Перенесенные ранние заболевания

Хронический атрофический гастрит, Полисегментарный остеохондроз. Люмбалгия, стадии ремиссии. Полиартроз.

Аллергический анамнез

Лекарственная аллергия не отмечается. Гемотрансфузии нет. Аллергические заболевания отсутствуют.

История жизни

Родом из Самары, вырос в полной семье. Численность семьи 3 человека. Проживает в квартире со всеми удобствами.  Образование среднее, учился в ПТУ, работать начал с 16 лет и работает до настоящего времени. Служил в армии 1969-1971. В 60 лет стал пенсионером. Питается удовлетворительно. Занимается зарядкой по утрам. Вредных привычек нет. Имеет 2 детей.

Болезни ближайших родственников

Наследственный анамнез не отягощен.

 

Данные объективного обследования

Наружное исследование

Общее состояние: удовлетворительное

Положение больного: активное

Сознание: ясное

Питание: нормальное

Конституция: нормостеническая

Кожные покровы: обычной окраски.

Влажность: нормальная

Трофические нарушения: отсутствуют

Сыпь, ее характер, локализация: кожные покровы чистые, видимые высыпания отсутствуют

Слизистые оболочки: бледно- розовые без высыпаний и налета.

Другие данные выявленные при осмотре: отрицательные

Отеки: отсутствуют

Лимфатические узлы: Пальпируются лимфатические узлы затылочные, заушные и нижнечелюстные мягкие, эластичные, безболезненные, диаметром не более 1 см. Подмышечные подколенные и локтевые лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система: развита хорошо, тонус мышц нормальный, при пальпации мышцы безболезненные

Костно- суставной аппарат: Кости развиты нормально. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненны. Позвоночный столб без изменений, безболезненный. Подвижность в норме, походка естественная.

Нервная система

Сознание сохранено. В контакт вступает легко. Во времени и местности ориентируется. Зрачки одинаковой величины, на свет реагируют. Носогубные складки не сглажены. Сухожильные и периостальные рефлексы симметричны с обеих сторон, выражены умеренно. Патологические рефлексы отсутствуют. В позе Ромберга устойчива. Черепно- мозговые нервы наблюдается снижение слуха на оба уха. Со стороны двигательной сферы наблюдается снижение силы на обоих руках, трофические нарушения мышц не отмечаются. Со стороны чувствительной сферы наблюдается онемение в обоих руках.

Вегетативная нервная система

Пигментация кожи не отмечается. Функция потовых и сальных желез не нарушена.Рост ногтей и волос без изменений, умеренный. Дермографизм не отмечается. Глазосердечный рефлекс Данини- Ашнера отрицательный.

Высшие корковые центры

Во времени и пространстве ориентируется. Память сохранена. Со стороны речи нарушений не наблюдается.

Органы дыхания:

Грудная клетка нормальной формы. Западений над-и подключичных пространств не отмечается. Обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешенный. Количество дыханий в 1 минуту 14. Одышка не отмечается. Пальпация грудной клетки безболезненна. При аускультации отмечается везикулярное дыхание, хрипов нет. Голосовое дрожание и бронхофония нормальная.

Система кровообращения:

При смотре области сердца деформаций грудной клетки не обнаружено. Левожелудочковый толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, положительный, ослабленный, приподнимающий, локализованный. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание отсутствует. Шум трения перикарда отсутствует.

При перкуссии сердца границы относительной тупости сердца определяются:

1.Правая – в IV межреберье на 0,7 см кнаружи от правого края грудины;

2.Верхняя – III межреберье по левой парастернальной линии.,

3.Левая – V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

Ширина сосудистого пучка 6 см и не выходит за края грудины.

Аускультация сердца:

Тоны сердца глухие. Шумы не выслушиваются. Ритм сердца правильный.

Пульс 70 ударов в минуту. Симметричный.

Артериальное давление на правой руке 120 и 80 мм.рт. ст. Артериальное давление на левой руке 120 и 80 мм рт.ст.

Пульсация лучевых, сонных, височных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы нормальная. Поверхность сосудов гладкая, артерии не извитые. При аускультации сонных артерий, брюшной аорты, подключичных, почечных, бедренных, подколенных артерий патологических шумов не выслушивается. При осмотре и пальпации вен их набухание и видимая пульсация отсутствует. Расширения вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей нет.

Органы пищеварения:

Слизистая рта бледно-розовая, влажная, гладкая. Язык влажный, розовый, без налета.  Десны не изменены. Нёбные миндалины розовые, не выступают за границы нёбных дужек. Глотание свободное, безболезненное. Живот мягкий, безболезненный, правильной формы. Участие брюшного пресса в акте дыхания активное. Передняя брюшная стенка мягкая. При определении методом баллотирования и перкуссии свободной жидкости не обнаружено.  Нижняя граница желудка не пальпируется. Выслушивается нормальная перистальтика. Глубокая методическая скользящая пальпация без особенностей.  Расширение подкожных вен не наблюдается. Грыжи отсутствуют.

Гепато-лиенальная система:

Осмотр области печени – видимого выбухания нет. Размеры печени по Курлову: первый прямой размер 9 см, второй прямой размер 8 см, третий косой размер 7 см. Пальпация печени: нижний край не выходит из-под края рёберной дуги по средне-ключичной линии, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье и Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Селезенка: видимого выбухания области селезёнки нет. Перкуссия селезёнки: длинник: по 10 ребру - 8 см, поперечник: между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии - 6 см. Селезёнка не пальпируется.

Органы мочевыделения:

Мочеиспускание безболезненное, частое. Болезненности по ходу мочеточников нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Припухлости в поясничной области не обнаружены. Мочеточниковые точки безболезненны.

Эндокринная система:

Щитовидная железа при пальпации обычных размеров, эластичной консистенции, перешеек подвижный, безболезненный. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Предварительный диагноз

Хроническая нейросенсорная тугоухость 2 степени

 

 

Подпись                                                                                                          13.10.20

 

План обследования:

1. Консультация оториноларинголога

2. Осмотр невролога

3. R-графия височных костей

4.Общий анализ мочи

5.Общий анализ крови

6. Биохимический анализ крови

7.. Электрокардиография

8. Электромиографическое исследование с мышц верхних конечностей.

9. Флюорография

10.Прием у врача Сурдолога

11. Исследование акустических стволовых вызванных потенциалов