Классификация и основные типы реакций гиперчувствительности

Смысл, вкладываемый в настоящее время в термин «аллергия», существенным образом отличается от того, который соответствовал этому термину в начале XXвека. С. von Pirquet (1906 г.) ввел термин «аллергия» для обозначения состояния «изменённой реактивности» (к антигенной стимуляции) безотносительно к тому, проявляется ли эта «изменённая» реактивность иммунитетом или повышенной чувствительностью к Аг. Сейчас термином «аллергия» принято обозначать именно реакции повышенной чувствительности и даже более узко —реакции, опосредованные IgE. Термин «гиперчувствительность» (специфическая) как раньше, так и теперь применяют для обозначения нежелательных клинических реакций на Аг или аллергены. Сложилась ситуация, при которой термины «аллергия» и «гиперчувствительность» используют как синонимы для описания нежелательной «преувеличенной» ответной реакции «системы иммунитета» на антигенные или аллергенные продукты. В этом легко заметить явное противоречие в дефинициях терминов «иммунитет» и «система иммунитета», так как функцией последней должно быть формирование «иммунитета» («невосприимчивости», «устойчивости», «защиты»), а не повышение чувствительности к Аг. «Аллергический энцефаломиелит» никак нельзя определить как «иммунный энцефаломиелит». Равным образом, состояние гиперчувствительности к аутоантигенам куда более оправданно обозначать как аутоаллергическое, а не «аутоиммунное», коль скоро в данном случае речь не идёт о формировании иммунитета к собственным Аг (например, не аутоиммунный тиреоидит, а аутоаллергический тиреоидит).

Приведенные очевидные терминологические противоречия явились поводом для обоснования точки зрения о необходимости возвратиться к толкованию термина «аллергия» в понимании С. von Pirquet. Справедливости ради следует заметить, что такого рода взгляд отечественные исследователи аллергии разделяли и в прежние годы (Адо А.Д.).

Упомянутые противоречия предлагают устранить использованием вместо термина «аллергия» (в современном понимании) термина «аллергические болезни», оставив за «аллергией» обозначение понятия биологического ответа организма с изменённой реактивностью на Аг, не реализованного («некомментированного» ответа) в то или иное клиническое состояние (в состояние иммунитета или гиперчувствительности). У конкретного индивида такой некомментированный ответ может привести либо к иммунитету, либо к гиперчувствительности (к аллергическому заболеванию). Таким образом, предлагают под аллергией (аллергическим ответом) понимать состояние, характеризующееся образованием АТ и специфически реагирующих лимфоцитов и обеспечивающее «вооруженность» организма либо для реакций иммунитета, либо для гиперчувствительности (аллергических болезней) (Kay A.B., 1997).

Появление термина «аллергические болезни» с таким, более узким значением нашло отражение в медицинской практике «клинической аллергии» («клинической аллергологии»): специалисты в этой области медицины («аллергисты»/ «allergists» по международной терминологии) заняты диагностикой, лечением и профилактикой только нозологически ограниченной группы состояний гиперчувствительности, а не широкого спектра расстройств системы, обеспечивающей состояние иммунитета организма. Во многих странах эти специалисты заняты ведением больных IgE–опосредованными заболеваниями, такими, как поллиноз со всеми его проявлениями, аллергическая бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит, аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные аллергические реакции. Кроме того, в компетенцию этих специалистов входит и ведение пациентов с так называемыми ложными аллергическими реакциями, требующими профессионального дифференциального диагноза, лечения и профилактики, сходных с таковыми при ведении пациентов с истинными аллергическими заболеваниями. Другие болезни гиперчувствительности, такие, например, как болезни комплексов Аг–АТ, гемолитическая болезнь новорождённых, контактный дерматит и некоторые другие, отнесены к компетенции специалистов по болезням соответствующих органов и систем.

Организм, ткани и клетки, способные к реакциям гиперчувствительности, принято называть сенсибилизированными, т.е. имеющими подготовленную чувствительность к данному агенту.

Аллергическая реакция является высокоспецифичной, поскольку в её основе лежит иммунологический механизм. Сенсибилизированный организм отвечает аллергической реакцией лишь на те антигенные структуры (детерминанты), которые вызвали иммунизацию (сенсибилизацию), или же на родственные структуры.

Условно все реакции гиперчувствительности можно разделить на три типа в зависимости от временного интервала между моментом контакта сенсибилизированного организма с Аг и возникновением внешних (клинических) проявлений аллергической реакции. Это реакции немедленные, поздние (отсроченные) и замедленные. Немедленные реакции возникают через несколько минут (или ранее) после контакта с Аг, поздние — через несколько часов, а замедленные — через 2–3 суток. Совершенно очевидно, что столь существенные временные различия внешних проявлений реакций гиперчувствительности должны быть обусловлены различными внутренними механизмами. Реакции немедленного и позднего типа могут быть воспроизведены различными видами АТ, присутствующими в сыворотке крови, и, соответственно, могут быть перенесены от одного (сенсибилизированного) организма другому (несенсибилизированному) сывороткой, содержащей такие АТ. Реакции замедленного типа связаны с присутствием сенсибилизированных клеток, и потому перенос их сывороткой крови не осуществим.

Пассивный перенос состояния иммунитета клетками принято называть адоптивным переносом иммунитета (адоптивной иммунизацией), так как реципиент принимает (англ. adopt — принимать, усыновлять) клетки донора, вовлёченные в иммунный ответ в другом организме. Пассивную передачу состояния гиперчувствительности посредством клеток принято называть адоптивной сенсибилизацией. Естественно, что адоптивный иммунитет, также как и адоптивная сенсибилизация, осуществимы между генетически идентичными особями. В экспериментальных условиях это осуществимо на особях одной и той же генетически чистой линии (в сингенных условиях), а у человека эти состояния могут быть воспроизведены в чистом виде только на однояйцовых близнецах.

Наиболее широко используемой в настоящее время классификацией реакций гиперчувствительности является классификацияДжелла и Кумбса, которая предусматривает четыре типа реакций гиперчувствительности. Позже был выделен пятый тип. В основе механизма реакций гиперчувствительности типов I, II,III и V лежит взаимодействие Аг с АТ. Тип IV реакций гиперчувствительности зависит от присутствия сенсибилизированных лимфоцитов, несущих на своей поверхности структуры, специфически распознающие Аг. Этот тип реакций относят к замедленной гиперчувствительности. Ниже приведена краткая характеристика разных типов реакций гиперчувствительности по упомянутой классификации.

Тип I (анафилактический, IgE–зависимый) зависит от образования особого типа АТ, имеющих высокое сродство (аффинность) к определённым клеткам (тучным клеткам, базофилам и, как оказалось в последнее время, к некоторым другим типам клеток). Эти АТ называют гомоцитотропными (к ним относятся и реагины человека), поскольку у них выражена тропность к клеткам (тканям) того же вида животного, от которого они получены. Связывание Аг с фиксированными на тучных клетках или базофилах гомоцитотропными АТ приводит к активации клеток и секреции из них разнообразных предсуществующих и вновь образуемых биологически активных веществ (медиаторов аллергии) (рис. 8).

Рис. 8. Тип I реакций гиперчувствительности. гцАТ — гомоцитотропные АТ (реагины).

Эти медиаторы, воздействуя на периферические ткани, вызывают повышение проницаемости сосудов, отёк ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизи из слизистых желёз, раздражение периферических чувствительных нервных Рц, что в целом приводит к клиническим проявлениям аллергии. Типичными примерами этого вида реакций является аллергическая бронхиальная астма, вызываемая экзоаллергенами, аллергические риниты, конъюнктивиты, аллергическая крапивница, анафилактический шок и др.

Тип II (цитотоксический, или цитолитический) — антителозависимая цитотоксическая гиперчувствительность (рис. 9). При этом виде реакции АТ взаимодействуют с естественными Аг клеточных поверхностей или же с Аг, вторично сорбированными на клеточной поверхности. Повреждение и лизис клеток возникают вследствие активации системы комплемента образующимся комплексом Аг–АТ. Примером такого типа цитотоксической реакции являются гемотрансфузионные реакции, возникающие вследствие несовместимости групп крови. В этом случае в качестве Аг, с которыми взаимодействуют АТ, выступают естественные клеточные структуры. Аг могут быть представлены и внеклеточными структурами. Такая ситуация возникает при нефротоксическом нефрите, когда АТ взаимодействуют с Аг базальной мембраны почечных клубочков. В других случаях, как, например, при лекарственной тромбоцитопенической пурпуре, АТ взаимодействует с Аг (ЛС или с продуктом его метаболизма), включенным в состав клеточной поверхности.

Рис. 9. Тип II реакций гиперчувствительности.

К этому же типу гиперчувствительности могут быть отнесены реакции, при которых в результате взаимодействия Аг с АТ опсонизируется клеточная поверхность (Fc–фрагментом АТ, ориентированным наружу) или формируется иммунное прилипание (за счёт фиксации С3–компонента комплемента), что подготавливает фагоцитоз фагоцитирующими клетками.

Наконец, к типу II гиперчувствительности может быть отнесена и антителозависимая клеточно–опосредованная цитотоксичность. В этом случае лизис клеток наступает вследствие действия на них клеток-киллеров (например, NК–клеток), вовлекаемых в реакцию молекулами АТ, которые антигенсвязывающим участком связываются с поверхностью клеток–мишенеё, а Fc–фрагментом — с Рц клеток-киллеров. Лизис происходит в этом случае без участия комплемента. Виды второго типа гиперчувствительности показаны на рисунке 9.

Тип III гиперчувствительности зависит от образования иммунных комплексов (артюсоподобная реакция; повреждения токсическими комплексами). При этом типе реакции растворимые Аг взаимодействуют с АТ (преципитирующими АТ), образуя иммунные комплексы не на клеточных поверхностях, а в жидких средах организма, что ведёт к активации комплемента и к агрегации тромбоцитов со всеми последующими событиями, приводящими к повреждению тканей. Примером таких реакций является сывороточная болезнь и феномен Артюса. Этот тип реакции приведен на рисунке 10.

Рис. 10. Тип III реакций гиперчувствительности.

Тип IV — клеточно–опосредованная (замедленная или туберкулиновая) гиперчувствительность. В основе этого типа гиперчувствительности лежит взаимодействие T–лимфоцитов, несущих на своей поверхности специфические Рц (сенсибилизированные T–лимфоциты), с представленным на макрофаге Аг, что стимулирует T–клетку и вызывает высвобождение из нее лимфокинов, опосредующих внешние проявления замедленной гитерчувствительности. Классическим примером таких реакций является туберкулиновая реакция, контактная аллергия. В том случае, если действие лимфоцитов направлено против вирусов, инфицирующих клетки, или против трансплантационных Аг, стимулированные лимфоциты трансформируются в бластные клетки, обладающие свойствами клеток-киллеров по отношению к клеткам–мишеням, несущим данный Аг. К этому типу реакций относят аллергию при некоторых инфекционных заболеваниях, реакцию отторжения трансплантата, некоторые виды аутоиммунных поражений. Невозможность элиминации Аг приводит к скоплению в ткани макрофагов и к образованию характерных гранулем. Принципиальный механизм типа IVгиперчувствительности показан на рисунке 11.

Рис. 11. Тип IV реакций гиперчувствительности.

Тип V гиперчувствительности — стимулирующий тип реакции (рис. 12). В этих реакциях участвуют АТ, не обладающие комплемент–связывающей активностью. Если эти АТ направлены против тех или иных компонентов клеточной поверхности, участвующих в физиологической активации клетки, то можно ожидать, что АТ будут вызывать стимуляцию данного типа клеток со всеми вытекающими отсюда последствиями. Такие реакции наступают при воздействиии на клетку АТ, направленных против Рц физиологических медиаторов. Примером могут быть АТ, взаимодействующие с антигенными структурами, расположенными вблизи или в самом Рц тиреотропного гормона (ТТГ). Воздействие таких АТ на тиреоидные клетки приводит к реакции, аналогичной действию самого ТТГ: к активации аденилатциклазы клеточной мембраны и затем — к стимуляции циклическим АМФ тиреоидных клеток.

Рис. 12. Тип V реакций гиперчувствительности.

Несмотря на то, что приведённая классификация была предложена более 30 лет назад, она и сегодня помогает дать общее представление о видах иммунологически опосредованных реакций повышенной чувствительности. Во-первых, она довольно удачно систематизирует сходные по внешним признакам реакции повышенной чувствительности, во-вторых, приводит принципиальные различия механизмов, лежащих в основе их возникновения и внешних клинических проявлений, в-третьих, имеет чисто утилитарное значение, состоящее в принципиальном объяснении основных возможных способов лечебного контроля реакций гиперчувствительности. Этим можно объяснить то, что эта классификация наиболее часто используется во многих руководствах, учебниках, книгах и пособиях по иммунологии и аллергологии («Клиническая иммунология и аллергология», 1986; Порядин и др., 1996; Пыцкий и др., 1991; Abbas et al., 1994; Kay, 1996;Middleton et al., 1972; Roitt, 1980).

Следует иметь в виду то важное обстоятельство, что в клинических проявлениях аллергии и в механизме развития отдельных нозологических форм принимает участие, как правило, не один, а несколько типов гиперчувствительности. Например, в анафилактических реакциях помимо основного ведущего типа I может участвовать и тип II, а при лекарственной аллергии удаётся находить признаки 4 типов гиперчувствительности. Сказанное является, кстати, одним из аргументов ограниченности классификации Джелла и Кумбса. Как и другие классификации, она полезна на начальных этапах знакомства с предметом. При более глубоком освоении материала куда оправданнее оказывается иной подход: последовательный анализ существующих сведений о конкретных патологических процессах и состояниях (Middleton et al., 1972). В таком случае не будет ни злоупотребления использованием классификации, ни обязательности включения рассматриваемых процессов в прокрустово ложе классификации.

При рассмотрении даже самых общих закономерностей развития разных типов аллергических реакций обращает на себя внимание то, что во всех этих реакциях представлены три главные стадии: иммунологическая стадия, патохимическая, состоящая в образовании и в высвобождении из тех или иных активированных клеток медиаторов аллергических реакций, и патофизиологическая стадия, которая состоит в действии этих медиаторов на различные периферические ткани и клетки и в развитии внешних (клинических) проявлений гиперчувствительности. Такое разделение аллергических реакций на три стадии, предложенное в своё время А.Д. Адо (1978), помогает последовательному рассмотрению разных типов реакций гиперчувствительности.

Анафилактический шок (АШ) — острая системная аллергическая реакция на повторный контакт с аллергеном, угрожающая жизни и сопровождающаяся выраженными гемодинамическими нарушениями, а также нарушением функций других органов и систем.

КОД ПО МКБ-10

T78.2. Анафилактический шок неуточнённый.

T78.0. Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищевые продукты.

T80.5. Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки.

T88.6. Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно применённое ЛС.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота АШ среди анафилактических реакций составляет 4,4%. У пациентов с атопическими заболеваниями частота развития АШ выше.

• Введение различных лекарственных средств (ЛС) — наиболее частая причина развития АШ (20,8%). Чаще всего АШ возникает в ответ на введение антибактериальных препаратов, НПВС (причём у женщин подобная реакция возникает в пять раз чаще, чем у мужчин), анестетиков, гетерологичных сывороток, вакцин и некоторых других препаратов.

• Причиной АШ также могут быть ужаления перепончатокрылых насекомых - пчел, ос, шмелей и др. - (0,8–3,3% в общей популяции, а у пчеловодов — 15–43%), причём смертность при этом составляет 4–20 летальных исходов на 10 млн населения в год.

• Возможно развитие АШ на пищевые (куриное яйцо, молоко, соя, арахис, ракообразные, рыба), пыльцевые и некоторые бактериальные аллергены, а также латекс (до 0,3%) и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По выраженности гемодинамических нарушений выделяют четырестепени тяжести течения АШ (см. ниже).

По преимущественной выраженности основных (гемодинамических) и сопутствующих симптомов анафилаксии выделяют пять форм АШ:

•гемодинамический;

•асфиксический;

•абдоминальный;

•церебральный;

•АШ с преимущественным поражением кожных покровов и слизистых.

 

Также выделяют острое злокачественное, доброкачественное, затяжное, рецидивирующее или абортивное течение АШ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина и тяжесть симптоматики зависят от индивидуальной чувствительности пациента, пути попадания аллергена в организм и ряда других условий. Начальные симптомы АШ могут возникнуть в широком временном диапазоне — мгновенно («на конце иглы») или через нескольких часов после воздействия аллергена.

• ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

Для гемодинамической формы АШ выраженные сопутствующие проявления анафилактической реакции нехарактерны. При асфиксической (астмоидной) форме АШ, помимо нарушений гемодинамики, регистрируют выраженные симптомы поражения респираторного тракта с развитием острой дыхательной недостаточности. Тяжёлое поражение ЦНС отмечают при церебральной форме АШ; значительные нарушения со стороны органов брюшной полости — при абдоминальнойформе. Также можно выделить форму АШ, сопровождающуюся выраженной симптоматикой со стороны кожных покровов и слизистых оболочек.

• ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ЕГО ТЕЧЕНИЯ

Для острого злокачественного течения характерны острое начало с быстрым падением артериального давления, нарушение сознания и нарастание симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма. Данная форма АШ довольно резистентна к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжёлого отёка лёгких, стойкого падения артериального давления и глубокого коматозного состояния. При данном течении АШ исход, как правило, неблагоприятный.

Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ. Расстройство сознания носит характер оглушённости или сопорозности, сопровождается умеренными функциональными изменениями сосудистого тонуса и дыхательной недостаточностью. При остром доброкачественном течении АШ своевременная и адекватная терапия обычно высокоэффективна. Исход в большинстве случаев благоприятный.

При затяжном течении признаки АШ развиваются стремительно, с характерной клинической картиной. Затяжной характер выявляют после проведения активной противошоковой терапии, которая оказывает временный или частичный эффект. В последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух разновидностях АШ, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам, что нередко приводит к возникновению осложнений (например, пневмонии, гепатита, энцефалита). Данное течение особенно характерно для АШ, развившегося в ответ на введение ЛС пролонгированного действия.

Рецидивирующему течению свойственно возникновение повторного шокового состояния после первоначального купирования симптомов АШ. Часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия. Клиническая картина рецидивов может отличаться от первоначальной симптоматики, и в ряде случаев они имеют более тяжёлое и острое течение, более резистентны к терапии.

Абортивное течение наиболее благоприятно. Часто протекает в виде асфиксического варианта типичной формы АШ. Можно купировать довольно быстро. Гемодинамические нарушения при этой форме АШ выражены минимально.

• ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Выраженность гемодинамических нарушений определяет степень тяжести АШ.

АШ I степени тяжести протекает с незначительными нарушениями гемодинамики. Артериальное давление снижено на 30–40 мм рт.ст. Сопровождать возникновение АШ могут зуд кожи, высыпания, першение в горле, кашель и др. Пациент пребывает в сознании, при этом отмечают возбуждение или вялость, депрессию, беспокойство, страх смерти. Больного могут беспокоить ощущение жара, головная боль, шум в ушах, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны такие проявления анафилаксии, как крапивница, отёк Квинке, симптомы риноконъюнктивита, першение в горле, кашель. АШ I степени тяжести легко поддаётся терапии адреномиметиками и глюкокортикоидами, купирующими состояние гипотонии.

Для АШ II степени тяжести характерны более выраженные нарушения гемодинамики (артериальное давление 90–60/40 мм рт.ст.). Потеря сознания развивается не сразу или её не происходит совсем. Начальную фазу также может характеризовать наличие продромального периода. Для него характерны чувство беспокойства и страха, слабость, зуд кожи, крапивница, отёк Квинке, осиплость голоса (вплоть до афонии), жар, затруднённое глотание, головокружение, головная боль, шум в ушах, парестезия, симптомы ринита и конъюнктивита, а также боли в животе, пояснице и области сердца. При осмотре пациента отмечают бледность кожных покровов (иногда с синюшным оттенком), одышку, стридорозное дыхание, хрипы в лёгких. Могут появиться рвота, непроизвольная дефекация

и мочеиспускание. Тоны сердца глухие; тахикардия, тахиаритмия.

Для АШ III степени тяжести характерно развитие более тяжёлой симптоматики. Потеря сознания происходит быстро. Артериальное давление 60–40/0 мм рт.ст.

Нередко отмечают тонические и клонические судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный. Прессорная терапия малоэффективна.

АШ IV степени тяжести развивается стремительно с немедленной потерей сознания. Артериальное давление определить не удаётся; тоны сердца и дыхание не выслушиваются. Ответ на введение адреномиметиков и глюкокортикоидов практически отсутствует.

• ЛЕЧЕНИЕ

Лечение АШ включает комплекс неотложных мероприятий, которые направлены на ликвидацию основных нарушений, вызванных анафилактической реакцией. Объём предпринимаемых действий зависит от тяжести состояния и основных клинических синдромов. Анафилактоидный шок требует таких же лечебных мероприятий, как и АШ.

• ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Полное выздоровление и/или восстановление трудоспособности.

• ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

АШ любой степени тяжести — абсолютное показание к госпитализации и лечению пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии. Основное условие —

безотлагательное и, по возможности, одновременное выполнение следующих противошоковых мероприятий:

•прекращение контакта с аллергеном;

•инфузионная терапия (введение коллоидных и кристаллоидных растворов)

и лечение адреномиметиками;

•обеспечение проходимости дыхательных путей;

•лечение с применением глюкокортикоидов.

• НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При постановке диагноза «анафилактический шок» необходимо прекратить поступление аллергена в организм (остановить введение ЛС, удалить жало насекомого и т.д.); уложить больного, повернуть его голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть; выше места введения медикамента или ужаления по возможности наложить жгут. При остановке дыхания и кровообращения необходимо проводить сердечно-лёгочную реанимацию, приём Сафара и искусственную вентиляцию лёгких.

• МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Если АШ вызван введением ЛС или ужалением насекомого, место проникновения аллергена следует однократно обколоть раствором адреномиметика (эпинефрин (АДРЕНАЛИНА ГИДРОХЛОРИД) 0,1% раствор подкожно по 0,1–0,3 мл с добавлением натрия хлорида 0,9% раствора 4–5 мл) и приложить лёд. Лечение кардиотоническими препаратами необходимо сочетать с заместительной терапией, направленной на восполнение объёма циркулирующей крови.

Если гемодинамические нарушения сохраняются, следует продолжить введение адреномиметиков подкожно с интервалом 5–10 мин и перейти на внутривенное капельное введение препаратов (эпинефрин внутривенно капельно по 2–4 мкг/мин). При тяжёлом течении АШ необходимо сразу начать внутривенное введение эпинефрина в разведении 1:10 000 0,3–0,8 мг однократно, затем дозу подбирают индивидуально. Введение адреномиметиков осуществляют до полной стабилизации артериального давления. При необходимости проводят закрытый массаж сердца. В отсутствие периферических венозных доступов эпинефрин можно вводить в бедренную или другие центральные вены, а также в трахею через интубационную трубку или с пункцией. Внутривенное введение адреномиметиков необходимо продолжать до полной стабилизации артериального давления.

Одновременно с адреномиметиками показано введение допамина. Его вводят внутривенно капельно с начальной скоростью 2–5 мкг/кг в минуту (при необходимости 5–10 мкг/кг в минуту). Особенно важно применять допамин при необходимости длительного прессорного лечения при плохой эффективности адреномиметиков, а также при высоком риске осложнений, связанных с нарушением кровообращения в жизненно важных органах. Введение препарата осуществляют до полной стабилизации гемодинамических показателей (при необходимости до нескольких суток) с последующим постепенным снижением дозы. При тяжёлом течении АШ доза может быть увеличена до 50 мкг/кг в минуту и более. Введение допамина и коррекцию дозы осуществляют под контролем гемодинамических показателей и продолжают до полной стабилизации артериального давления.

Одновременно с применением вазопрессорных препаратов целесообразно начать введение коллоидных и кристаллоидных растворов для восполнения объёма циркулирующей крови, устранения гемоконцентрации и эффективного восстановления артериального давления на перфузионном уровне. Для этого используют следующие растворы: декстран (средняя молекулярная масса 30 000–40 000); изотонический раствор натрия хлорида; раствор, содержащий 0,9% натрия хлорида, 0,02% натрия гидрокарбоната, 0,02% кальция хлорида, 0,02% калия хлорида, 0,1% декстрозы. Коррекцию скорости и объёма вводимой жидкости проводят под контролем гемодинамики до полной стабилизации показателей артериального давления. При соответствующем оснащении в условиях реанимационного отделения, для того чтобы оценить адекватность объёмов вводимых растворов, измеряют центральное венозное давление или давление заклинивания в лёгочной артерии.

Обеспечение проходимости дыхательных путей. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей корнем языка выполнить тройной приём Сафара: в положении пациента лёжа на спине запрокидывают его голову, выводят вперёд и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот, при возможности вводят воздуховод или интубационную трубку. При отёке в области глотки и гортани необходимо интубировать трахею. Если по каким-либо причинам это невозможно, выполняют коникотомию (рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящом).

Искусственная вентиляция лёгких. Показания к переводу на искусственную вентиляцию легких:

•отёк гортани и трахеи;

•некупируемая гипотония;

•нарушение сознания;

•стойкий бронхоспазм с развитием дыхательной недостаточности;

•отёк лёгких;

•коагулопатическое кровотечение.

Для того чтобы обеспечить полноценную лёгочную вентиляцию, необходимо отсасывать накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости. Для улучшения оксигенации проводят ингаляцию увлажненного кислорода через носовой катетер (5–10 л/мин) до достижения нормальных показателей оксигенации.

Одновременно с введением адреномиметиков следует применять системные глюкокортикоиды в средних дозах. Пульс-терапию не проводят. Применение данной группы препаратов позволит быстрее купировать проявления анафилаксии, отёки различной локализации (в том числе отёк лёгких и головного мозга), бронхообструктивный синдром и предотвратить возникновение или уменьшить выраженность симптоматики при развитии повторных волн анафилактической реакции. Перечень глюкокортикоидов приведён с учётом степени приоритетности их использования при АШ (указана начальная доза).

•Дексаметазон внутривенно капельно 8–32 мг.

•Гидрокортизон внутривенно капельно 250 мг.

•Преднизолон внутривенно 90–120 мг один раз в сутки.

Продолжительность лечения подбирают индивидуально. Длительность применения и доза глюкокортикоидов зависят от степени тяжести и причин развития АШ. Отмену вышеуказанных ЛС проводят постепенно и сообразно объективным признакам стабилизации.

При развитии АШ на введение пенициллина показано введение пенициллиназы внутримышечно (1 млн МЕ однократно с разведением в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида). При сохранении симптомов анафилаксии (крапивница, отёк Квинке) в течение нескольких дней, которые могут быть связаны с введением пролонгированных форм пенициллинов, возможно повторное введение препарата, но не более трёх раз с промежутком 2 сут.

Симптоматическая терапия. Помимо вышеуказанного лечения, при необходимости проводят дополнительное симптоматическое лечение (в том числе блокаторами Н₁-рецепторов гистамина, диуретиками, бронхолитическими ЛС). Лечение с применением блокаторов Н₁-рецепторов гистамина и диуретиков проводят на фоне полной стабилизации артериального давления и отмены вазопрессорной терапии, только при наличии строгих показаний. При сохранении бронхообструктивного синдрома несмотря на введение эпинефрина следует провести внутривенную инфузию метилксантинов, например аминофиллина (внутривенно 5–6 мг/кг 2,4% раствора в течение 20 мин, затем при необходимости внутривенно капельно по 0,2–0,9 мг/кг в час до устранения бронхообструкции). Аминофиллин необходимо применять осторожно в связи с возможным появлением аритмии.

При проведении противошокового лечения в острый период, а также первые 7–10 дней необходим постоянный мониторинг функций дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма из-за высокого риска развития повторных анафилактических реакций и формирования осложнений АШ.

• ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Наблюдение и мониторинг состояния пациента проводят в течение 7–10 дней после перенесённого АШ, поскольку существует вероятность рецидива. После выхода из шокового состояния возможно развитие поздних аллергических реакций, демиелинизирующего процесса, аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, неврита, васкулита и др. В течение 3–4 нед у пациента могут сохраняться нарушения функций различных органов и систем.

Считать исход благополучным можно только по прошествии 5–7 сут, поэтому данный период больной должен проходить наблюдение в условиях стационара.

Все сведения об анафилактических реакциях с указанием причинно-значимых аллергенов и соответствующие предостережения должны быть указаны в медицинской документации пациента — амбулаторной и стационарной картах больного и выписках из них.

По окончании периода госпитализации пациенту выдают «Паспорт больного аллергическим заболеванием» и подробную выписку из истории болезни, в дальнейшем ему показано наблюдение у аллерголога-иммунолога.

Если необходимо, после стабилизации состояния пациента и окончания рефрактерного периода (через 6–12 мес) проводят аллергологическое исследование с целью уточниния спектра сенсибилизации больного.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Лекарственная аллергия (ЛА) — повышенная чувствительность организма

к ЛС, в основе которой лежат иммунные механизмы.

В отличие от осложнений медикаментозной терапии неаллергического генеза, осложнения аллергического характера имеют следующие особенности:

•проявляются в виде классических симптомов АЗ;

•возникают от минимального количества ЛС;

•после первого контакта с ЛС должен обязательно пройти период сенсибилизации не менее 5–7 дней (исключение составляет так называемая «скрытая сенсибилизация»);

•не напоминают фармакологического действия ЛС;

•возникают при последующих введениях ЛС-аллергенов;

•реакции могут возникать в результате воздействия нескольких ЛС, имеющих сходную химическую структуру и обладающих перекрёстными аллергенными свойствами.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Большинство случаев побочных реакций на ЛС имеет неаллергическую природу. Распространённость нежелательных эффектов ЛС, по данным различных исследований в нашей стране и за рубежом, составляет от 1 до 30%.

Аллергическиереакции на ЛС составляют лишь 6–10% из всех наблюдаемых побочных реакций.

По данным ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», ЛА в структуре всех аллергических заболеваний среди амбулаторных больных составляет немногим более 5%.

Больные отмечают реакции на местные анестетики в 43% случаев, антибиотики — в 19%, НПВС — в 10%, другие ЛС — в 28%.

Более чем 13% пациентов, госпитализируемых в городской многопрофильный стационар, в анамнезе указывают на непереносимость различных ЛС. От 5 до 12% из числа всех госпитализированных больных указывают на аллергию к антибиотикам, 3–4% — к НПВС, 2–3% — к местным анестетикам, 1–4% — к сульфаниламидам.

Для большинства ЛС риск сенсибилизации составляет от 1 до 3%. Летальный исход при ЛА в основном связан с развитием анафилактического шока (от менее 1 до 6% случаев шока) и синдрома Лайелла (около 50% случаев).

Чаще ЛА отмечают у женщин (65–76% случаев). Она может возникать у пациентов в любом возрасте, но чаще в возрасте от 20 до 50 лет.

ПРОФИЛАКТИКА

Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику лекарственной аллергии (ЛА).

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Она направлена на предупреждение развития ЛА; при этом необходимо соблюдать следующие правила:

•медицинским работникам всех уровней следует изучать информацию и медицинскую литературу, содержащую сведения о неблагоприятных побочных реакциях на лекарственные средства (ЛС) (в том числе об аллергических реакциях и методах их лечения);

•на основе широкой информации о возможных лекарственных осложнениях формировать у пациентов грамотное отношение к ЛС повседневного применения, а также к безрецептурным ЛС;

•избегать полипрагмазии;

•назначать дозы ЛС в соответствии с возрастом и массой