спермы (спермициды). Эффективность барьерных методов ниже, чем методов гормональной и внутриматочной контрацепции. 4. К естественным методам планирования семьи (ЕМПС) относятся: оценка базальной температуры тела, особенностей цервикальной слизи, календарный и симптотермальный методы, прерванное половое сношение, временная абстинен­ция, метод лактационной аменореи (МЛА). Принцип действия большинства естественных методов заключается в перио­дическом воздержании или применении других способов предохранения от бе­ременности во время фертильной фазы менструального цикла. Естественные (биологические) методы контрацепции основываются на мониторном контроле физиологических проявлений, связанных с гормональными изменениями в течение менструального цикла, которые могут указать на начало или окончание фертильного периода. ЕМПС относятся к низкоэффективным методам контрацепции. 5.Х ирургическая контрацепция включает методы женской и мужской добро­вольной стерилизации. Женская стерилизация достигается окклюзией маточных труб, в результате чего становится невозможным оплодотворение яйцеклетки. При мужской стерилизации (вазэктомии) блокируется проходимость семявыносящих протоков. 6. Неотложная контрацепция включает экстренные методы предохранения от беременности после незащищенного средствами контрацепции полового акта. С целью неотложной контрацепции используются гормональные средства (ком­бинированные эстроген-гестагенные и гестагенные препараты, даназол, мифеп-ристон) и внутриматочные контрацептивы. Механизм действия гормональных методов неотложной контрацепции включает изменение функции яичников (подавление овуляции и функции желтого тела), нарушение                                   миграции спермато­зоидов, изменения эндометрия, препятствующие имплантации. Введение ВМК в течение 5 дней после незащищенного полового акта нарушает имплантацию оп­лодотворенной яйцеклетки. Комбинированные оральные контрацептивы с целью неотложной контрацепции должны          быть приняты в течение 72 часов после незащищенного полового акта (метод Юспе). Прогестагенные оральные контрацептивы используются в течение 72 часов после незащищенного полового акта. Внутриматочные средства могут применяться для неотложной контрацепции в течение 5 суток после незащищенного полового акта.

5. Гормональные методы контрацепции.. Показания к применению оральных контрацептивов и противопоказания.
Гормональная контнацепция основана на использовании синтетических аналогов естественных яичниковых гормонов.В зависимости от состава и методики применения гормональные контрацептивы подразделяют на следующие виды: 1.Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (одно- и многофазные). В состав входят эстрогенный компонент (чаще всего этинилэстрадиол, реже — местранол) и прогестагенный компонент. Препараты различных поколений содержат разные по химической структуре прогестагены (оптимальны препараты третьего поколения). Наиболее оптимальным для контрацептивного эффекта считают содержание эстрогенового компонента не более 30-35 мкг, прогестагенового — 50-150 мкг. Препараты с более высоким содержанием следует применять при лечении различных гинекологических заболеваний. Механизм контрацептивного действия: Подавление овуляции — эстрогены и прогестагены подавляют синтез гонадотропинов и предотвращают овуляцию;Шеечная слизь становится густой и вязкой, что препятствует продвижению сперматозоидов по шеечному каналу;Эндометрий под действием прогестагенов не претерпевает изменений, необходимых для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Режим приема • Монофазные - Доза гормонов в каждой таблетке назависи-мо от дня менструального цикла постоянна. Количество таблеток в упаковке — 21. Препараты: Диане-35, Ригевидон, Силест, Ярина.Режим приема: принимать необходимо с первого дня менструального цикла (день начала менструации) в течение 21 дня, затем делают перерыв на 7 дней. Если прием препарата начинают с 5 дня цикла, то в течение 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции (например, барьерных). • Многофазные - Концентрация эстрогена постоянна, а содержание прогестерона увеличивается в 2 или в 3 раза (соответственно двух- и трехфазные препараты). Препараты: двухфазный — Антеовин (принимают с 5 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом), трехфазные — Трирегол, Тризистон, Триквилар, Триновум, Тринордиол 21, Синфазе - с 1 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом (необходимо предупредить пациентку, что первая менструация при приеме препарата наступит на 23-24 день). Некоторые фирмы выпускают упаковки из 28 таблеток — 21 таблетка содержат гормональные вещества, оставшиеся 7 — плацебо (иногда содержат препараты железа). 2.Мини-пили (прогестагены)    содержат микродозы прогестагенов. Механизм действия: изменение количества и качества цервикальной слизи, усиление ее вязкости;уменьшение пенетрирующей способности сперматозоидов; изменение в эндометрии, исключающие имплантацию; угнетение подвижности маточных труб.Препараты: Континуин, Микронор, Оврет, Экслютон, Фемулен, Микролют. Препарат применяют в непрерывном режиме, начиная с 1 дня менструального цикла.
3. Инъекционные (пролонгированные) гормональные контрацептивы. Прогестагены пролонгированного действия без эстрогенной и андрогенной активности. Наиболее часто применяемый препарат — медроксипрогестерон (Депо-провера-150): прогестин, подавляющий овуляцию за счет действия на систему гипоталамус-гипофиз. Препарат также действует на состояние эндометрия и секрецию шеечной слизи (повышение вязкости и волокнистости). Обычная доза — 150 мг в/м каждые 3 мес на 5 день менструального цикла (эффективность достигает 100%). Восстановление фертильности происходит через 4-24 мес (чаще через 9 мес). 4. Подкожные имплантаты. Левоноргестрел (норплант, нор-плант-2) — длительно действующее, обратимое и эффективное контрацептивное средство. Механизм контрацептивного действия: постепенное выделение левоноргестрела, что обусловливает подавление овуляции (не у всехХ изменение характера шеечной слизи (становится более вязкой), подавление пролиферативных изменений эндометрия. Способ применения. Шесть гибких имплантатов из силиконовой резины, содержащих левоноргестрел, имплантируют под кожу плеча женщины; Небольшое количество левоноргестрела высвобождается с относительно постоянной скоростью в течение 5 лет при применении норплата и 3 лет -норпланта-2; Время введения в первые 7 дней менструального цикла; После медицинского аборта; Через 6-8 нед после родов; Удаление имплантата проводят под местной анестезией по истечении срока его действия, при развитии стойких побочных реакций или в любое время по желанию женщины. Рекомендации пациенткам. Достаточный контрацептивный эффект развивается через 24 ч после введения препарата. Рану кожи после имплантации не следует мочить вплоть до ее заживления. Препарат необходимо своевременно удалить (через 3 или, соответственно, через 5 лет). Ситуации, диктующие необходимость обращения к врачу: возникновение воспалительной реакции в месте введения имплантата, отсутствие менструации или обильное маточное кровотечение. боли в низу живота, экспульсия капсул, головные боли, напоминающие мигрень, нарушения зрения. 5.посткоитальные пре