Общие сведения о клинических наблюдениях

В клинике хирургической стоматологии СамГМУ за период с 1985 по 1998 г. находилось 1414 больных в возрасте 60-93 лет, которым проводились операции и другие стоматологические вмешательства под различными видами обезболивания.

Возрастной период пациентов 60 лет и старше делится на 3 основные группы: 60-74 лет – пожилой возраст, 75-89 –старческий возраст, 90 и старше – долгожители. В связи с тем, что основную группу наблюдаемых нами больных составили пациенты 60-74 лет, меньшую старческого возраста и единичные долгожители в возрасте до 93 лет, в работе мы в основном употребляли термины «пожилые» и «60 лет и старше».

На рис.8. представлено соотношение группы больных 60 лет и старше к общему количеству прооперированных пациентов в разные годы.

В среднем пациенты пожилого возраста составили 10,3% от общего числа больных. Обращает на себя внимание тенденция к снижению процента пожилых пациентов в последние годы. Так, в последние 5 лет пациенты в возрасте 60 лет и старше в среднем составили 8,6% больных.

В основном проводили оперативные вмешательства по поводу новообразований, травм, воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, болезней слюнных желёз, тройничного и лицевого нервов. Наиболее часто поступали больные с воспалительными заболеваниями (флегмона, остеомиелит, паротит).

У 372 (26,3%) больных из-за тяжести сопутствующей патологии в условиях стационара проводили амбулаторные вмешательства (санацию полости рта, периостотомию, цистэктомию, удаление экзостозов, иссечение доброкачественных новообразований слизистой оболочки полости рта и кожи лица и др.). При анализе структуры госпитализированных было выявлено, что основную группу составляли пациенты с сопутствующими заболеваниями органов и систем – 1247 (88,2%) человек. В большинстве случаев пациенты страдали одновременно несколькими соматическими заболеваниями, среди которых преобладали сердечно-сосудистые расстройства. Так, гипертоническая болезнь выявлена у 963 (68,1%), заболевания желудочно-кишечного тракта – у 724 (51,2%), бронхолёгочная патология – у 416 (29,4%), эндокринные заболевания – у 131 (9,3%), болезни почек – у 114 (8,1%), прочие (психические заболевания, глаукома, туберкулез, анемия и др.) – у 96 (6,8%).

У 864 (61,1%) больных была сочетанная сопутствующая патология. Основная масса больных выписана с улучшением, у 9 (0,6%) был летальный исход. Из них умерли 6 больных с тяжё-лыми воспалительными заболеваниями, 3 со злокачественными опухолями.

В таблице 1 представлены основные методы обезболивания, применяемые в 1985-1998 гг.

 

Таблица 1

 Распределение больных по методу проведённого обезболивания

 

Методы обез болива Год     ния	Местная анестезия в т.ч. ППБ	Комбини рованное обезболи вание	Масоч ный наркоз	Назофа ринге альный наркоз	Эндо трахеа льный наркоз	Всего
1985	121	-	3	1	3	128
1986	115	-	13	1	8	137
1987	145	-	13	-	3	161
1988	92	14	5	1	3	115
1989	81	8	-	1	4	94
1990	92	18	2	-	5	117
1991	76	10	1	2	1	90
1992	112	10	2	2	1	127
1993	82	20	6	-	4	112
1994	58	8	1	-	2	69
1995	50	13	3	-	2	68
1996	37	8	3	2	4	54
1997	70	12	-	1	-	83
1998 (до 1.07)	49	7	2	-	1	59
	1180 (83,5%)	128 (9,0%)	54 (3,8%)	11 (0,8%)	41 (2,9%)	1414 (100%)

 

Наиболее часто применяли местную анестезию − 83,5%. Основным анестетиком долгие годы был новокаин, реже применяли лидокаин и тримекаин. С 1994 года стали использовать ультракаин и другие современные анестетики амидной группы, а новокаин «вытесняется». Комбинированное обезболивание (9,0%) чаще стали использовать в последние годы. Это были: местная анестезия с потенцированием, атаралгезия, местная анестезия + НЛА, ППБ + диприван, ППБ + гипномидат, сочетание поверхностного внутривенного (калипсол, диприван, гипномидат, реланиум) и ингаляционного наркоза (закись азота и кислород) с местной анестезией.

У 4,6% больных использован ингаляционный наркоз, из них масочный у 3,8%, назофарингеальный у 0,8%. Применяли фторотан, флюотан, галотан в сочетании с закисью азота и кислородом.

Эндотрахеальный метод наркоза использован у 2,9% больных, причём в последние годы его стали применять реже, заменяя комбинированным обезболиванием и регионарной блокадой. Всего под наркозом оперировано 16,5% больных пожилого и старческого возраста.

Мы провели анализ летальных исходов и анестезиологических осложнений по материалам двух наиболее крупных стоматоло-гических стационаров Самарской области – клиники хирургической стоматологии СамГМУ и стоматологического отделения областной больницы, соответственно за 1970−1993 гг. и 1986−1992 гг. Всего умерло 127 человек (88 в клинике хирургической стоматологии и 39 в стоматологическом отделении), из них в возрасте 60-93 лет − 47 (37%) человек. У 79,5% умерших (101 из 127) выявлены бронхолёгочные осложнения: пневмония, гнойный трахеобронхит, аспирация, ателектаз, асфиксия, множественные абсцессы лёгких. Эти осложнения у 65% погибших стали основной причиной смерти.

Одним из наиболее опасных осложнений наркоза является аспирация. Знание синдрома аспирации имеет особое значение для челюстно-лицевых хирургов и анестезиологов, так как на сегодняшний день одной из основных причин летального исхода являются воспалительные бронхолёгочные осложнения. Для иллюстрации приводим клинические наблюдения осложнений у больных пожилого возраста в виде кратких выписок из истории болезни.

Больная О-на В.К., 70 лет. История болезни № 8952. Поступила в стоматологическое отделение 28.06.95 г.

Клинический диагноз «Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева».

Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия. Атеросклероз. Атеросклеротический кардиосклероз.

Н II-Б. Мерцательная аритмия. Хронический бронхит. Диффузный пневмосклероз. Хроническая эмфизема лёгких. Лёгочное сердце.

После клинического обследования и медикаментозной подготовки 11.07.95 г. операция секвестрэктомия.

Течение анестезии: премедикация 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 10 мг димедрола и 10 мг реланиума, дексаметазон 8 мг, эуфиллин 2,4% 10 мл внутривенно. Индукция в анестезию: внутривенно 100 мг калипсола и 100 мг дитилина. Интубация трахеи через рот. ИВЛ аппаратом РО-6. Базис-наркоз: калипсол 100 мг, анальгезия − морфин 10 мг и ардуан 4 мг внутривенно. Показатели гемодинамики стабильные. Спонтанное дыхание восстановилось по окончании операции. Переведена в отделение реанимации.

P.S. Интубация трахеи через нос не удалась. Во время интубации возникло носовое кровотечение. Больная интубирована через рот.

11.07.95 г. 22.00 фибробронхоскопия через интубационную трубку. Справа без особенностей. Слева − в просвете главного бронха свёрток крови. Аспирация. Выполнена санация трахеобронхиального дерева. Просвет бронхов свободен до субсегментов. У больной выражена дыхательная дистония.

12.07.95 г. Спонтанное дыхание не адекватно. В лёгких в нижних отделах единичные влажные хрипы, слева в нижних отделах дыхание ослаблено. Фибробронхоскопия через интубационную трубку. Санация трахеобронхиального дерева.

На рентгенограмме органов грудной полости (заключение №1348 от 12.07.95 г.) лёгочные поля пониженной пневма-тизации за счёт застоя в лёгких и наличие справа очагов инфильтрации. Лёгочный рисунок усилен. Корни широкие, укороченные, не структурны. Плевральные синусы свободны. Сердце – митральной конфигурации. Выбухает Cоnus pulmonalis. Увеличены все отделы сердца. Стенки аорты склерозированы. Заключение: диффузный пневмосклероз. Правосторонняя полисегментарная пневмония. Лёгочное сердце. Нельзя исключать относительную недостаточность митрального и аортального клапанов.

При прогрессировании дыхательной недостаточности и безуспешности реанимационных мероприятий 13.07.95 г. в 18.20 констатирована смерть.

Патолого-анатомический диагноз (протокол № 131 от 14.07.95 г.). Основной «Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева».

Осложнение: носовое кровотечение, развившееся при попытке интубации через нос, с аспирацией крови. Удаление свёртков ФБС. Двусторонняя нижнедолевая аспирационная пневмония. Отёк легких.

Заключение: смерть больной О-ой В.К., 70 лет, оперированной по поводу хронического остеомиелита нижней челюсти с аспирацией крови при носовом кровотечении во время попытки интубации трахеи через нос, наступила от нижнедолевой аспирационной пневмонии, прогрессирующей лёгочно-сердечной недостаточности и отёка лёгких.

 

Больной С-ев Ф.И., 70 лет. История болезни № 21036. Поступил в стоматологическое отделение 13.09.94 г.

Клинический диагноз: «Гнилостно-некротическая флегмона поднижнечелюстной, щёчной области, боковой поверхности шеи слева».

Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклероз, хронический бронхит, пневмосклероз.

13.09.94 г. операция: вскрытие флегмоны под местной анестезией с потенцированием (1 мл 1% раствора морфина). Послеоперационный период протекал неблагоприятно, при нарастании легочно-сердечной недостаточности на 12-е сутки после операции констатирована смерть.

Патолого-анатомический диагноз (протокол №191 от 26.09.94 г.). Основной: 1. Левосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония (бактериологический посев № 94, 95 − Prot. mirabilis). Левосторонний плеврит (выпот приблизительно 600 мл).

2.  Аденофлегмона поднижнечелюстной и щёчной области слева.

Осложнение: сепсис.

Заключение: смерть наступила от септической интоксикации, развившейся на фоне лобарной абсцедирующей пневмонии, которая выявлена только на секции.

Клинически (прижизненно) бронхолёгочные осложнения не диагностированы у 24 (18,9%) умерших пациентов. Неточно диагностированы – у 32 (25,2%). Несмотря на очевидность нарушений функции органов дыхания у лиц пожилого возраста и развития бронхолёгочных осложнений после операций в челюстно-лицевой области, этой актуальной проблеме не уделяется должного внимания. Изучение различных сторон явлений аспирации представляет существенный интерес для понимания патогенеза бронхопневмонии.

Для улучшения диагностики аспирации в челюстно-лицевой геронтологии нами разработан и применяется в клинике рентгеноконтрастный метод исследования, позволяющий выявлять аспирацию как в пред- и послеоперационном периоде, так и во время операции под эндотрахеальном наркозом (Столяренко П.Ю., Федяев И.М., Кирсанов А.И., 1996). Принципиальное отличие метода заключается в том, что фиксируются не изменения в лёгочной ткани, наступающие после операции, а сам факт попадания в дыхательные пути из ротоглотки контрастного вещества йодолипола. Он очень чётко определяется на рентгенограмме, причём даже при отсутствии широко известных симптомов попёрхивания, когда создаётся ложное впечатление об отсутствии аспирационного синдрома.

Во время эндотрахеального наркоза аспирация содержимого полости рта диагностировалась с помощью применения фаринготампонады марлевым бинтом, смоченным йодолиполом. О наличии аспирации в обход раздувной манжетки у 2 из 6 обследованных свидетельствовало попадание контрастного вещества в просвет гортани, трахеи и бронхов. Это хорошо видно на рентгенограмме.

Рентгеноконтрастный способ диагностики экзогенной аспирации может применяться как у больных с трахеостомой, так и без неё. Предварительно определяли переносимость препаратов йода – смазывали слизистую оболочку полости рта раствором Люголя или йодолиполом. При отсутствии повышенной чувствительности шприцем с тупым наконечником вводили в ротоглотку 10-15 мл йодолипола (порциями по 5 мл 2-3 раза с интервалом в 3-4 мин). В течение 5-15 мин после введения йодолипола делали рентгенографию органов грудной клетки в интересующих врача проекциях. При наличии аспирационного синдрома контрастное вещество обнаруживалось на рентгенограммах в просвете гортани, трахеи и бронхов до 6-8 порядка, напоминая бронхограмму. Данный метод документирует наличие и степень выраженности аспирационного синдрома, выявляет направление потока аспирируемых масс и устанавливает взаимосвязь с локализацией пневмонии. Исследование может повторяться 1 раз в 7-10 дней.

У больных с наложенной трахеостомой по поводу флегмон дна полости рта, травмы и онкологических заболеваний челюстно-лицевой области применяли диагностическую пробу с красителем. В полость рта вводили 1-2 мл 1% водного раствора метиленового синего и предлагали больному проглотить. При положительной пробе на аспирацию, при кашле из трахеостомической канюли выделялась мокрота, окрашенная в синий цвет уже через 1-7 мин. При отрицательной пробе мокрота не окрашивалась. Проба с метиленовым синим не вызывает побочных реакций, помимо индикаторного обладает и лечебным антисептическим эффектом, может применяться повторно до прекращения аспирационного синдрома.

Синдром аспирации, выявленный нами у стоматологических больных пожилого возраста, существенно отличается от однократной или эпизодически повторяющейся аспирации тем, что при этом синдроме аспирация продолжается непрерывно (перманентно) в течение длительного времени − 1-2 недель, а у отдельных онкологических больных –1,5 месяцев.

Аспирационный синдром установлен у 10,7% больных злокачест-венными опухолями челюстно-лицевой области до хирургического вмешательства и у 53,4% больных после операции. При наиболее травматичных операциях, таких как резекция языка, тканей дна полости рта и нижней челюсти, аспирационный синдром развивался практически в 100%. У 43% обследованных больных с флегмонами, локализующимися вблизи верхних дыхательных путей, выявлен аспирационный синдром. У 22% больных, которым для обезболивания в послеоперационном периоде применяли наркотические анальгетики, проба на аспирацию была положительной в первые сутки. При использовании продлённой проводниковой блокады ветвей тройничного нерва для послеоперационного болеутоления проба на аспирацию была отрицательной.

Таким образом, ранняя диагностика аспирации с использованием клинических симптомов, а также разработанных нами простых и доступных специальных методов исследования, позволяет избежать развития тяжёлых бронхолёгочных осложнений у пациентов пожилого возраста при операциях в челюстно-лицевой области. По нашим данным аспирационный синдром может развиваться при воспалительных заболеваниях, локализующихся вблизи верхних дыхательных путей (особенно при флегмоне дна полости рта, медиастините), при травме и опухолях челюстно-лицевой области. Оро-пульмональный аспирационный синдром является одним из патогенетических факторов развития воспалительных бронхолёгочных осложнений у лиц пожилого возраста и находится в прямой корреляционной зависимости от частоты и продолжительности. В послеоперационном периоде можно прогнозировать развитие аспирационного синдрома в зависимости от травматичности и характера предстоящей операции. Предрасполагающими факторами развития аспирационного синдрома у больных с челюстно-лицевой патологией являются нарушения замыкательной функции надгортанника, отёк тканей мезофарингса, угнетение кашлевого рефлекса, расстройства глотания и дыхания, анестезиологические осложнения.

 

 

Рис. 1. Пульсоксиметр ЭЛОКС-01С

(инженерно-медицинский центр «Новые приборы», г. Самара)

 

Рис. 2. Аппарат для измерения артериального давления,

        работающий по осциллометрическому принципу

(Omron R3, Япония)

 

            Рис. 3. Аппарат для измерения артериального давления,

                         работающий по осциллометрическому принципу

                                    (FUZZY, Япония)

 

Рис. 4. Электрокардиограф

                                              ЭК-IT-03M2 (ЗАО «Аксион-Медтехника»,

                                                                             г. Ижевск

Рис. 5. Электрокардиографический монитор

       Сardiocap II (Datex, Финляндия)

 

Рис. 6. Многопрофильный монитор

                                                 As/3 Light Monitor (Datex, Финляндия)