Нарушение мозгового кровообращения (инсульт)

Инсульт − очаговое повреждение головного мозга, вызванное кровоизлиянием в мозг, тромбом или эмболией мозговых артерий.

СИМПТОМЫ:

· Очаговые неврологические симптомы: нарушения осязания, речи или зрения, парезы, афазия, нарушение координации движений.

· Общемозговые: головная боль, начинающаяся в затылочной области, головокружение, тошнота, рвота, оглушённость, дезориентация, иногда потеря сознания.

ФАКТОРЫ РИСКА:

· Увеличение секреции адреналина в результате стресса, а также наличие катехоламинов в местном анестетике могут усиливать ишемию мозга и провоцировать развитие инсульта. Особенно опасно применение в качестве вазоконстриктора норадреналина.

· Стойкая артериальная гипертензия с показателями 180/105 мм рт.ст. и выше.

ПРОФИЛАКТИКА:

Þ Избегать стрессовых ситуаций перед вмешательством и во время лечения у стоматолога.

Þ Провести адекватную премедикацию с обязательным включением анальгетика, например, баралгина, и транквилизатора.

Þ Контролировать пульс, АД до, во время и после стоматологического вмешательства.

Þ Для обезболивания рекомендуются местные анестетики без вазоконстрикторов: 3% мепивакаин, 2% лидокаин, или с минимальным количеством адреналина – 4% ультракаин ДС, 4% септанест.

Þ По окончании стоматологического приёма пациента желательно отправить домой с сопровождающим.

Þ У больных с нарушением мозгового кровообращения стоматологические вмешательства под наркозом могут быть проведены при наличии строгих показаний и только в условиях стационара.

Þ В первые месяцы после перенесённого инсульта проводить только неотложные стоматологические вмешательства.

 

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

В пожилом и старческом возрасте чаще встречается сахарный диабет II типа (инсулинонезависимый). Диагноз явного сахарного диабета ставится, если глюкоза натощак ³ 6,7 ммоль/л (³ 120 мг%), а через 2 часа после приёма еды достигает показателей > 11,1 ммоль/л (>200мг%). Введение возрастных поправочных коэффициентов к стандартным критериям у пожилых пациентов недопустимо, так как доказано, что возрастной гипергликемии нет. Начало заболевания в пожилом возрасте характеризуется сглаженностью симптомов, доброкачественностью течения. Резкое повышение аппетита (полифагия) не характерно, рано появляется сухость во рту, отмечаются плохое заживление ран, наклонность к гнойничковым поражениям кожи, диабетическая энцефалопатия.

 

СИМПТОМЫ:

· Повышенная жажда, сухость во рту, общая слабость, полиурия, сухость и зуд кожи, понижение её тургора, пиодермия, пародонтит, язвенно-некротический стоматит.

· Симптомы, обусловленные вторичными нарушениями функций органов (гипертензия, ишемическая болезнь сердца, заболевания нервной системы, ретинопатия, окклюзионное поражение артерий, поражение почек и иммунитета).

 

ФАКТОРЫ РИСКА:

· Развитие диабетической комы в результате увеличения секреции катехоламинов на стресс или экзогенного введения адреналина при местной анестезии. Катехол-амины повышают уровень глюкозы в сыворотке крови.

· Забывчивость в приёме пищи, лекарственных препаратов может привести к гипогликемии и коме, которые опасны развитием сосудистых катастроф (инсульт, инфаркт миокарда) или отёка мозга.

· Замедленный процесс заживления раны и развитие местной инфекции.

· Дополнительный риск развития сопутствующих заболева-ний.

ПРОФИЛАКТИКА:

Þ До начала лечения надо обсудить с пациентом приём пищи до и после стоматологического вмешательства, так как проблема нерегулярного приёма пищи имеет большое значение. Рекомендовать не воздерживаться от приёма пищи перед лечением, если этого делать нельзя (например, перед наркозом), то нужна коррекция дозы антидиабетического препарата лечащим врачом пациента.

Þ Использовать экспресс-тесты контроля сахара в крови.

Þ Избегать создания стрессовых ситуаций (небольшое время ожидания приёма, использование адекватных методов обезболивания и др.).

Þ Для обезболивания предпочтительна местная анестезия. Рекомендуются анестетики без вазоконстриктора: 3% раствор мепивакаина или изокаина, скандонеста, скандиикаина или 3% раствор прилокаина с фелипрес-сином (цитанеста с октапрессином, ксилонеста с октапрессином). Доза фелипрессина должна быть менее 2 МЕ.

Þ Назначение антибиотиков после стоматологических операций с целью профилактики воспалительных осложнений.

Þ С целью снижения АД и защиты почек за 30-60 мин до вмешательства дать одну таблетку (12,5 мг) капотена.

 

ГЛАУКОМА

Группа заболеваний глаз, которые характеризуются периодическим или постоянным повышением внутриглазного давления с последующим развитием атрофии зрительного нерва.

 

СИМПТОМЫ:

Повышение внутриглазного давления, ощущение полноты и боли в глазах, нарушение зрения, головная боль, тошнота, рвота.

ФАКТОРЫ РИСКА:

· Катехоламины, расширяя зрачок, могут провоцировать развитие острого приступа глаукомы.

· Наступление слепоты.

· Окулокардиальный рефлекс.

· Из основных препаратов, используемых при местной и общей анестезии, внутриглазное давление повышают атропин, катехоламины (в том числе адреналин), калипсол, сомбревин, эфир, дитилин.

· Возрастанию внутриглазного давления способствуют повышение АД, напряжение при кашле, возбуждение, рвота.

 

ПРОФИЛАКТИКА:

Þ Перед внутривенным введением атропина в премеди-кации в конъюнктивальный мешок закапывать пилокарпин.

Þ Ограничить использование лекарственных препаратов, повышающих внутриглазное давление.

Þ Для местной анестезии использовать препараты без вазоконстрикторов: 2% лидокаин (ксилокаин), 3% мепивакаин (скандонест, скандикаин, изокаин). Оптимальное состояние внутриглазного давления достигается при нейролептанальгезии. Внутриглазное давление снижает фторотан.

Þ Контроль АД с целью предотвращения гипертензии.

 

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ АНЕСТЕЗИИ И ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

¨ Провести тщательный сбор анамнеза, выявить возможные факторы риска и занести их в историю болезни.

¨ В случае необходимости провести дополнительные обследо-вания или консультацию с лечащим врачом пациента.

¨ При выборе лекарственных средств для премедикации и обезболивания необходимо учитывать психоэмоциональное и соматическое состояние пациента, объём, травматичность и продолжительность планируемого вмешательства.

¨ Избегать создания стрессовых ситуаций при проведении лечения (продолжительное время ожидания приёма, шум, яркий свет, плевательница, заполненная окровавленными шариками, неадекватное обезболивание, грубость и невнимательное отношение персонала).

¨ Перед проведением анестезии выяснить, какие лекарственные препараты принимает пациент в настоящее время, и не было ли у него в прошлом аллергических реакций на лекарственные средства, планируемые к применению. При подозрении на наличие аллергии запросить заключение аллерголога-иммунолога о переносимости необходимых для премедикации и обезболивания препаратов.

¨ При наличии общесоматических заболеваний у пациента определить тактику и место проведения предполагаемого стоматологического лечения (поликлиника, стоматоло-гический или общесоматический стационар, госпиталь, на дому) с учётом возможных осложнений. В амбулаторных условиях лечение показано у пациентов I-II групп риска по классификации Американского Общества Анестезиологов (ASA).

¨ При тяжёлых, декомпенсированных соматических заболеваниях, стоматологические вмешательства следует проводить в стационарных условиях, используя эффективное обезболивание и оксигенацию.

¨ Мониторинг функций дыхания и кровообращения повышает безопасность лечения у стоматолога.

¨ После завершения стоматологического вмешательства необходимо оценить адекватность пациента (сознание, устойчивость в позе Ромберга, отсутствие атаксии). Из лечебного учреждения отпускать с сопровождающим.

¨ Иметь всё необходимое для оказания неотложной помощи и реанимации.

¨ Чёткие рекомендации поведения пациенту после посещения стоматолога.

МОНИТОРИНГ

В последние годы в медицине значительно расширены возможности для более интенсивного и эффективного наблюдения за пациентом во время терапевтических и диагностических вмешательств. Не последнюю роль при этом играют различные медико-технические инновации и усовершенствования (Lipp M., 1992). Это пульсоксиметрия, капнография, портативные мониторы кровяного давления, электрокардиографы. Стрессовая ситуация перед лечением у стоматолога и во время него приводит у многих пациентов пожилого возраста к нарушению регуляции кровообращения и дыхания. Эти нарушения могут быть от значительного повышения артериального давления с развитием гипертонического криза и других осложнений до внезапных падений в рамках вазовагальной реакции, от одышки до гипоксии и асфиксии. Другими факторами риска во время приёма у стоматолога являются местная анестезия, применение вазоконстрикторов, наркоз, а также боль (при отсутствии или не эффективности анестезии), сопутствующая патология, анафилактические реакции.

Обеспечение безопасности пациента при обезболивании требует ведения непрерывного наблюдения (мониторинга) за основными наиболее важными показателями функций организма. Широкое распространение в мировой практике мониторинга получило использование пульсоксиметров. Эти приборы привлекают к себе внимание в первую очередь удачным сочетанием высокой информативности определяемых показателей, доступностью и простотой использования (Манелис Э.С., Калакутский Л.И., 1996). Достаточное снабжение кислородом обеспечивает условия нормальной функции организма. С введением пульсоксиметрии стало возможным неинвазивное и непрерывное измерение насыщения кислородом артериальной крови. Нормальное значение насыщения крови у взрослого человека составляет 96%. Критическим значением считается 90%.

В настоящее время выпускается большое количество различных видов пульсоксиметров: BIOX 3700 (OHMEDA, США), Oxypac (Dräger, Германия), ОКСИПУЛЬС (Аксион-Медтехника, Ижевск), ЭЛОКС-01, ЭЛОКС-01С, ЭЛОКС-01М (АО «Новые приборы», Самара).

Пульсоксиметр ЭЛОКС-01С (рис.1) обеспечивает непрерывное определение и цифровую индикацию значения степени насыщения гемоглобина кислородом (SaO₂) и значения частоты пульса (ЧСС), сигнализацию выхода указанных значений за установленные пределы. Прибор позволяет подключить принтер для печати графиков изменения SaO₂ и ЧСС (трендов) предшествующие 20 мин, 1, 4, 8 часов, а также фотоплетизмограммы.

Принцип действия основан на различии спектральных характеристик насыщенного и ненасыщенного кислородом гемоглобина. Прибор осуществляет зондирование участка тела пациента (фаланги пальца или мочки уха) оптическим излучением на двух длинах волн красного и ближнего инфракрасного диапазонов. В результате пульсаций артериальной крови в тканях прошедшее излучение содержит пульсирующую составляющую (пульсовую волну), амплитуда которой связана с поглощением излучения в гемоглобине артериальной крови.

Мониторы артериального давления используются двух видов: работающие по принципу Короткова и по осциллометрическому (рис. 2, 3).

Постоянный контроль АД обязателен при обширных стоматологических вмешательствах, введении больших доз местных анестетиков, у лиц пожилого возраста, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек.

Электрокардиография (ЭКГ) − доступный, простой и информативный метод оценки состояния сердечной деятельности. Регистрация ЭКГ помогает оценить действие на организм местных и общих анестетиков, операционной травмы, нарушений газообмена и метаболизма. Правильная оценка исходной ЭКГ больного и учёт действия различных средств анестезии на сердечную деятельность и кровообращение в целом имеют большое значение в профилактике её нарушений во время анестезии и стоматологического вмешательства. Исходные нарушения сердечной деятельности могут усугубиться при неправильном выборе средств обезболивания, и наоборот, нивелироваться при оптимальном их подборе.

Наряду с выявлением патологических изменений за счёт непрерывного мониторинга частоты и ритма во время лечения по ЭКГ можно определить вазовагальные реакции, внезапные тахикардии или аритмии под местной анестезией. Большое значение имеет контроль ЭКГ у пациентов пожилого возраста, отягощенных сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Современная отечественная медицина располагает достаточным набором электрокардиографической аппаратуры. В стоматологической практике удобны портативные приборы типа ПЭКС-01, «Малыш», ЭК-IТ, ЭК-IT-03M2 (Аксион-Медтехника, Ижевск) – рис. 4.

С успехом могут быть использованы электрокардиографи-ческие мониторы зарубежных фирм CardioSmart (Hellige, Германия), Cardiocap II (Datex, Финляндия) и др. (рис. 5.).

В региональных стоматологических центрах могут применяться многопрофильные мониторы Oxycap 4700 (OHMEDA, США), Cardiocap II, (Datex, Финляндия), As/3 Light Monitor (Datex, Финляндия), МО11 (Lohmeier, Германия) и др.

Oxycap 4700 – монитор, сочетающий в себе функции пульсокси-метра и капнографа. В многопрофильном мониторе As/3 Light Monitor набор модулей включает пульсоксиметрию, ЭКГ, фотоплетизмографию, NIBP, термометрию. Строго выдержаны стандарты тревоги, легко выставляемые в меню для АД, ЧСС, SpO₂, а также стандарты безопасности. В монитор встроены выходные соединения для синхронизации с работой дефибриллятора и вызова медсестры. Совместим с монитором Datex As/3 (рис. 6, 7).

Определение и соблюдение стандартов (нормативов) количества и качества жизнеобеспечивающей и контролирующей аппаратуры является важной составляющей безопасности больного (Недашковский Э.В., Феликсов В.Ф., 1996). Однако кроме технических эта проблема имеет много других взаимосвязанных организационных аспектов, таких как оснащение штатами, квалификация врачей и персонала, состояние асептики, уровень эксплуатации и сервиса сложного оборудования и др. Применительно к переживаемому нами периоду глубокого реформирования общества и здравоохранения развитие административных, экономических и юридических подходов к этой проблеме не имеет системного характера, единой базы данных из стандартов и критериев. Начавшаяся в России практика страховых и судебных исков в случае осложнений анестезии требует неотложного решения вопросов систематизации и стандартизации всех аспектов деятельности анестезиолога и стоматолога. Мониторинг осложнений анестезии на базе единой основы сопоставления может представлять результативную информацию для системного анализа и управления стоматологической и анестезиолого-реанимационной службой, создаст объективную основу для экспертных заключений и лицензирования, будет способствовать устранению объективных и субъективных причин осложнений.

В 70% случаев причиной анестезиологических осложнений является так называемый «человеческий фактор», прежде всего это связано с ошибками в объективной оценке состояния пациента, течения анестезии, отсутствием мониторинга. При проведении местной и общей анестезии у лиц пожилого возраста и наличии факторов риска использование возможностей современной контрольно-следящей аппаратуры (мониторинг ЭКГ, измерение АД с 5-минутным интервалом, оценка пульса, оксигенации и перфузии тканей с помощью пульсоксиметра ЭЛОКС-01С) позволило нам прогнозировать и предупредить возможные осложнения у 14% пациентов и значительно повысить уровень их безопасности (Столяренко П.Ю. и соавт.,1998).

Таким образом, мониторинг безопасности в стоматологии − назревшая необходимость. Его ценность заключается в оперативном получении визуального контроля объективных показателей общего состояния пациента. Основные аргументы в пользу оснащения операционных и стоматологических кабинетов этим оборудованием:

· профилактика осложнений местной и общей анестезии;

· ранняя диагностика осложнений местной и общей анестезии у пациентов с факторами риска и пожилого возраста;

· выявление пациентов со скрытой гипертонической болезнью;

· объективная информация для анализа осложнений, экспертных заключений, лицензирования, юридической защиты анестезиолога.